仲景理論談咳喘證治（一）張煒教授

基於仲景理論談咳喘證治

南陽市中醫院、南陽市中西醫結合兒童醫院主任中醫師、教授、碩導張煒教授

一、太陽病---脈浮。

（一）脈浮緊----風寒犯肺。

特徵：發熱/不發熱，咳、喘，伴惡寒重、無汗、指尖發涼、腕背（外勞宮--一窩風〈陽池〉---外關—三陽絡）發涼、兩肺可及痰鳴音和/或哮鳴音。

1.單純風寒：

癥狀：咳嗽、咳聲輕淺、喘息、痰鳴不重、唇淡、咽弓不紅、舌淡紅。

治法：「太陽病，頭痛發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之」（《太陽篇》）。辛溫發汗、宣肺平喘。

方葯：

①麻黃湯合止嗽散加減。

麻黃湯的問題

原方劑量：麻黃三兩（15.6×3≈45g）、桂技二兩（30g）、炙甘草一兩（15g）、杏仁七十個（0.42×70≈30g）。「右四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸葯，煮取二升半（200×2.5≈500ml），去滓，溫服八合（20×8≈160ml），復取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息」。

現代劑量：麻黃15g、桂技10g、杏仁10g、炙甘草5g。

②三拗湯、杏蘇散、……。

2.外寒里熱：

癥狀：咳嗽、咳聲淺、咳聲有力、喘息、痰鳴不重、心煩急躁、手心熱、便干尿黃、唇紅、咽紅、舌紅。風寒犯肺+心煩急躁、便干尿黃、手心熱、唇紅、咽紅、舌紅。

治法：「太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之」（《太陽篇》）。辛溫發汗、宣肺清熱。

方葯：

①大青龍湯合止嗽散加減。

大青龍湯的問題

原方劑量：麻黃六兩（90g）、桂枝二兩（30g）、炙甘草二兩（30g）、杏仁四十個（17g）、生薑三兩（45g）、大棗十二枚（2.5×12=30g）、石膏如雞子大（63.5g≈60g）。

②麻杏石甘湯

3.風寒陰虛

癥狀：惡寒（依偎母懷），無汗、汗毛直立，咳嗽齁喘，喉中痰鳴，流清涕，舌瘦紅苔少、薄黃、黃厚干。脈浮緊重取細。兩肺細濕羅音和/或哮鳴音

治法、方葯：見風火陰虛證

4.風寒寒飲：

癥狀：惡寒（依偎母懷），無汗、汗毛直立，咳嗽齁喘，喉中如水雞聲，流清涕，舌淡或淡紅苔白滑，或見大便稀頻。兩肺細濕羅音和/或哮鳴音。

治法：「傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之」（《傷寒論》），「咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之」（《金匱要略》）。解表散寒，溫肺化飲。

方葯：

小青龍射干湯。麻黃、桂枝、白芍、細辛、生薑、五味子、炙甘草、半夏、紫菀、冬花、射干、陳皮、大棗。

加減：①表寒較輕、表邪有已去之勢者，減麻黃用量；不發熱者，用炙麻黃；喘者去麻黃加杏仁4～6g。②口渴者，去半夏加天花粉。③肺中濕羅音廣泛，可加三子養親湯；中濕羅音為主兼食滯之象，加炒卜子；細濕羅音為主，重用白芥子，另加白鬍椒。④又兼陽明鬱熱，煩躁、舌微紅或有紅星舌，加石膏，成小青龍加石膏湯。⑤若喘息不得卧，肺中廣泛濕羅音，通氣嚴重障礙，兼大便不通，取仲景皂莢丸意（《金匱要略》「咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之」），用豬牙皂刮皮燒炭，每次沖服0.1～0.3g。

4.營衛虛弱證：

癥狀：咳嗽少痰或刺激性乾咳，或為痙攣性乾咳，咳聲無力，日久不愈，面色白光白不華，自汗盜汗，唇色淡紅，咽腔不紅或微紅，舌質淡紅，苔薄微布或舌紅少苔，脈浮緩。素來體虛多汗納差，易患呼吸道感染。

肺氣陰兩虛最輕的狀態。

治法：「喘家作，桂枝加厚朴杏子佳」（《傷寒論》）和「火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門冬湯主之」（《金匱要略》），用桂枝加厚朴杏子湯、麥門冬湯加減。滋養營衛、養陰清肺。

方葯：桂枝麥冬湯。桂枝、白芍、杏仁、炙甘草、沙參、麥冬、半夏、川貝、桔梗、生薑、細辛、五味子、陳皮、炙紫菀、炙冬花、大棗。

加減：①營衛不和風傷肺者，表邪較重，以桂枝加厚朴杏子湯（方中以陳皮代厚朴）為主，用量大於麥門冬湯；營衛不和熱傷營者，以麥門冬湯為主，用量大於桂枝加厚朴杏子湯。②汗多不納，或病程已久，入浮小麥15～20g，使方中再成甘麥大棗湯，以健脾胃、養心陰。③肺聽診有干羅音，為燥痰不化，可加浮海石10g。④肺聽診無哮鳴音、無濕羅音者，去生薑、細辛或蘇子。

案一哮喘----桂枝麥冬湯

武某某，男，11歲。南陽市車站派出所人。2009年8月10日。

代主訴：「咳嗽、氣喘、喉間痰鳴，夜間加重5天」。患兒素有喘疾，近因空調過涼咳喘複發。咳嗽頻繁。家族有哮喘病史。診查：形態虛胖，面色白，舌淡紅而嫩，苔薄白，脈虛。

辨證：稟賦不足，肺腎虧虛為本，感受外邪而致風痰雍肺。治法：溫腎平喘、解表肅肺止咳。方用桂枝麥冬湯。

處方：桂枝8g白芍8g杏仁10g炙甘草6g沙參10g麥冬10g五味子4g半夏6g川貝8g桔梗6g山茱萸15g百合30g黑姜3g細辛3g鱉甲15g附子6g玄參20g。生薑6片，大棗1枚為引。3劑，水煎服。

二診（2009年8月13日）：服藥3劑後仍咳嗽，但氣喘、喉間痰鳴已減弱，舌淡紅而瘦，苔薄，脈虛。治療有效，故守上方繼進三劑。

三診（2009年8月16日）：輕咳，氣喘，喉間痰鳴偶有發作，故仍守上方，舌淡紅，苔薄白，脈虛無力，虛象有好轉趨勢，去附子、玄參，再進3劑。

處方：桂枝8g白芍8g杏仁10g炙甘草6g沙參10g麥冬10g五味子4g半夏6g川貝8g桔梗6g山茱萸15g百合30g黑姜3g細辛3g鱉甲15g生薑6片，大棗1枚為引。3劑，水煎服。

3日後患兒癥狀消失，告愈。