【臨床】霍普金斯抗菌指南：中樞神經系統感染治療

06-25

近期 Johns Hopkins 醫院發布了 2015 年至 2016 年抗菌指南，該指南主要是針對成人住院患者的治療建議。限於篇幅現摘錄其中部分內容分享給大家。文中的藥物劑量都是成人劑量。這部分給大家介紹的是中樞神經系統（CNS）感染。

腦膜炎

抗菌藥物治療應儘早開始，理想狀態是有腦膜炎證據後的 30 min 內；不要等待 CT 或者腰穿結果，如果腰穿需要推遲則開始治療並進行血培養；CNS 感染的抗菌藥物劑量需要大一些；根據病原學和已知的葯敏結果調整藥物。具體推薦意見見原文中表格。

地塞米松：懷疑肺炎球菌腦膜炎的成人患者建議使用地塞米松。

地塞米松劑量為：0.15 mg/kg IV q 6 h 治療 2-4 天。首劑應在首次使用抗菌藥物前 10-20 min 或者伴隨抗菌藥物使用；已經開始抗菌藥物治療的患者不應當再給予地塞米松；不應為了使用地塞米松而延遲給予抗菌藥物；僅當腦脊液（CSF）為革蘭陽性雙球菌或者血 /CSF 培養為肺炎鏈球菌時才需要持續給予地塞米松。

腦膜炎的治療建議：

在腰椎穿刺前先做頭部 CT 的指征：有 CNS 疾病病史（佔位性病變，腦血管意外）；新發癲癇（≤ 1 周）；視乳頭水腫；意識改變；局部神經系統障礙。輔助治療：考慮根據患者受損精神狀態監測顱內壓。

療程：

如果腰椎穿刺培養在抗菌治療前 48 h 陰性或者細胞計數無中性粒細胞，則停止治療；肺炎鏈球菌 10-14 天；腦膜炎奈瑟菌 7 天；李斯特菌 21 天；流感嗜血桿菌 7 天；革蘭陰性桿菌 21 天。

腦炎

皰疹病毒（單純皰疹病毒 HSV、帶狀皰疹病毒 VZV）仍然是主要的腦炎病原。CSF 的 PCR 可以快速診斷，具有較好的敏感性和特異性。不進行治療的死亡率高達 70% 以上，如果懷疑為該診斷儘早開始治療。治療建議：阿昔洛韋 10 mg/kg IV q8 h ，治療 14-21 天。

腦膿腫

經驗性治療需要在可疑的來源和潛在的條件下進行。治療需根據培養結果進行調整，即便培養結果為陰性也應始終考慮厭氧菌的可能。具體推薦意見如下：

來源為：未知，可疑病原為金葡、鏈球菌、革蘭陰性菌、厭氧菌。治療建議：萬古黴素聯合頭孢曲松聯合甲硝唑，過敏的患者用萬古黴素聯合環丙沙星聯合甲硝唑；

來源為：鼻竇炎，可疑病原為鏈球菌（包括肺鏈），厭氧菌。治療建議：青黴素或頭孢曲松聯合甲硝唑，過敏的患者用萬古黴素聯合甲硝唑；

來源為：慢性中耳炎，可疑病原為革蘭陰性菌、鏈球菌、厭氧菌。治療建議：頭孢吡肟聯合甲硝唑，過敏的患者用氨曲南聯合甲硝唑聯合萬古黴素。

來源為：神經手術後，可疑病原為革蘭陰性菌、葡萄球菌。治療建議為：萬古黴素聯合頭孢吡肟，過敏的患者用萬古黴素聯合環丙沙星。

來源為：紫紺型心臟病，可疑病原為鏈球菌（特別是草綠色鏈球菌）。治療建議為：青黴素或頭孢曲松，過敏的患者用萬古黴素。

腦脊液分流後感染

腦脊液培養是診斷的核心，臨床癥狀可能很輕微且無特殊，CSF 生化指標和中性粒細胞可能正常。經驗治療：萬古黴素聯合頭孢吡肟 2 g IV q8 h；青黴素過敏：萬古黴素聯合環丙沙星 400 mg IV q8 h。

移除污染的引流管或者間歇引流閥並且聯合靜脈使用恰當的藥物可以獲得較高的治癒率。不移除污染的引流管會導致成功率下降。靜脈給予抗菌藥物是有爭議的，一般僅限於難治性病例或者無法移除引流管的患者，靜脈給葯僅在於試驗方案中。

正常腎功能情況下的中樞神經系統感染抗菌藥物治療劑量

1. 抗細菌藥物：

氨苄西林：2 g IV q4 h

氨曲南：2 g IV q6 h

頭孢曲松：2 g IV q12 h

頭孢吡肟：2 g IV q8 h

環丙沙星：400 mg IV q8 h（資料有限）

莫西沙星：400 mg IV q24 h

美羅培南：500 mg IV q6 h

甲硝唑：500 mg IV q6 h

苯唑西林：2 g IV q4 h

青黴素：400w IU IV q4 h（每天 2400w IU）

利福平：600 mg IV q12-24 h

TMP/SMX：5 mg/kg（TMP 計）IV q6 h

萬古黴素：負荷劑量 25-35 mg/kg，然後 15-20 mg/kg q8-12 h（至少 1 g q12 h）。血葯濃度需達到 20 mg/ml。

2. 抗真菌藥物：

兩性黴素：0.7-1 mg/kg IV q24 h

兩性黴素脂質體：3-4 mg/kg IV q24 h（隱球菌腦膜炎）；5 mg/kg q24 h（念珠菌腦膜炎）

氟康唑：800-1200 mg IV/PO q24 h（可分次給葯）

氟胞嘧啶：25 mg/kg PO q6 h

3. 腦室內給葯：

阿米卡星：30 mg q24 h（有保留）

慶大黴素：5 mg q24 h

妥布黴素：5 mg q24 h

萬古黴素：20 mg q24 h