【資訊分享】腦卒中後早期肩關節半脫位的預防---電刺激VS肩部弔帶

06-25

復旦大學附屬華山醫院靜安分院康復醫學科作為手功能康復臨床基地，在關注手及上肢功能障礙康復治療療效差異時，對比了電刺激治療與肩部弔帶應用於關節半脫位上的療效影響。肩關節半脫位又稱盂肱關節半脫位(glenohumeral subluxation, GHS)，是腦卒中後偏癱患者的併發症之一，是導致肩痛、水腫、肩手綜合征(RSD)等一系列相關併發症的重要因素，也是制約偏癱患者上肢功能恢復的主要原因之一。偏癱後GHS位好發於BrunnstromⅠ~Ⅱ期肌張力遲緩階段，多數發生在病後1個月內。GHS的發生率報道差異很大（0~80%），多在30%~50%之間。

圖1.腦卒中患者肩關節半脫位影像

【GHS的主要發病機制】

1.肩關節鎖定機制的喪失：正常情況下肩胛骨關節盂朝向上、向前及向外，肱骨頭向下運動時需移向外側，而關節孟面就向上方傾斜，因此肩關節的鎖定機制對預防向下脫位起著重要作用。腦卒中後，患肢由於肩胛骨周圍肌肉力量的失衡導致肩胛骨下沉、內收或後縮時，肱骨在體側相對於肩胛骨是外展位，此時關節囊不再被拉緊，肱骨頭容易向下滑出關節孟，從而失去正常鎖定機制的支撐。

圖2.A:正常的肩部鎖定機制；

B:肩部鎖定機制異常導致GHS

2.肩關節周圍肌肉的張力降低和萎縮：肩關節具有穩定性差而活動性好的特點，關節周圍強壯的肌肉系統部分地彌補肩關節的不穩定性，主要依靠岡上肌和喙肱韌帶、岡下肌、三角肌後部以及前部的肩胛下肌和盂肱韌帶加強關節囊，防止肩關節半脫位最重要的肌肉是那些肌纖維呈水平走向的肌肉，特別是岡上肌、岡下肌及三角肌後部。然而，偏癱患肢的岡上肌、岡下肌及三角肌後部肌肉明顯失活，因而出現GHS。

【早期肩關節半脫位的預防---電刺激VS肩部弔帶】

軟癱期維持肩關節於正常位置的唯一組織是關節囊及韌帶，在上肢重力的持續牽拉下，尤其是外力的牽拉下易延長、鬆弛，甚至破壞，而出現肩關節半脫位。一旦出現半脫位多難以恢復；同時上文已提到偏癱後GHS位好發於BrunnstromⅠ~Ⅱ期肌張力遲緩階段，多數發生在病後1個月內；並且肩關節半脫位的出現使患者上肢功能活動受限，還有可能會導致肩痛，嚴重妨礙了腦卒中患者上肢功能的恢復。因此早期加以保護、進行預防是非常必要的。

【肩部弔帶】

圖3.肩部弔帶

臨床上關於早期預防GHS最常用的治療措施包括良肢位的擺放、肩弔帶的應用和電刺激療法。其中關於肩部弔帶的應用存在著很大的爭議，支持者認為對於腦卒中患者肩關節半脫位問題，治療師首先要努力保護其肩關節的正常穩固結構，避免其發展為複合型區域疼痛綜合征，然後再利用各種神經促進技術恢復肩周肌力，進行正確的運動模式再學習。因此，使用肩帶可以立竿見影地使肩關節恢復相對正常的解剖位置，這為之後的治療打下基礎。

圖4.使用件弔帶後盂肱關節立刻

恢復相對正常的解剖位置

但是也有很多學者持反對觀點，因為將上肢吊於胸前的方法還會產生不利的影響，包括：

1.產生疾病失認，使偏癱上肢從全身運動中產生功能性分離；

2.加重偏癱上肢的屈肌痙攣模式；

3.在轉身、從椅子上站起及需要用另一隻手拿東西時，妨礙健側手臂保持姿勢及支撐；

4.妨礙上肢的代償性擺動及步態訓練中對患側的指導；

5.影響患者外部辨別覺及本體感覺的輸入；

6.由於制動引起的血液及淋巴迴流障礙。

【電刺激預防和治療GHS】

目前大量的臨床研究表明電刺激對於早期預防腦卒中的GHS以及後續治療GHS都有良好的臨床療效。其中臨床上最廣泛應用的是電刺激岡上肌和後三角肌。

楊朝輝等應用薈萃分析法檢驗表面電刺激岡上肌和三角肌後部肌肉防治腦卒中後GHS的有效性，表明在病程早期電刺激岡上肌和三角肌後部可以預防GHS，促進上肢功能恢復，在病程後期開始電刺激治療可以減輕肩痛。

劉健等將48例腦卒中偏癱患者接受常規臨床治療和康復治療，兩組GHS與上肢運動功能均較治療前有改善(P<>功能性電刺激組改善更明顯，與肩托組比較差異有顯著意義(P<>，則表明功能性電刺激應用於治療偏癱患者的患側上肢，可改善患側GHS和上肢的運動功能。

圖5.電刺激岡上肌和後三角肌

用於預防和治療GHS

張子英等將80例腦卒中後GHS患者均給予常規康復治療，其中頻電刺激組總有效率為70.0%，常規康復組為47.5%，故中頻電刺激對GHS的治療療效是肯定的，值得臨床早期應用。

許佳等將60例腦卒中GHS患者給予常規康復治療，經過6周後，肌電誘發的神經肌肉電刺激療法組複位率明顯高於單純常規治療、神經肌肉電刺激療法(45%、15%、25%，P <>

Ada的Meta分析證明，早期予以電刺激可使三角肌和岡上肌產生運動，提示早期進行電刺激可以預防GHS的結論是可靠的；Handy的Meta分析也證明，FES對偏癱後GHS的治療有積極的意義。

Chantraine等對應用電刺激減輕急性偏癱導致的GHS進行了大量研究，治療開始於腦卒中後的第2~4周，120例患者，分為對照組或電刺激組。給予5周的治療，周期性地進行24個月的隨訪。所有患者都接受常規的Bobath康復治療，電刺激的波寬為350μs，通:斷時間為1s:5s。此刺激方案包括三個連續過程，第一過程應用的刺激頻率為8pps，持續90min；第二過程的刺激頻率為40pps，持續30min；第三過程的刺激頻率為1pps，持續10min。此刺激方案進行了5周，在第2周和第4周對第一過程和第二過程增加5min的刺激時間。Chantraine等證明電刺激組患者的GHS明顯減輕，並在腦卒中後6、12和24個月仍保持療效。此外與對照組相比，電刺激組患者在一定範圍運動時的疼痛減輕，肩的前屈和外展的主動活動範圍明顯增加。

結合以上眾多的證據，我們可以認為，電刺激療法對於腦卒中後早期預防GHS及治療是有一定療效的。電刺激治療刺激了腦卒中偏癱患者的肩周肌肉，激發了了肩關節周圍固定肌的活動及張力，待張力逐漸恢復後，即能夠牽拉肱骨頭回到正常解剖位置，使肩關節恢復原有的鎖定機制。《2011版中國腦卒中康復治療指南》正式提出對於嚴重肌肉無力、有發生GHS危險的腦卒中患者，推薦使用電刺激聯合傳統運動療法降低GHS的發生率，且優於單獨使用傳統治療(Ⅱ級推薦，B級證據)。

【總結】

1.除了上述提及到的治療方式，支持療法、物理療法、運動療法、作業療法、藥物治療、手法治療，結合健康教育以及心理護理等對於預防及治療GHS都有一定療效；

2.關於肩部弔帶的使用存在爭議，根據《2011版中國腦卒中康復治療指南》，對於肩關節半脫位患者，建議使用牢固的支撐裝置防止惡化(III級推薦，C級證據)；

3.有很多種類型的電刺激治療對於腦卒中後GHS的預防和治療有一定的療效，且沒有明顯副作用，所以值得臨床推廣，但也需要更多的臨床研究來提供更好得證據。

參考文獻：

[1].楊朝輝與譚維溢, 電剌激防治腦卒中後肩關節半脫位療效的薈萃分析. 國外醫學(物理醫學與康復學分冊),2005(04): 第151-153頁.

[2].曾秋萍, 功能性電刺激並磁療治療腦卒中後肩關節半脫位及肩痛臨床觀察. 中國社區醫師(醫學專業),2010(15): 第20-21頁.

[3].許佳等, 肌電誘發神經肌肉電刺激治療腦卒中肩關節半脫位. 中國康復, 2012(04): 第260-262頁.

[4].張通, 中國腦卒中康復治療指南(2011完全版). 中國康復理論與實踐,2012(04): 第301-318頁.