溫陽化飲方   慢性阻塞性肺疾病寒飲蘊肺證

麻黃、桂枝、生白芍、乾薑、五味子、法半夏、甘草各10g，細辛5g，党參20g，黃芪30g溫陽化飲方，即小青龍湯加黃芪、人蔘。小青龍湯始見於《傷寒雜病論》，為溫肺化飲，解表散寒之名方。原文用小青龍湯有以下幾處：「 傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。」 「 傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。」 「 病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。」 「 婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當治其吐涎沫，小青龍湯主之。」 「 咳逆倚息不得卧，小青龍湯主之。」 統觀全文，小青龍湯適應證的關鍵在於寒飲內停，陽氣不振。痰飲咳嗽因陽虛氣化不利，陰邪停聚，浸漬肺竅而見咳喘、吐痰稀白、苔滑、脈弦，以溫肺化飲、解表平喘之小青龍湯為基礎方，以乾薑、細辛、五味子三葯為主葯，靈活加減。飲邪挾熱，則入石膏成小青龍加石膏湯，溫化里飲兼清鬱熱；咳而上氣，喉中水雞聲，乃寒飲蘊肺，肺氣失宣，搏擊氣道，則以小青龍湯減桂枝、芍藥、甘草、加入射干、紫菀、冬花等，增強宣肺祛痰之力而為射干麻黃湯；若咳而脈浮，胸滿氣急，為飲邪上迫，肺氣鬱閉，則以小青龍湯去桂枝、甘草、芍藥，加厚朴、石膏、小麥為厚朴麻黃湯。又如《金匱》中用小青龍湯治咳逆倚息不得卧，下舉隨證五變，皆以乾薑、細辛、五味為始終不易之主葯，平寒氣沖逆加桂枝，降飲邪嘔逆加半夏，衛郁肺壅形腫，顧及血虛不用麻黃而入杏仁，胃熱上沖面熱如醉用大黃。故可以說，小青龍湯為溫陽化飲之基礎方。小青龍湯表裡同治，其所主的病證是以咳喘為主候，病機為胸中陽氣不振，外寒內飲相合，其根本為肺陽不振，水飲停滯，風寒只是誘因。小青龍湯重在溫肺化飲，凡寒飲內停肺氣上逆之咳喘皆可應用。小青龍湯除了具有發散表邪的作用，更重要的是具有溫肺陽化水飲的作用，小青龍湯的組成為麻黃、芍藥、細辛、炙甘草、乾薑、桂枝、五味子、半夏。《千金要方》中的補肺湯治「 肺氣不足，咽中悶塞短氣，寒從背起，口中如含霜雪，言語失聲，甚至吐血。」 其組成為五味子、乾薑、桂心、款冬花，其中的五味子、乾薑桂心為小青龍湯的組成藥物，有溫補肺陽的作用，且小青龍湯中細辛、炙甘草也可溫陽散寒。實際上肺陽虛則氣化無力，水飲內停，而水飲內伏，又傷及肺陽，故陽虛與水飲內停互為因果。小青龍湯既能溫肺化水飲，又能攻逐寒飲而使陽氣自復。張從正在《儒門事親》中曾論述：「 今予論汗、吐、下三法，先論及其邪，邪去而元氣自復也。」 小青龍湯對寒飲蘊肺證的治療也有此意。小青龍湯中溫陽化飲之品前已論及，而其方中半夏燥濕化痰，麻黃髮汗利小便，芍藥也可利小便，使邪有去路，與《內經》中治療水邪為患之「 開鬼門，潔凈府」 宗旨相符。方中細辛、麻黃、桂枝、乾薑、半夏辛溫發散，攻逐寒飲，而芍藥、五味子酸斂，防止發散太過，收斂肺氣，甘草則調和諸葯。何秀山云：「 風寒外搏，痰飲內伏，發為咳嗽氣喘者，必須從小青龍加減施治」 。本證的病機關鍵在於肺陽虛，而參、芪二味恰有助於溫肺陽，補肺氣。肺陽充足，溫化有力，寒飲得以蠲除；氣行則水行，肺氣健旺，則行水有力，宣降協調，則水道通利。元· 王好古指出：「 人蔘補五臟之陽」 ，「 人蔘味即甘溫，調中益氣，即補肺之陽，泄肺之陰也。」 明李時珍認為「 上焦陽虛，當用參芪「 ，張錫純提出「 黃芪溫補肺陽」 。故人蔘、黃芪能進一步加強小青龍湯的溫陽化飲的作用，並能補氣以抑制麻黃等葯的辛散耗氣作用。肺主行水，是指肺氣的宣發肅降作用推動和調節全身水液的輸布和排泄。基於五臟精氣陰陽理論，肺氣由肺精所化，肺氣分為肺陽和肺陰，可較好地表述肺氣的宣發與肅降功能。肺陰主涼潤、寧靜、沉降。肺陽主溫煦、推動、宣發。肺陰與肺陽功能協調，則宣發和肅降相反相成，呼吸均勻，和緩有度，「 水精四布，五精並行」 (《素問· 經脈別論》)。肺陰與肺陽功能失調，則宣降失常。肺陰虧虛則涼潤、寧靜、沉降作用減退，氣不下降而上逆，故見咳喘、逆氣、潮熱、少痰等症；肺陽虛衰則溫煦、推動、宣發作用減退，津液不得四布而停聚肺中為痰為飲。滋肺之陰可助肺之肅降而除咳喘、潮熱，藥用沙參、麥冬、玄參、杏仁等；溫肺之陽可助肺之宣發而化痰蠲飲，藥用乾薑、細辛、桂枝、麻黃等，以合「 病痰飲者，當以溫葯和之」 之旨。因此，雖然肺主行水的概念中只提到肺氣而沒有明確提出肺陽在其中的作用，但是肺陽的功能已經涵括在肺氣之中，事實上，肺陽在水液輸布中確實起到了舉足輕重的作用。寒飲蘊肺證，是肺陽虛導致肺行水功能障礙而形成的伴有呼吸功能失常的一種證候。寒飲，即水飲壅積不化，並伴有陽虛陰盛。此水飲停積於肺中，阻塞氣道，影響氣體交換，導致咳喘逆氣，呼吸困難，並咳痰清稀，則稱為寒飲蘊肺又稱肺寒飲停。臨床表現以胸閉憋氣，咳嗽喘息，或呈端坐呼吸，痰多清稀或呈泡沫樣，遇寒即發或加重，面色蒼白虛浮，或下肢水腫，或畏寒肢冷等，舌苔白膩或白滑，脈象沉弦；遇寒觸發者，多兼有寒熱，惡寒，身體疼痛等症。該證的發生與肺氣行水和肺陽化飲的功能有密切關係。寒飲，其實質為水飲壅積不化，並伴有陽虛陰盛。水飲與痰濕為一類，皆為機體水液代謝障礙而形成的病理產物。水，清稀於飲，兩者合稱為「 水飲」 ：痰，古作淡，淡與澹通，形容水的淡盪流動，稠於飲和水，與飲合稱為「 痰飲」 ；濕，是瀰漫浸漬於皮膚肌肉腠理中的水氣，形質不如痰、飲、水明顯，與痰合稱為「 痰濕」 ，與水合稱為「 水濕」 。此處的寒飲指的是伴有陽虛陰盛的「 水飲」 。此水飲停積於肺中，阻塞氣道，影響氣體交換，致病人咳喘逆氣，呼吸困難，並咳痰清稀，則稱為寒飲蘊肺。寒飲蘊肺證在臨床上可見於慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺心病等。通過對這些疾病中的寒飲蘊肺證的表現可簡要歸納出其共同的癥狀和體征作為審證要點：呼吸艱難或窘迫，喉中痰嗚，痰量多，質清稀，多呈泡沫樣，伴畏寒肢冷，舌淡苔滑，脈象弦緊。治療上，以溫陽化飲、宣肺平喘為治則，臨床常用溫陽化飲的小青龍湯及其類方治療，效果顯著。寒飲蘊肺證臨床常見於支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病( 如喘息性支氣管炎、肺氣腫) ，還可見於肺心病、呼吸窘迫綜合症、外感或慢性心功能不全引起的肺水腫等。臨床表現為胸悶憋氣，咳嗽喘息，或呈端坐呼吸，或為哮喘，痰多清稀或呈泡沫樣，遇寒即發或加重，面色蒼白虛浮或青晦，或伴下肢水腫，或畏寒肢冷背涼等，舌苔白膩或白滑，脈沉弦：遇寒觸發者，多兼有寒熱，惡寒，身體沉重等症。臨床以溫陽化飲、宣肺平喘為治則，多選用小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、甘草乾薑湯等方加減治療。
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