【尊鏡團隊】缺血性結腸炎的內鏡表現

缺血性結腸炎，一種被低估的疾病……

來源：醫學界消化頻道（尊鏡團隊出品）

作者：鏡敬者 閔磊

缺血性結腸炎顧名思義就是由於結腸血供減少所導致的結腸炎性病變，包括了局限性炎症、表淺損傷及全層壞死。主要分為可逆性結腸病變（上皮下或粘膜內出血）、一過性結腸炎、複發性或慢性結腸炎、結腸狹窄、結腸壞疽及暴髮型瀰漫性結腸炎等。

缺血性結腸炎的發病率存在明顯的低估，其中一個原因就是許多人為輕微或短暫腸道受損，癥狀不明顯而不會就醫；另外就是經常被誤診為其他疾病，尤其是誤診為炎症性腸病。缺血性結腸炎在大於 60 歲的老年人中非常常見，女性多發，是老年人最常見的腸道缺血性損傷，其主要危險因素包括高血壓病、動脈粥樣硬化、心功能不全、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、血液透析、低白蛋白血症及服用引起便秘的藥物。

近年來缺血性結腸炎在年輕人群中越來越受到重視，其高危因素主要有服用雌激素、血管炎、過度運動、凝血性疾病、吸煙及高尿酸血症[1]。另外，腸易激綜合征患者發生缺血性結腸炎比沒有腸易激綜合征者高 3.4 倍。來自冰島的一項研究顯示缺血性結腸炎佔下消化道出血原因的 16%[2] 。

缺血性結腸炎的主要癥狀為突發下腹痛、腹瀉及便血，體征通常為與受累腸段一致的腹部輕中度壓痛，臨床表現並不具有特異性，容易同其他引起類似臨床表現的疾病混淆，給診斷帶來不小的挑戰。由於實驗室檢查及影像學檢查不具有特徵性，結腸鏡檢查仍是目前最好的確診手段。

一項大型的回顧性研究顯示任何一段結腸都可能受累，病變表現為節段性分布，其中左半結腸最容易受累及（32.6%），遠端結腸（24.6%）及右半結腸（25.2%）緊隨其後，全結腸受累占 7.3%[3]。

無論是就敏感性還是特異性來說，結腸鏡都是當前診斷缺血性結腸炎最好的工具，它既可以直接觀察受累腸段粘膜，也可進行活檢證實診斷，甚至有些情況下還能明確發病原因。缺血性結腸炎在結腸鏡下主要表現為受累腸段粘膜出現瘀點或瘀斑（圖 1）、粘膜水腫（圖 2）、粘膜出血（圖 3）、出血性結節（圖 4）、節段性紅斑（圖 5）、散在性糜爛（圖 6）、縱行潰瘍（圖 7）等，病變常與正常粘膜界限清晰（圖 8）。嚴重者會出現結腸袋消失（圖 9）、粘膜青紫甚至腸壞疽（圖 10）。隨著病情進展，會出現腸管狹窄（圖 11），潰瘍癒合後會形成瘢痕（圖 12）。當然，除了發現壞疽即可確診外，其餘的鏡下表現都不是缺血性結腸炎特有的表現，也可見於其他疾病。

一旦懷疑缺血性結腸炎，結腸鏡檢查過程中要千萬小心，手法輕柔，盡量少注氣，如條件允許，最好能用二氧化碳替代空氣注入，以免引起穿孔。

缺血性結腸炎鏡下變化較快，治療後 1 至 2 周結腸鏡下即可看到明顯好轉，藉此也有助於同其他疾病鑒別。

最後分享一個病例：

男性，63 歲，腹痛腹瀉 3 天，無明顯血便。初次結腸鏡檢查見圖22，病變呈節段性分布，升結腸粘膜青紫，瀰漫性潰瘍，伴多髮結節樣隆起，結腸袋消失，活檢鉗觸之較硬如橡膠，活檢質韌不出血，降結腸可見縱行潰瘍，與正常粘膜界限清晰，考慮缺血性結腸炎，予以罌粟鹼、丹紅等擴管活血及補液治療，癥狀迅速緩解，1 周后複查結腸鏡見圖 23，升結腸可見散在潰瘍，部分潰瘍互相融合，伴灰白色滲出，周圍粘膜充血，可見粘膜內出血，結腸袋可見，病變之間可見類似正常粘膜，1 周前所見的青紫及結節樣隆起消失。

圖1 瘀點、瘀斑；圖2 高度水腫形成粘膜下水泡

圖3 粘膜出血、紅斑及腔內出血；圖4 粘膜內出血水腫形成結節

圖5 節段性紅斑伴水腫；圖6 散在性出血糜爛

圖7 縱行潰瘍伴灰白色滲出；圖8 病變部位與正常粘膜界限清晰

圖9 粘膜充血水腫伴出血，結腸袋消失；圖10 粘膜青紫、壞疽

圖11 深潰瘍、水腫及管腔狹窄；圖12 潰瘍癒合後形成瘢痕

圖13 潰瘍、散在糜爛及腔內血凝塊；圖14 深大潰瘍伴出血及血凝塊

圖15 潰瘍突然停止延伸，典型表現；圖16 潰瘍融合伴結節隆起及腸腔狹窄

圖17 粘膜下出血斑；圖18 深潰瘍容易被誤診為克羅恩病

圖19 環周性潰瘍覆厚苔類似偽膜性腸炎；圖20 升結腸水腫及粘膜內出血

圖 21 缺血性結腸炎活檢組織顯示潰瘍伴纖維素滲出、血管充血、出血及急性炎症反應

圖 22 升結腸粘膜青紫，結腸袋消失，潰瘍融合伴結節樣隆起及粘膜壞疽，活檢質韌不出血

圖 23 升結腸結腸袋出現，可見多發潰瘍融合，周圍粘膜充血，可見粘膜內出血點，間見類似正常粘膜

參考文獻

1.Kimura T, Shinji A, Horiuchi A, et al. Clinical characteristics of young-onset ischemic colitis. Dig Dis Sci 2012; 57:1652-9.

2.Hreinsson JP, Gumundsson S, Kalaitzakis E, Bj?rnsson ES. Lower gastrointestinal bleeding: incidence, etiology, and outcomes in a population-based setting. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25(1):37–43.

3.Blaszka M, Brandt L. Patterns of involvement in 350 cases of biopsy-proven ischemic colitis. Am J Gastroenterol 2008; 103:s193.