《黃帝內經》「五刺法」

《黃帝內經》「五刺法」的現實意義等魏連海 王 衛等五刺法是《內經》刺法中的一類,包括半刺、豹文刺、關刺、合谷刺和輸刺等5種刺法。《靈樞·官針》:「凡刺有五,以應五藏。」對此張志聰在《素問集注·官針》有:「五臟之氣外合於皮脈肉筋骨,五臟在中,故取之外合而應於五臟也。」這種從五臟與五體(皮、脈、肉、筋、骨)的對應關係出發而創立的5種刺法,也被稱為五臟剌。研究「五剌法」的內容可以發現,根據疾病的臟腑辨證結果,選擇與相應臟腑對應的深淺不同的組織結構部位(皮、脈、肉、筋、骨)針刺是「五刺法」的核心內容。正如《素問·刺要論》說:「病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無過其道。」儘管影響針刺療效的因素很多,如患者的體質、年齡、性別以及腧穴所在的部位、季節時令等等,但是無可否認針刺作用於不同的組織結構也是影響針刺療效的重要因素。《內經》「五刺法」就是從五臟相對應的五體客觀上存在著深淺部位不同著眼,深入分析了針刺皮、脈、肉、筋、骨等不同部位的組織結構,可以影響與之相對的不同臟腑。換句話說,當不同的臟腑受病時則應選擇不同部位的組織結構針刺。1 針皮膚治邪在肺《靈樞·官針》:「半刺者,淺內而急髮針,無針傷肉,如拔毛狀,以取皮氣,此肺之應也。」由於肺主皮毛,故淺刺皮毛可宣洩皮毛部的邪氣以宣肺氣,臨床主要用於治療風寒束表、發熱、咳喘等和肺臟有關的疾病以及一些皮膚病。現代的皮膚針刺法亦屬此類。毫針刺時可選用橫刺或透刺等刺法使「刺皮無傷肉」。2 針血脈治邪在心《靈樞·官針》:「豹文剌者,左右、前後針之,中脈為故,以取經絡之血者,此心之應也。」心主血脈,刺中血絡出血可去瘀生新,即使無出血也可宣洩經絡中的邪氣,使氣血調和從而令瘀血得除,邪熱得解。所以該類刺法常用於治療瘀血阻絡或紅腫熱痛等血分有熱之證。3 針分肉治邪在脾《靈樞·官針》:「合谷刺者,左右雞足,針於分肉之間,以取肌痹,此脾之應也。」這種刺法是在肌肉比較豐厚處進針至分肉間,其作用是宣洩肌肉中的邪氣。由於脾主肌肉,故該刺法呵健脾益氣從而達到行氣化濕、滌痰通絡等作用。此類刺法主要用於肌肉疼痛之肌痹症或水腫、泄瀉等滓液輸布失常引起的疾病。4 針筋治邪在肝《靈樞·官針》:「關刺者,直刺左右盡筋上,以取筋痹,慎無出血,此肝之應也。」由於肝主筋,所以這種刺法可祛除在筋的邪氣,由此達到舒筋活血、養血通絡的作用。臨床多在關節附近的肌腱或韌帶上進行針刺,因為筋會於節,四肢筋肉的盡端都在關節附近,如犢鼻穴等。5 針骨治邪在腎《靈樞·官針》:「輸刺者,直入直出,深內之至骨,以取骨痹,此腎之應也。」由於腎主骨,所以針深至骨的剌法可以與腎氣相應以驅除在骨的邪氣,能使腎氣得旺、腎精得長以治療骨痹或生殖等病位在腎的各種疾患。如骨質增生引起的頸椎病、腰椎病等等。「春夏瘦而刺淺,秋冬肥而刺深」。《內經》中關於針刺深淺的內容非常豐富,如《靈樞·邪氣藏府病形》根據脈象論述針刺深淺;《靈樞·終始》根據虛實及補瀉論針刺深淺;《靈樞·四時氣》則有根據不同季節論刺之深淺。《難經·七十八難》還有依性別分針刺的深淺等等。但是《內經》「五刺法」是就五臟與五體的內外對應關係出發認為五臟疾病可外達五體,而針刺外周的五體則可以調節在內的臟腑失調。儘管「五體」在客觀上確有深淺的不同,可是應該說「五刺法」更關注的是當皮、脈、肉、筋、骨等本身不同的組織結構接受針灸作用時,能夠對與之相對應的臟腑發揮特定的調節作用,可否理解為皮、脈、肉、筋、骨等「五體」就是肺、心、脾、肝、腎等五臟在外周的有效靶器官呢?如此,在循經選穴或辨證選穴等方法之外,臟腑一五體對應選穴法就有理由存在了。《內經》「五刺法」的現實意義當是展示給我們一個古老義嶄新的選穴理論和方法。天津300193天津中醫藥大學針灸系 魏連海 王 衛(收稿日期:2006-08-08,馬蘭萍發稿)建立針灸臨床診斷與鑒別診斷和療效評價體系的思考如何客觀準確地評價針灸臨床的診斷與鑒別診斷體系,建立被認可、立得住、可推廣的臨床診斷與療效評價標準,是針灸學發展中亟待解決的問題。例如腦卒中,由於其臨床表現、預後和結局多樣化,導致了其結局的評價,即診斷與療效評價的困難。1991年我國制定了用於證候量化診斷的《中風病辨證診斷標準》,此標準可表達出不同病人之間的證候差異,提高了臨床辨證的一致性,是對腦卒中患者進行醫學評價的主要手段。雖然有確切的診斷標準,但納入(診斷)標準和排除(鑒別診斷)標準卻比較模糊.僅依靠患者的主訴,而沒有相應的客觀指標作判定(如實驗室判定指標),人為的主觀因素增多,所以導致其代表性較低,適用範圍受限制。1995年國家中醫藥管理局制定並實施的《中醫病證診斷療效標準》,由於屬中醫內科以中藥治療為主,體現了中藥辨證論治的特點。而針灸療法是通過穴位的刺激,充分調動人體自身防病的能力以發揮其作用,其穴位有經穴、奇穴、阿是穴之分,刺激效應有局部、遠端與全身的區別,作用具有雙向、良性調節的特點,而這些特點又受到刺激方法、刺激時間、刺激量以及被刺激機體所處的狀態的影響,所以針灸治療中針刺方法、針刺手法、穴位的選擇與配伍都非常重要。基於針灸的臨床特點,針灸的診斷與鑒別診斷量化評價標準更顯得自身的特殊性,如果簡單地套用《中醫病證診斷療效標準》是不合適的,必然會導致「學非所用、用非所學」的結果,與針灸臨床實踐脫節。科學、客觀的臨床診斷與療效評價,是任何一門臨床醫學學科發展的基礎。圍繞這一問題,國際上學術界已經建立了一整套相應的規範與技術平台,還有專業化人才隊伍與研究網路組織體系,這些將是針灸臨床評價與研究的重要參考以及在臨床研究中與國際接軌的最主要內容。建立針灸臨床診斷與鑒別診斷及療效安全評價體系,必須學習和借鑒現代醫學的循證醫學理念和方法,從臨床實踐的第一手有效資料人手,在中醫基礎理論的指導下,參考現代基礎醫學研究的成果,通過已經有效應用的穴位配方、刺激方法等重新制定針灸治療病症的辨證關係,形成初步的針灸診療方案;通過專家反覆諮詢、論證,初步評估這一方案,再將評估後的方案推廣到臨床應用,並組織多中心的臨床評價研究,不斷地修正完善方案,最終建立符合針灸特點、有效指導臨床實踐的針灸辨證診斷與鑒別診斷方法,促進針灸事業的發展。從古至今,我們不難發現針灸治療的疾病範圍很廣,多參照中醫或西醫的診斷標準,惟獨缺乏自己的客觀的診斷學標準,沒有相應的客觀指標作判定,無形中使主觀因素增多,其治療結果的說服力自然不強。因此,診斷標準化的需要變得十分迫切。疾病的準確診斷是保證臨床研究質量、療效驗證的最重要和最基本的條件,而對疾病的鑒別診斷可排除偶發其他疾病的可能,減少和防範針灸失誤的發生。福建351100 莆田學院附屬醫院針灸科 許凱聲(收稿日期:2006-08-24,馬蘭萍發稿)簡易皮脂厚度測量與針刺深度的確定皮脂厚度是指皮下脂肪的厚度,皮脂厚度的測量通常測到的是皮膚和皮下脂肪的厚度,由於皮膚的表皮層和真皮層較薄,測量時忽略不計,把總的測量結果稱為皮脂厚度。皮脂厚度一般使用皮脂厚度計進行測量,在醫學美容等領域應用普遍,但在針灸學中的應用未見報道。針灸學中應用皮脂厚度測量的概念和方法,對皮脂厚度進行較為準確的測量,可以為進針深度的確定提供客觀的依據,以保證針感和療效。測量皮脂厚度的方法很多,除皮脂厚度計外,可通過體重進行估測,還可使用B超、CT掃描和MRI測量等。本文提出以下簡單易行的方法,供針刺時參考使用。皮脂厚度可通過指捏法測量,即用拇指和食指相距一定距離,捏起皮褶,用卡尺測量皮褶厚度。測量得到皮褶厚度的值是皮膚和皮下脂肪雙倍的和,因此,測量值的一半大致相當於皮脂厚度,比如測量得到皮褶厚度為6cm,實際的皮脂厚度為3cm。測量部位應裸露,呈放鬆狀態,便於將皮皺捏起,每個部位可連續測量3次,取中間值。拇、食指相距的距離依據人體的不同部位以及皮下脂肪的厚度來確定。一般對於脂肪較多、較厚的部位,如臀腹部,兩指相距遠一些;對於脂肪較少、較薄的部位,如面部,兩指相距可近一些。捏起的皮褶,應注意提捏力度的大小,不能過緊過松,最好使用卡尺進行測量,沒有卡尺時,可用普通尺子測量皮褶的厚度,但誤差會大一些。該方法雖然易受提捏力度、皮膚彈性、皮膚厚度、體位等因素的影響,與CT掃描和MRI等方法相比,隨意性相對較大,準確性較差,但簡單易行,安全、實用性強,對於體型不勻稱,脂肪分布不勻者尤其適用。該法對針刺進針深度的確定有很大意義。進針時,在不損傷重要組織器官的前提下,針刺應達一定的深度,以保證針感的出現,達到較好的治療效果。目前針灸臨床中,醫生一般根據患者的體型胖瘦,適當增減進針深度,但增減多少,主要憑醫生的經驗和感覺,尚比較模糊,缺少衡量指標,顯得不夠精細和嚴謹。因此,較為準確地了解穴位所在部位的皮脂厚度,可以為進針深度的增減提供一個較為客觀的衡量指標,有利於更好地判斷和確定進針的深度,在一定程度上避免憑主觀感覺確定針刺深度的情況。例如針刺曲池穴,常規針刺法為直刺25～40mm,通常曲池處的皮脂厚度不超過5mm,若測得患者曲池局部皮脂厚度為20mm,應將進針深度調整為40～60mm,確保針刺達到應有的深度。此外,通過預先測量皮脂厚度,可以避免進針時的盲目性。例如針刺中脘,常規針刺法為直刺16～40mm,解剖層次為:皮膚→皮下組織→腹白線,一般可刺至腹白線。進針前,可先測量局部的皮脂厚度,如果測得的皮脂厚度約20mm,應使用針身長40mm的毫針;如果患者較肥胖,測得皮脂厚度為50mm時,應使用針身長75mm的毫針,結合醫生手下的感覺,可判斷針尖所到層次,防止深刺入腹腔。
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