［天天病例］（1）複發性流產1例

王桂芹

各位老師，現提交一病例，請老師們給予指導：患者女，39歲，體重指數22kg/m2。無輻射接觸史，非常注意飲食安全。13年前剖宮產一子。2016年5月因胎停育行刮宮術，胚胎未做染色體檢查。轉經後查性激素六項、甲功、血常規、凝血、肝腎功、血糖、血脂、D-二聚體、抗心磷脂抗體均無異常，抗狼瘡抗體及同型半胱氨酸未查，宮腔鏡檢查未見異常，其老公未查精液。末次月經為7月27日，8月29日血HCG：710mIU/ml，孕酮：35.46nmol/L，E2：806.11pmol/L。8月31日血HCG：1541mIU/ml，孕酮：30.90nmol/L，E2：869pmol/L。向患者交代不排除宮外孕的可能，有異常情況隨診。給予地屈孕酮10mg bid口服，參茸保胎丸，15g bid口服。9月8日血HCG：6650mIU/ml，孕酮：28.41nmol/L，E2：710pmol/L。向患者交代考慮胚胎髮育不良，患者要求繼續保胎。9月16日血HCG：9630mIU/ml，孕酮：35.35nmol/L，E2：390.5pmol/L，彩超提示宮內孕囊1.3×0.8cm，可見卵黃囊，胎芽0.3cm，可見心管搏動。檢驗結果提示妊娠結局已不樂觀，但是患者依舊強烈要求保胎，口服藥物繼續，並給予黃體酮20mg qd肌注，絨促2000iu qd肌注。（有時醫生明知不可為而為之，也算是和患者共同儘力而為吧）。9月24日血HCG：9740mIU/ml，孕酮36.56nmol/L，E2：357pmol/L，孕囊2.7×1.6cm，胎芽1.0cm，胎心139次/分。繼續上述用藥保胎治療一周。10月7日複查孕囊2.3×1.0cm，見胎芽，不見胎心搏動。診斷稽留流產，給予手術處理。提交討論目的： 1.建議胚胎行染色體微陣列檢查，同時行夫妻染色體檢查。患者認為胚胎染色體檢查主要是針對胚胎的檢查，對下次備孕指導意義不大。患者有這種疑義時該如何解答更全面到位？ 2.根據驗血結果明顯母胎循環建立不良。幾個血值幾乎不升高甚至反降，胎芽卻可以有一個階段在長大，是藥物的作用嗎？ 3.該患者下次備孕之前還應該建議做哪些檢查？ 4.該患者兩次胎停育最可能的原因是什麼？ 5.孕囊生長緩慢的主要原因是什麼？首先，看了這個病例，還是高度懷疑胚胎染色體問題，建議流產時胚胎送檢染色體或微測序檢查。CMA晶元檢查有選擇性，存在一定的漏篩。因此，還是建議華大基因染色體及微測序檢查為妥，完全可以明確。我們的病例送檢染色體異常率非常高，三體多見。只有極少數染色體無異常。

王若光其次，建議胚胎染色體檢查，而不是夫妻染色體。這一點許多醫生不清楚，該患者要求也提示無知。胚胎是一個先證，這在染色體檢查中十分重要，通過先證可以明確染色體異常是父母原因的遺傳或胚胎自身的突變引起，這是分析有序化的一部分。

王若光第三，胚胎生長而漸停，提示卵黃囊在起作用，建議參考我的課件（公眾號：若光醫學中心—王若光教授妊娠維持之六複發性流產病因及相關基礎）。妊娠6周以內是卵黃囊提供胚胎髮育營養，滋養細胞侵入建立母胎循環自著床開始，6周侵入，母胎循環構建初步建立，8周至12周再次侵入活躍。胚芽在生長主要與卵黃囊有關。而HCG上升不好，提示滋養細胞侵入受阻，母胎循環構建失敗。滋養細胞侵入受阻原因與染色體異常母體識別排斥，或母胎界面免疫異常，或內膜容受性差等有關。

王若光第四，胎停育可能的原因主要有以下四個方面：一是這個病例的雌激素一直並不低，而年紀偏大，可能存在雄激素不足，孕激素不足，對抗雌激素不夠，孕後內膜蠕動波太強有關。二是染色體異常所致胚胎缺陷，通過檢查可以明確。三是潛血栓狀態，因為用了較多黃體酮和HCG。其實黃體酮和HCG在保胎中，多數沒有意義，主要是我在另一次回復中講過，如子宮內異症受孕，前列腺素原因，孕酮不足或黃體支持不足原因。四是這個患者部分符合孕酮不足，因為雌激素水平較高，最適合地屈孕酮方案，而不是黃體酮方法。因為黃體酮方法導致血栓和對抗雌激素引起的內膜蠕動波效應方面不如地屈孕酮。不用HCG，主要在於HCG會加重潛血栓狀態，當母胎界面出現排斥反應或血栓形成時，抗凝是非常有效的保胎方法。而HCG或孕酮方案反而可能加重母胎界面的血栓形成，導致滋養細胞侵入失敗，母胎循環構建失敗，妊娠必然難以維持。

王若光第五，該病例測HCG值雖然上升不明顯，但卵黃囊是胚胎髮育的能量提供者，並不是HCG促進胚胎髮育。HCG主要是維持黃體和維持妊娠，其機制是通過維持黃體內分泌孕雄雌協同作用，保持滋養細胞侵入活力，而不是維持胚胎生長。早期胚胎生長是基於卵黃囊和母胎循環構建成功的。

王若光第六，妊娠囊生長慢，HCG上升慢均提示滋養細胞活力不足，與母體排斥和滋養細胞侵入受阻，以及母胎循環構建困難有關。

王若光胚胎染色體檢查結果建議分享。

王若光

王桂芹

該患者拒絕查染色體，我和患者說了60%可能是染色體異常的原因，夫妻商量的結果是不準備再要二胎了，也不想知道胎停育的原因。這有點無知呀！其實人體受孕是要基礎的。這次孕後，如果內膜好，下次再孕的幾率很高，我們有許多這樣的例子。此孕雖未成功，但卵巢及內分泌將分別獲得益處，就是更具備受孕基礎。生殖的所有核心都是不斷在為受孕作準備。因此，此次胚胎染色體檢查，對於未來生育十分重要。既可以確認內分泌原因，或染色體原因，或其他原因。科學分析，不能意氣用事。

王若光

王桂芹

是我認識不足，沒有很好的引導患者。這個胚胎送檢費用也確實是很多患者不能一下子接受的，除非生育願望特彆強烈的。王老師，還有一個問題，關於封閉抗體的檢查在臨床中是否有意義我想聽聽您的看法。做科研或熟悉免疫學的一般都不支持封閉抗體，這個假說沒有證據，在想像中。Th1/Th2免疫與HCG、孕雄雌對免疫都有調節作用。胎停育基本上都可以明確病因，所謂不明原因，多數是醫生知識不足或相關檢查資料不全有關。

王若光

王桂芹

這個患者內分泌因素基本沒問題，子宮內膜厚度非常理想，我認為還是染色體的問題。特別是看了您的分析後更可以肯定是免疫排斥的結果。剛開始給予口服地屈孕酮和參茸保胎丸，黃體酮是後來我看實在是沒有希望了才開始用的（因為我擔心不用黃體酮和HCG，如果患者以後再諮詢其他醫生，可能會說這次保胎不到位）。

王桂芹

我想可能是檢查不到位，但是為什麼接受免疫治療後懷孕率那麼高呢？不可能都是巧合呀？我的理解是不採取主動免疫接種，如果採用了合理的免疫治療方案是一樣有效。主動免疫治療沒有意義的，除了自說受孕率高以外，其他證據證明免疫治療也存在風險，有些存在嚴重過敏反應。有的醫院已經出事，出事後就再也不敢開展這個治療了。這種丈夫淋巴細胞主動免疫如果科學、有效，沒有誰跳出來反對的，大家支持還來不及。其科學性還不如ABO血型不合，但ABO血型不合也被一些專家們斥為沒意義。因為沒有確切證據，國際上反對，國外研究機構斥之為：無稽之談。

王若光

王桂芹

是的，我看專家們都不建議查封閉抗體，紐約新希望不孕醫院劉子韜老師說他也希望能有科研證明封閉抗體有效，可是美國做的對比數據結果是無效。其實胎停育還有許多臨床問題，都需要仔細理清楚，理清對於未來很重要。經過這麼多年的摸索和觀察，我們知道理清思路才能真正利於解決問題，才能更符合科學。

王若光

通過此次與王若光老師探討學習，我再次認識到了醫學的複雜與深奧！醫生的職業需要終生學習！在此我更想和廣大患者朋友說一聲：為了您的健康，我們一直在努力！

聯繫我們王若光好大夫在線：dplnw.haodf.com王若光醫師交流群：湖南生殖內分泌與產前診斷群／「天天向上」婦產群（加入醫師交流群，請加微信：944020405或w197010252014，並註明申請加入該群）圖文編輯：王桂芹 遼寧省大連市美琳達婦兒醫院／孫璐璐 遼寧省大連市美琳達婦兒醫院／李荔 中國中醫科學院望京醫院（北京）圖文校對：王桂芹 遼寧省大連市美琳達婦兒醫院／都嘟北京儷嬰婦產醫院／徐希見山東省日照市東港醫院／徐艷紅貴州省貴陽市華夏不孕醫院／張君嫻新疆烏魯木齊市生殖健康醫院／李景霞廣東省廣州市不孕不育自由執業

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