[ASCO現場]早期老年乳腺癌的個體化治療——多多並非益善（上）

宋向陽 浙江省人民醫院乳腺甲狀腺外科

宋向陽主任與英國諾丁漢大學John Robertson教授在壁報前

　　乳腺癌是一種老年性疾病。在美國和西方發達國家，乳腺癌發病的平均年齡是61歲，而且絕大部分死亡事件發生在65歲以後。由於指引臨床決策的循證數據極少，而且很多老年人伴有其他系統疾病，往往無法進行乳腺癌的最佳標準治療，更值得注意的是，這些治療對患者的影響可能比乳腺癌本身帶來的更多。因此老年乳腺癌，特別是早期乳腺癌，面臨著極大的挑戰。今年在美國芝加哥召開的ASCO會議上（2015年5月29日-6月2日），有一個專題討論有關早期老年乳腺癌的治療決策。來自美國哈佛醫學院麻省總醫院的Kevin Hughes博士，美國哈佛醫學院Dana-Faber 癌症中心的Rinaa Punglia博士，以及北卡羅萊納大學Lineberger綜合癌症中心的Hyman Muss博士分別就早期老年乳腺癌的手術、放療和輔助化療進行了綜合性的教學闡述。基於老年乳腺癌的特殊性，針對不同情況進行個體化的治療選擇是其基本策略。

　　早期老年乳腺癌可以做更小的手術嗎？

　　對一個早期乳腺癌的老年患者，腫瘤的大小和位置，其總體的健康狀況，以及預期壽命是必須要評估的因素。其治療的基本原則是以最小的治療代價獲得儘可能最大的療效。比如對於一個cT1N0M0，ER陽性的89歲患者，保乳腫塊切除聯合內分泌治療對大部分老年患者來說是足夠的，極少數情況下才需要進行其他治療。針對不同的患者和腫瘤情況，可以有不同處理策略：

　　●伴有很多合併疾病的老年患者：無法耐受其他治療或者預期壽命很短的患者，對於激素受體HR陽性者，內分泌治療可能是其最佳選擇。手術並不一定需要，盡量避免。不同內分泌藥物的更換，可以達到2~3年甚至更長的疾病控制時間。

　　●多中心或伴有廣泛鈣化灶者：全乳腺切除聯合前哨淋巴結活檢是合適的選擇，對於前哨淋巴結轉移陽性者，可以進行腋窩清掃，但注意應該避免胸壁放療。對於HR陽性者，內分泌治療是必需的。

　　●HER-2陽性者：根據具體情況行保乳腫塊切除或全乳腺切除聯合前哨淋巴結定位活檢。HR陽性者內分泌治療。如果淋巴結有轉移，即使年齡大，化療聯合靶向治療是需要考慮的。在一定情況下放療也是必要的。

　　●ER陰性者：對於三陰性患者，腫塊切除或全乳切除聯合前哨淋巴結活檢是合理的方案。前哨淋巴結陽性的全乳切除患者，進行腋窩清掃。前哨淋巴結陽性的保乳切除患者，腋窩清掃可以避免。後續的放療和化療應是在考慮範圍內。

　　●T2患者或腫瘤位置不佳（如乳頭乳暈部位）的患者：可能需要新輔助內分泌治療，以期把需要全乳切除的患者轉化成適合保乳腫塊切除。新輔助內分泌治療大約需要3~6個月才能觀察到療效，相比他莫昔芬，芳香化酶抑製劑有更高的反應緩解率，其臨床有效率可達62%，而僅12%的患者出現疾病進展。

　　對於ER陽性，臨床I期老年乳腺癌來說並非致命。根據CALGB 9343臨床試驗，12年隨訪的遠處轉移率僅為6%，僅3%死於乳腺癌；在腋窩未清掃也未放療的患者中，腋窩複發僅3%，因此對於這類患者可以避免腋窩清掃，甚至可以避免前哨淋巴結活檢。

　　早期老年乳腺癌保乳術後，放療與否？

　　2011年EBCTCG的薈萃分析表明保乳術後放療能降低10年絕對複發率15.7%，降低15年絕對死亡率3%。然而，其獲益隨著年齡的增長而降低，70歲以上的患者放療的10年複發獲益為8.9%。放療的絕對獲益隨著基礎複發風險而改變，對於基礎複發風險極低的患者，放療是否必要？四項隨機對照臨床試驗，CALGB9343，Princess Margaret Hospital，PRIME II和ABCSG一致發現老年乳腺癌保乳術後放療能降低局部複發率，但不提高總體生存率和無遠處轉移生存率。

　　如何權衡放療帶來的局控率獲益與伴隨治療的煩擾不便、副反應及費用等的損害風險？隨著現代放療技術的提高，放療的副反應已大大降低。而且大劑量分割放療，部分乳房照射，術中放療等也可以減少多次放療帶來的不便。

　　對於老年乳腺癌保乳術後放療，瘤床加量是否必要？EORTC 22881研究發現瘤床加量提高絕對局控率4%，但不降低遠處複發和死亡率，代價是明顯增加了嚴重的組織纖維化。而且，隨著年齡的增加，瘤床加量的局控率絕對獲益從小於40歲年齡段的10.4%，下降到60歲以上年齡段的3.5%。因此，老年乳腺癌保乳患者放療的瘤床加量也並非絕對必要。

　　除了年齡外，腫瘤生物學特性是否也是決定保乳術後局部複發風險的因素？一項包含1434個病例的大型回顧性分析發現保乳術後放療5年局部複發率僅為1.6%，腫瘤的分子亞型是局部複發的重要預測因子。Luminal A型的5年局部複發率僅0.8%，而三陰性為7.1%；對年齡和分子亞型進行分層，發現大於64歲年齡段的患者中Luminal A型、Luminal B型、HER-2陽性和三陰性型的局部複發率分別為0.4%、0、0和6.9%。那麼，Luminal A型的乳腺癌患者在內分泌治療的背景下保乳術後是否需要放療？一項今年發表在J Clinic Oncol上的隨機研究發現，10年同側乳房總體局部複發率在放療組和未放療組分別是5.1%和13.7%，但是Luminal A型的患者幾乎沒有從放療中獲益，局部複發率在放療組和未放療組分別為4.9%和5.5%（P=0.9）。而高危複發類型（HER-2陽性和三陰性）的局部複發率在放療組和未放療組分別為6%和37.9%（P=0.0015）。因此，2015年NCCN指南中，作為1類證據和共識，認為對於年齡大於70歲的T1N0，ER陽性的有內分泌治療的保乳患者，可以避免放療。

　　對於早期老年乳腺癌保乳術後是否進行放療應該基於多學科的綜合考慮：①腫瘤生物學特性，是高危的三陰性還是Luminal A型；②P合併症和預期壽命；③患者意願；④內分泌治療的耐受性和依從性。

（來源：《腫瘤瞭望》編輯部）