【讀書筆記】4種前縱隔常見腫瘤的CT分析

讀者信息：內蒙古興安盟科右前旗人民醫院 初艷龍

所讀書籍：《胸部CT診斷》

原著主編：趙麗琴、李銘

一、胸腺瘤

1.臨床概述

胸腺腫瘤主要包括胸腺上皮腫瘤（胸腺瘤和胸腺癌）、非上皮細胞腫瘤（胸腺神經內分泌腫瘤、胸腺淋巴瘤、胸腺脂肪瘤等）。胸腺瘤是最常見的胸腺腫瘤，包括非侵襲性胸腺瘤和侵襲性胸腺瘤，最常發生於50-60歲的患者，30-50%的胸腺瘤患者可併發重症肌無力，而10-30%的重症肌無力患者可伴有胸腺瘤。

2.CT表現

①非侵襲性胸腺瘤：大多發生在血管前間隙；多為1-10cm的邊界清晰、圓形、橢圓形或分葉狀的腫塊；密度與正常人的胸腺密度相仿；常偏向一側縱隔生長；較大的胸腺瘤可囊變，腫瘤內部或包膜可有鈣化；增強CT掃描時腫瘤僅有輕度增強。

②侵襲性胸腺瘤：多位於血管前間隙，可累及後縱隔，甚至可通過主動脈裂孔和食管裂孔向腹腔延續至腹膜後區；邊緣不清的不規則形或分葉狀腫塊；密度較非侵襲性胸腺瘤不均勻；腫瘤可伴有囊變、壞死區，亦可有鈣化；較易侵犯周圍結構，如氣管、大血管、縱隔胸膜和心包，主要表現為與相應結構間的脂肪間隙消失；增強掃描時強化較明顯。

3.鑒別診斷

①胸腺增生：胸腺增大，但正常形態存在，密度較高。

②胸腺癌：邊緣多不規則，邊界不清，伴或不伴有低密度區，其內可伴鈣化灶。胸腺癌較胸腺瘤更多見發生遠處轉移，常轉移至區域淋巴結、骨、肝和肺，而胸腺瘤發生胸膜種植的概率高於胸腺癌。

③胸腺脂肪瘤：一種少見的、生長緩慢的、因組織生長失調而引起的良性胸腺腫瘤，由一層纖維包膜包繞著成熟的脂肪並含有殘餘胸腺，腫瘤內含有脂肪和胸腺成分，鑒別診斷較易。

④胸腺囊腫：包括先天性和後天性；先天性胸腺囊腫多為單房性，後天性胸腺囊腫多為多房性。大多數胸腺囊腫為後天性的，常繼發於炎症、退行性變或腫瘤。含有接近水的液體密度陰影，增強不強化，囊內可有分隔，有時還可見到囊腫壁鈣化。

⑤霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤：胸腺淋巴瘤常引起胸腺均勻增大，可見分葉或結節，也可見囊樣壞死區。同時出現胸腺腫塊、縱隔腫塊或縱隔其他部位有淋巴結增大，通常提示胸腺淋巴瘤。

⑥胸腺轉移瘤：肺癌和乳腺癌可引起，常累及縱隔淋巴結。

⑦成熟畸胎瘤：含有各種組織的混合物，可見脂肪、軟組織和鈣化的密度，可與胸腺瘤鑒別。

4.重點提醒

胸腺瘤幾乎均位於前縱隔血管前間隙，可有囊變、鈣化。腫瘤與鄰近的縱隔結構間是否存在脂肪間隙，不能作為判斷有無侵襲性的依據。

具有侵襲可能性的徵象包括：與腫瘤相鄰的心包肥厚、胸膜增厚、淋巴結腫大、胸腔積液或腫瘤包裹鄰近縱隔結構、脂肪間隙不清、腫瘤和肺之間的分界不清等。

二、畸胎瘤

1.臨床概述

起源於胚胎遷移過程中被滯留在縱隔內的原始生殖細胞。按其所含胚層的成分，分為成熟畸胎瘤、成熟囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）、不成熟畸胎瘤和惡性畸胎瘤。成熟畸胎瘤最常見，由分化成熟的組織所構成，最常見於兒童和年輕人。不成熟畸胎瘤發生於成人時，常有侵襲性，並表現為惡性傾向。惡性畸胎瘤除了不成熟或成熟的組織外，還包含惡性組織，預後不良，幾乎均見於男性。

2.CT表現

畸胎瘤常見於血管前間隙。多呈囊性並可見脂肪、軟組織和鈣化等多種組織成分，50%的病例可見鈣化。10%的畸胎瘤中有液體、脂肪，若有脂肪-液體平面時更具有特徵性，囊內液體的CT密度不一，有的可達軟組織密度。腫瘤的囊性區由於密度低，被周圍組織環繞，增強掃描時可見壁的環形強化。皮樣囊腫的囊壁多較清晰，厚度一般為2-5mm。CT有助於良惡性的鑒別。①良性畸胎瘤，通常輪廓清晰、表面光滑，多呈囊性，90%含脂肪成分；②惡性畸胎瘤，輪廓不清，邊緣有毛刺，多表現為實性腫塊，較少含有脂肪成分。惡性腫瘤向周圍脂肪浸潤生長，增強掃描呈一過性顯著強化。惡性畸胎瘤可產生胸腔積液或心包積液，且逐漸增多。

三、胸內甲狀腺腫

1.臨床概述

甲狀腺緊鄰胸廓入口，甲狀腺腫大可延伸至縱隔內。胸內甲狀腺腫中最常見的是結節性甲狀腺腫，甲狀腺癌和甲狀腺炎少見。位於前縱隔的胸內甲狀腺腫幾乎都和甲狀腺相連，甲狀腺腫塊最常向前生長。

2.CT表現

有包膜，呈邊緣清楚、光滑或分葉的腫塊。平掃時因甲狀腺組織含碘而密度高於鄰近軟組織。增強掃描呈較明顯強化。病灶密度通常不均勻，可囊變、鈣化。鈣化可呈曲線狀、點狀或環狀；提示病灶起源於甲狀腺的主要徵象：①連續層面上觀察腫塊與頸部甲狀腺相連。②至少部分腫塊的密度較高。③注射對比劑後病灶明顯強化。④病灶強化的持續時間長，至少為2min

3.鑒別診斷

發生於異位甲狀腺組織的胸內甲狀腺腫，與正常位置的甲狀腺無關聯，但與正常甲狀腺或甲狀腺病變的密度及增強掃描病灶的強化方式相仿，可結合核醫學、超聲進行綜合判斷。

四、惡性淋巴瘤

1.臨床概述

淋巴瘤分為霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），是引起縱隔疾病的較常見原因。HD可發生於任何年齡，發病高峰期為3-18歲；NHL好發於老年人，通常發生於40-70歲，發病年齡較HD晚。

2.CT表現

①HD：HD患者伴有肺部結節時，約85%可出現多組淋巴結受累。異常淋巴結為散在分布、邊界清晰，也可邊緣不規則。HD患者中增大淋巴結表現多種多樣，多呈軟組織密度。增強掃描可發現淋巴結內低密度壞死；也可表現為密度不均勻，但不伴有明顯壞死。

②NHL：NHL患者出現單一淋巴結組受累更常見。NHL患者後縱隔淋巴結組受累比HD患者更常見。增大淋巴結或縱隔腫塊由於壞死或囊變可形成局部密度減低區。

3.鑒別診斷

①畸胎瘤：可見脂肪、軟組織和鈣化等多種組織成分，囊性和脂肪成分是特徵性的CT表現。

②胸內甲狀腺腫：在連續層面上觀察多可顯示病灶起源於甲狀腺；異位的甲狀腺組織與甲狀腺無關聯，但其密度也與正常甲狀腺或甲狀腺病變的密度相仿。

③胸腺瘤：多為前縱隔圓形、橢圓形或分葉狀的腫塊，可見囊變，病灶內可伴有鈣化。有時侵襲性胸腺瘤和淋巴瘤鑒別診斷較為困難，兩者均可向周圍浸潤生長，但淋巴瘤多伴有其他部位的腫大淋巴結。

4.重點提醒

①惡性淋巴瘤包括NHL和HD。兩者共同的特點是都會累及縱隔淋巴結，但是方式不同。前縱隔淋巴結、內乳淋巴結、氣管旁淋巴結及肺門淋巴結增大是NHL和HD的共同特徵。35%的NHL患者有上縱隔淋巴結（血管前及氣管前淋巴結）增大。隆突下淋巴結、肺門淋巴結和心膈角淋巴結增大較為少見。後縱隔淋巴結的增大多見於NHL（10%）

②霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤診斷對比

霍奇金病：高峰期為3-18歲、85%患者胸部受侵、幾乎全部胸部受累患者縱隔淋巴結受侵、淋巴結跳躍性受侵不常見。

非霍奇金淋巴瘤：高峰期為40-70歲，兒童患NHL較患HD更常見、40%-50%患者胸部受侵、約75%胸部受累患者縱隔淋巴結受侵、淋巴結跳躍性受侵常見。

5.知識拓展

HD通常認為是單病灶起源，逐漸向鄰近的淋巴結擴散，跳躍性播散極少見。NHL被認為是多中心起源，常見跳躍性播散，腹部受累比HD常見，約50%的NHL患者存在腹主動脈旁淋巴結病變，40%的患者累及脾，15%的患者累及肝。約10%的HD患者出現癥狀時已有肺部浸潤，通常伴有縱隔或同側肺門淋巴結增大，約15%的患者確診時伴有胸腔積液，積液常由淋巴管和靜脈血管迴流不暢引起，而非腫瘤侵犯胸膜所致。NHL淋巴結受累較HD更常見，NHL患者胸腔積液常反映淋巴結迴流受阻，並與胸膜或胸膜外腫塊有關。