經方治療冠心病

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經方治療冠心病 ——跟師馮世綸學習經方應用體會 作者：楊燕 山東省臨沂市蒙陰縣坦埠醫院　　成書於東漢末年的《傷寒雜病論》一書，標誌著經方醫學理論體系的確立和成熟，奠定了理、法、方、葯的理論基礎。該書所載的方劑葯簡味少、配伍精當、化裁靈活、療效卓著，被後世醫家尊稱為「經方」、「方書之祖」。

　　後世醫家從不同角度進行了大量的研究，取得了諸多成就。近代著名的經方大師胡希恕先生畢生從事經方臨床，創造性地提出《傷寒論》源自《湯液經法》而非《黃帝內經》，六經辨證不是臟腑經絡辨證，而是八綱辨證，即經方醫學採用的是六經八綱辨證體系。揭示了辨證論治的實質，即基於患病機體一般的規律反應的基礎上，而適應整體的、講求疾病的通治方法。首倡方證辨證，方證是六經八綱辨證的繼續、方證是辨證論治的尖端等學術思想。被日本中醫界讚譽為「中國有獨特理論體系的、著名的《傷寒論》研究者、經方家」。胡希恕先生的這套完整獨特的六經方證辨證施治體系大道至簡、療效彰明、可操作性強，給後人留下了學傷寒、用傷寒的高效捷徑：先辨六經（八綱），再辨方證，方證是辨證論治的尖端。

　　胡希恕學術繼承人、衛生部中日友好醫院馮世綸教授不斷整理總結經方大師胡希恕先生經方的研究成果，考證了經方理論體系的形成，率先提出《傷寒論》屬中醫獨特的經方理論體系；在繼承胡希恕先生六經實質的基礎上，進一步探討厥陰病的概念，明確了厥陰病、少陽病方證；在繼承胡希恕先生以方類證、以病位類證的基礎上，探討了六經類證。筆者有幸師承於馮世綸，親耳聆聽恩師的教誨，學習中隨著對條文理解的加深，臨證時明辨六經與方證，臨床療效較前有了很大的提高。現將筆者用經方治療冠心病醫案兩則及其辨治思路整理如下。

　　案一

　　閆某，女，55歲，農民，2012年4月8日初診。

　　主訴：陣發性胸滿短氣、心悸1個月，加重伴喘促氣難接續、雙下肢輕度水腫12小時。

　　病史：患者乳腺癌術後5年，冠心病史4年。1個月前，患者生氣後出現陣發性胸骨後、心前區滿悶短氣、心悸，未予重視，病情漸漸加重。12小時前，患者出現胸滿悶、喘促氣難接續，心慌，雙下肢水腫，自行服藥（藥物不詳）不見緩解，遂來我院就診，經檢查以「冠心病」收住內科治療。主治醫師在採取吸氧、輸液搶救的同時，請我前去中醫會診。

　　刻診：患者神志清、痛苦面容。陣發性胸骨後及心前區滿悶、喘促氣難接續，心悸，頭暈，口乾，左脅腹脹痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，乏力，手足不溫，納差，小便少，大便可，唇紫，舌暗、苔薄黃，脈弦細數。聽診雙肺呼吸音清，無乾濕性羅音；心率100次/分，心音低鈍，律齊，無雜音。實驗室檢查：心電圖示冠狀動脈供血不足；肌鈣蛋白0.30納克/毫升。

　　辨六經：左脅腹脹痛、手足不溫，為少陽氣滯、鬱熱；口乾、苔薄黃、脈弦細數，為陽明；頭暈、雙下肢輕度凹陷性水腫、乏力、納差、小便少，為太陰；胸滿悶短氣喘促，心悸，脈弦，為痰阻氣逆，胸陽痹阻；唇紫、舌暗為瘀血。

　　四診合參辨為少陽陽明太陰合病，兼痰瘀互阻心陽。

　　辨方證：四逆散合枳實薤白桂枝湯、苓桂術甘湯加減。

　　處方：柴胡12克，枳實12克，白芍10克，桂枝10克，石菖蒲10克（以石菖蒲代薤白），厚朴10克，瓜蔞10克，蒼朮10克，茯苓10克，姜半夏10克，丹參10克，陳皮10克，炙甘草10克，牡蠣30克。

　　患者服用上方半劑後，即4月9日早上查房時，見患者已經停止輸氧，呼吸平穩，患者述胸悶、心悸發作次數明顯減少，小便增多，脈弦細稍數，囑其續進上方。

　　4月15日：患者胸滿悶已不明顯，偶爾心悸，雙下肢水腫消失，手足變溫，納可，大小便可，脈和緩，余無不適。患者要求出院帶葯回家調養，以枳實薤白桂枝湯加党參、黃芪善後，以鞏固療效。

　　體會：關於胸痹，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》當中記載：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其標虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。明確指出上焦陽虛，胸陽不振，痰濁飲邪，上乘胸位，邪正相搏，陽氣不通，氣滯血瘀，故產生胸痹心痛。所以「陽微」與「陰弦」是產生胸痹心痛的兩個必要條件，僅有胸陽不振或僅有陰邪之盛都不足以產生胸痹心痛，必須是上焦胸陽不振的同時，兼有下焦陰寒氣盛，二者相互搏結，形成痹阻，才可產生胸痹心痛。

　　本案患者因情志失調而致少陽樞機不利，氣機郁滯，以致痰濁內生，凝聚心胸，陰乘陽位而致胸陽不振諸症。治療重點在於樞調少陽氣機，通陽豁痰，祛瘀利飲。故予四逆散合枳實薤白桂枝湯、苓桂術甘湯加減而取得顯效。

　　四逆散方證出自《傷寒論》318條：少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。方中柴胡、枳實、芍藥均可行氣解熱，柴胡主胸脅苦滿，枳實主心下堅滿，芍藥主腹攣痛，甘草甘緩和中。四葯配合，主治熱壅氣鬱、胸脅苦滿、心下痞塞、腹攣痛而急迫者。

　　枳實薤白桂枝湯方證出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》第5條：「胸痹，心中痞氣，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人蔘湯亦主之。」本條文主要論述痞氣上逆的胸痹治法，故枳實薤白桂枝湯偏於理氣降沖，主治胸痹喘息咳唾，胸背痛，短氣而胸腹逆滿者。

　　案二

　　王某，女，86歲，農民，2012年4月11日初診。

　　主訴：陣發性胸悶、心悸半月，加重伴心前區、後背悶痛，喘息咳唾不能平卧4個小時。

　　病史：患者有冠心病史10年，高血壓病史15年。半月前因為勞累患者出現了陣發性的胸悶、心慌，在本村衛生室輸液治療2周（具體用藥不詳），稍有緩解。4小時前洗頭後受涼，陣發性胸悶、心悸加劇，並且出現了胸前區、後背劇烈疼痛，喘息咳唾不能平卧，其兒女趕緊送來我院就診，經檢查以「冠心病」收住內科急救。

　　刻診：患者神志清，精神可，表情痛苦。陣發性胸前區、後背憋悶疼痛，喘息咳唾不能平卧。心悸，頭痛、頭暈，口乾、平時飲水較多、現在不欲飲，雙下肢輕度凹陷性水腫，惡寒，無汗，乏力，納差、不能食，小便短少，大便可，唇紫，舌暗、苔薄黃膩，脈弦細。聽診雙肺呼吸音清，無乾濕性羅音；心率90次/分，心音低鈍，律齊，無雜音。實驗室檢查：心電圖示冠狀動脈供血不足；肌鈣蛋白0.44納克/毫升。

　　辨六經：惡寒、頭痛為太陽證；心悸、頭暈、雙下肢輕度凹陷性水腫、口乾不欲飲、乏力、納差、小便少，為太陰證；苔薄黃膩為飲停化熱，屬陽明證；陣發性胸前區、後背憋悶疼痛，喘息咳唾不能平卧、心悸、脈弦，為痰阻氣逆、胸陽痹阻；唇紫、舌暗為瘀血。

　　四診合參辨為太陽陽明太陰合病，兼痰濁、瘀血互阻心陽。

　　辨方證：瓜蔞薤白半夏湯合枳實薤白桂枝湯、苓桂術甘湯加減。

　　處方：瓜蔞10克，石菖蒲10克（以石菖蒲代薤白），姜半夏10克，枳實12克，桂枝10克，厚朴10克，蒼朮10克，茯苓10克，丹參10克，甘草10克，牡蠣30克，木香10克，砂仁3克，黃酒適量。

　　患者服用上方1劑後，即4月12日早上查房時，見患者已經停止輸氧，呼吸平穩，陣發性胸悶、胸痛、心悸明顯減輕，食慾好轉、已吃過早餐，小便利，脈較前和緩。囑其服完余劑再診。

　　4月13日：去查房時遇見患者在走廊上遛彎呢，老人家很精神的樣子。患者胸悶、心悸已不太明顯，活動過多會輕微胸痛。雙下肢水腫消失，已無頭暈，納可，大小便可，脈緩。以上方加減三劑，以鞏固療效。

　　體會：本案患者年高多病，正氣不足，胸陽不振。因素有瘀滯，外感後水飲內停，痰飲與瘀血互結，上乘胸位，胸陽痹阻，成為胸痹。治療應該化痰通陽、祛瘀通脈。

　　瓜蔞薤白半夏湯方證出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》第4條：胸痹，不得卧，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。本條不僅有上焦陽虛，下焦陰盛，而且還有飲邪痰濁在內為患，使心氣壅塞，肺氣不降，故「不得卧」。方中瓜蔞開胸逐痰，薤白散結止痛，半夏溫中下氣逐飲，白酒助藥力暢行。四葯為方，可逐痰飲，降逆氣，治胸痹痛而喘息咳唾較劇者。

　　本案與案一雖同為胸痹病，治療方葯卻不同，究其原因，是因為六經方證的不同。本案是太陽陽明太陰合病，兼寒痰、瘀血互阻心陽為患；案一是少陽陽明太陰合病，兼痰瘀互阻心陽為患。「方證是辨證論治的尖端」，六經不同，自然方證各異了。臨證以《傷寒論》的「觀其脈症，知犯何逆，隨證治之」為指導，不拘一方，根據辨六經、方證的不同而圓機活法，有是證用是葯，抽絲剝繭，方證對應，故取效較速。

　　通過以上治驗，筆者深切體會到：我們在臨床中應在理解《傷寒論》原文的基礎上，密切結合臨床實踐，臨證時先辨六經，繼辨方證，方證百變不居，辨證始終如一，依據馮世綸的「三步辨證」步驟，即首辨病位、次辨病性、最後辨方證，去具體實施，不拘一方一法，方隨證轉，隨證治之，務必做到方證對應、葯證對應，才能運籌帷幄，決勝千里。