2016 原發性醛固酮增多症的臨床實踐指南：篩查、診斷和治療

近日，由內分泌臨床指南小組委員會的主席、6 名內分泌專家、1 名方法學專家、1 名醫療作家成立的專責小組發布了最新的原發性醛固酮增多症的臨床實踐指南，包括原發性醛固酮增多症的篩查、診斷和治療。該文刊登在 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 雜誌上。

研究者通過系統評價與基礎研究，制定了該指南的治療關鍵與預防建議；使用了分級、評估、開發和評價標準來描述證據的質量和強度。本文以「推薦」作為強證據建議，「建議」作為弱證據建議。

對高血壓與低血鉀的高危人群來說，建議原發性醛固酮增多症篩查通過腎素比值作為標準方案。建議所有原發性醛固酮增多症患者接受腎上腺 CT 作為初始檢查，以檢測亞型、排除腎上腺皮質癌。

原發性醛固酮增多症（PA）是一類由於醛固酮分泌過多，超出血鈉與自主性調節系統（如血管緊張素 II、血鉀濃度等）的控制，導致血鈉超負載的綜合征。

因此，這類醛固酮分泌失調可導致高血壓、心血管損害、鈉瀦留、血漿腎素受到抑制、鉀排泄增加，長期發展將導致低鉀血症。

PA 常見病因包括：腎上腺腺瘤、單側或雙側腎上腺增生，少見病因可見腎上腺癌或家族性醛固酮增多症。

該指南主要包括：

1、篩查

高危人群：

（1）不同時間段檢測 3 次的血壓均持續高於 150/100；

（2）血壓高於 140/90 且對 3 種常見抗高血壓藥物（包括利尿劑）耐受；

（3）需接受四聯以上的抗高血壓葯聯合治療且血壓低於 140/90；

（4）高血壓合併腎上腺偶發瘤；高血壓伴睡眠呼吸暫停；

（5）高血壓具有早發性高血壓家族史或年輕時即發生腦血管意外（＜40 歲）；

（6）高血壓原發性醛固酮增多症患者的一級親屬。

ARR 是目前篩查 PA 最可靠的方法，但仍有假陽性與假陰性的可能，影響因素包括：

（1）藥物：β- 腎上腺素阻滯劑、中樞激動劑（如可樂定、α甲基多巴）、非甾體抗炎葯（NSAIDs）、排鉀利尿劑、保鉀利尿劑、ACE 抑製劑、ARBs、Ca2+ 阻滯劑（DHPs）、腎素抑製劑；

（2）血鉀狀態：低血鉀、高血鉀；

（3）鈉攝入：減少、超載；

（4）年齡狀態：絕經前期婦女；

（5）其它原因：腎損害、假性醛固酮減少症 -2、懷孕、腎血管性高血壓、惡性高血壓。

ARR 檢測條件為：患者清晨起床後至少 2 小時，靜坐 5-15 分鐘後，測定前不限制患者鹽的攝入，輕度高血壓患者可停用降壓藥，不能停葯者選用對 ARR 影響小的藥物。

下表為對 ARR 影響小的藥物：

ARR 的臨界值是主要依靠實驗室檢測，基於血漿醛固酮濃度（PAC）、血漿腎素活性（PRA）和直接腎素濃度（DRC）檢測而調整的。

2、確診

該指南推薦：ARR 陽性患者不能直接進行亞型分型，需接受 1 項以上的確診試驗以證實或排除診斷。然而，若患者出現自發性低血鉀、血漿腎素低於檢測水平且血漿醛固酮濃度（PAC）＞20ng/dL（550pmol/L），可無需進行進一步的確診試驗。

確診試驗包括：開博通試驗、口服鹽負荷試驗、鹽水輸注試驗、氫化可的松抑制試驗。

3、亞型分型

在亞型檢測中，所有 PA 患者需首先接受腎上腺 CT 檢查，除外腎上腺皮質癌（通常為較大包塊），有助於放射科醫生與外科醫生的介入治療。

當外科治療對 PA 患者是可行且有效時，推薦放射科醫生需使用 AVS 來區分單側或雙側腎上腺疾病。若年輕患者（＜35 歲）伴自發性低血鉀、醛固酮水平明顯升高及單側腎上腺病變（CT 檢查符合腎上腺皮質腺瘤特徵），可不需要進行 AVS 檢查。

對 20 歲以前確診為 PA，且伴有早發性（＜40 歲）PA 或腦卒中家族史的患者，建議進行 I 型家族性醛固酮增多症（FH-I）的基因篩查，最常見的是 CYP11B1/CYP11B2 嵌合體。對幼年型 PA 患者，建議進行 3 型家族性醛固酮增多症（FH-III）的基因篩查，最常見的是 KCNJ5 基因突變。

4、 治療

（1）對確診的單側 PA（如 APA、UAH）患者，首選單側腹腔鏡下腎上腺切除術。若患者不願意或不能接受手術，採用藥物治療，如：鹽皮質激素受體（MR）拮抗劑。若 ARR 陽性患者不願意或不能進行後續檢查，同樣建議採用藥物治療如 MR 拮抗劑。

腹腔鏡下腎上腺切除術的優勢在於：恢復內源性醛固酮的正常分泌、解決低血鉀、降低血壓，和 / 或減少控制血壓所需的藥物種類。

術前管理：糾正高血壓與低血鉀，必要時可能推遲手術，增加 MR 拮抗劑治療。

術後管理：術後儘早檢測血漿醛固酮與腎素活性水平，作為術後早期的生化反應指標。同時，術後第 1 天停止補鉀，停用螺內酯，如需要減少抗高血壓藥物用量。術後補液選擇不含鉀的生理鹽水，除非血清鉀水平極低（如＜3.0mmol/L）。術後第一周，建議患者不限制鈉攝入，避免發生高血鉀，導致慢性對側腎上腺抑制。

腎上腺切除術患者中約 5% 發生持續性醛固酮減少，需要鹽皮質激素替代治療（如：氟氫可的松）。術前腎小球濾過率 (GFR) 的降低與血清肌酐增加、及術後肌酐與微量蛋白尿的增加都能預測術後血鉀升高。

（2）對確診的雙側腎上腺病變導致的 PA 患者，首選藥物治療如 MR 拮抗劑。同時，建議將螺內酯作為一線，依普利酮作為替代。

雙側腎上腺病變包括：特發性腎上腺增生（IAH）、雙側 APA 和 GRA。

對 GRA 患者，推薦的一線治療為：最低劑量的糖皮質激素，以降低 ACTH 水平、恢復血壓與血鉀的正常水平。此外，若單獨服用糖皮質激素不能使血壓正常，可聯用 MR 拮抗劑。對 PA 患兒，糖皮質激素需根據年齡與體重而調整，血壓控制目標也需根據年齡與性別的正常值確定。

責任編輯：張開平；圖片：Shutterstock.com

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