最實用的超聲診斷剖宮產術後瘢痕子宮妊娠

06-25

瘢痕子宮妊娠模式圖

剖宮產子宮瘢痕妊娠(CSP)是一種比較罕見的異位妊娠，隨著剖宮產的增多及檢查手段的有效性提高，該病的報道日漸增多。目前，發病因及機制尚不能完全明確。

發病機理

目前，關於CSP的發病原因尚不完全明確。多數學者支持子宮切口缺損學說，即子宮下段剖宮產術後，子宮切口部位沒有完全癒合，存在缺損，受精卵著床並種植於存在內膜缺損的子宮切口瘢痕處，發生底蛻膜缺失或蛻膜化不足，從而滋養細胞直接侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁。Hayakawa 等研究認為與瘢痕缺陷形成相關的因素包括子宮切口縫合方式、產時孕齡、是否有合併症(如胎膜早破、前置胎盤或胎盤植入)等。目前還沒有可靠的科學研究表明剖宮產次數使CSP的發病風險增加，以及CSP與前次剖宮產手術之間的時間間隔有聯繫。

臨床表現

患者有剖宮產手術史，停經史，尿/血HCG陽性，並伴有或/和下腹痛及陰道流血等。約1/3的CSP患者有無痛性陰道流血，約1/6的患者同時有下腹痛及陰道流血，小部分的患者僅有下腹痛，還有少數CSP患者沒有任何癥狀，與正常妊娠相似，但多無早孕反應。

或表現為人工流產清宮術中大出血或流產術後反覆出血，經超聲複查時發現為子宮瘢痕妊娠

婦科檢查，宮頸形態及大小可正常，子宮峽部肥大。

需要注意的是：CSP患者未發生子宮破裂時，癥狀常不明顯，可有輕微切口瘢痕局部疼痛或輕壓痛，如突然發生劇烈腹痛、暈厥、休克，多提示發生發生子宮破裂的可能，隨著孕周逐漸增大，發生子宮破裂及大出血的可能會逐漸增加。

超聲診斷

在輔助檢查中，經腹及經陰道聯合超聲是首選的檢查手段，敏感性很高，常被視為診斷的金標準。

超聲表現

分型:A、瘢痕處孕囊型（孕囊完全植入型）；

B、宮腔下段及瘢痕處孕囊型（孕囊部分植入型）；

C,囊實性包塊型。

超聲可見

1、子宮增大或略增大，峽部增寬，子宮腔內宮頸處未見妊娠囊，可顯示清楚的內膜線。

2、妊娠囊或混合性包塊位於子宮峽部前壁切口瘢痕處，無或有胎芽、胎心，以胎停育較多見。

3、瘢痕處肌層連續性中斷，肌層變薄，與膀胱壁間隔變窄，孕囊或包塊可突向膀胱。

4、如宮腔內或宮頸處見變形的妊娠囊或混合性包塊，宮頸似變短。要放大圖像仔細觀察孕囊或包塊下角是否有部分伸入切口瘢痕處，且被擰長呈銳角。

5、CDFI，包塊內部及周邊血流豐富，流速增加。PW呈高速低阻血流頻譜，偶可見動靜脈瘺頻譜。

需要注意的是：瘢痕妊娠時宮腔內不一定沒有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位於瘢痕處。

瘢痕子宮妊娠

CSP超聲診斷標準

1997年Godin等首先提出瘢痕妊娠的超聲診斷標準：

1、宮腔內無妊娠囊；

2、宮頸管內無妊娠囊；

3、妊娠囊或混合性包塊位於子宮峽部前壁；

4、膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。

5、以上診斷標準僅使適用於外生型的CSP的超聲診斷。內生型的妊娠囊位於瘢痕處外還有一部分位於宮腔下段，甚至達宮底宮腔，或者伸至宮頸管內。

鑒別診斷

CSP容易與宮頸妊娠及流產相混淆。為了減少誤診，Jurkovich等強調妊娠囊與膀胱之間應存在子宮肌層的缺失，並增加如下診斷標準：

(1)在三維多普勒超聲中，CSP的妊娠囊血流灌注良好，而流產的妊娠囊存在血流灌注缺失；

(2)「滑動器官征」陰性：當陰道內探頭輕輕加壓時，妊娠囊在子宮內口水平的位置無移動。

與宮頸妊娠區別在於

1、病史：瘢痕妊娠均有剖宮產史，而宮頸妊娠可有或無剖宮產史

2、病灶部位：瘢痕妊娠位於子宮下段瘢痕處，宮頸管形態正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內口水平以下（宮頸管內）

3、超聲：瘢痕妊娠於子宮下段瘢痕處見妊娠囊或混合回聲包塊，而宮頸妊娠時超聲示宮頸管異常膨大，內見妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內口緊閉、外口鬆弛。

本文部分引用超聲醫學百科、北京協和醫院超聲科戴晴的《剖宮產後子宮瘢痕妊娠妊娠的超聲診斷》及《剖宮產瘢痕妊娠臨床診斷進展》，由即時超聲編輯整理而成。