癌症篩查：要防止過度診斷

癌症發現越早死亡率越低 但也要防止個別原本未發病的癌症被檢出後使患者受到額外治療之苦

　　醫學指導：

　　中國科學院院士曾益新教授

　　中山大學腫瘤防治中心副院長徐瑞華教授

　　廣州市疾病預防控制中心副主任劉華章

　　廣州市疾病預防控制中心死因與腫瘤篩查科科長林國楨

　　本報訊（記者伍仞、任珊珊 通訊員黃金娟）本月15日~22日是今年的全國腫瘤防治宣傳周，廣州最新癌症監測數據顯示，0~74歲的廣州人，有22%的幾率患上癌症。癌症已和每人息息相關，今年的宣傳周中專家特彆強調癌症篩查的重要性，尤其是近年在廣州發病率迅速上升的大腸癌，篩查發現癌前病變或早期癌變及時處理，「很值得做」，但癌症篩查也要提防「過度診斷」。

　　關於癌症篩查也存有許多疑問：有的人本身好好的，一參加癌症篩查就「出事」，這是為什麼？沒有任何癥狀，如何有針對性地選擇癌症篩查項目？篩查是否越高級的設備和檢測方法就越好？專家一一解答。

　　趨勢：腫瘤發病率上升患者生存期延長 篩查出癌症早期率遠高於臨床

　　根據廣州市惡性腫瘤最新監測數據，全市癌症發病率已達248/10萬，死亡率144/10萬，800萬戶籍居民中每年新發癌症病人2.2萬人。40歲以前癌症發病率都比較平穩，但45歲後直線上升——20歲的發病率才31/10萬，40歲231/10萬，60歲688/10萬，80歲達到1001/10萬。每年廣州約1.2萬人因癌症死亡，每年死亡人數中有四分之一死於癌症。

　　和國內其他城市相比，廣州市的大腸癌、鼻咽癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、淋巴瘤和白血病發病率相對較高，都處於全國31個城市腫瘤登記地區的前五位。

　　儘管廣州市癌症發病率保持上升趨勢，但由於診斷和治療技術的進步，癌症患者生存期明顯延長，相對死亡率下降了。如估計市區居民1980年的發病率約160/10萬，2010年約313/10萬，上升了196%，而1980年的死亡率為114/10萬，2010年死亡率達到181/10萬，只上升了59%。專家提醒，通過篩查早期發現癌症，對延長生存期很有意義。

　　提到癌症篩查，有的市民有這樣的認識：「聽說有人好好的沒事，一篩查反而就查出癌症了，還是不查為好。」因而廣州在社區居民中推行癌症篩查時，遇到了居民的阻力。

　　通過篩查發現了癌症，雖然不幸，但實際上仍可認為是「鑲著金邊的烏雲」，比起大部分癌症病友已屬「幸運」。市疾控中心副主任劉華章介紹，眾所周知，中晚期癌症往往效果並不好、治療花費也高，出現癥狀才到醫院就診的人群，假如最後確診癌症，往往都已是中晚期。而通過篩查發現的腫瘤，絕大多數都是早期，良性結節或癌前病變的大量檢出並治癒，可以在很大程度上減少進一步癌變的數量。

　　他以近年來在廣州發病率上升迅猛的大腸癌為例，2011~2013年，廣州市越秀區共進行了40~74歲五萬多人戶籍居民的篩查，高危人群（即初篩陽性的人群）中有1788人接受了腸鏡檢查，發現了118例癌前病變和9例大腸癌，大腸癌中除了1例是中期外，其餘都是早期，大腸癌的癌前病變和早期癌目前已經可以完全治癒，絕大部分篩查中發現的病變都在鏡下當即就進行了治療。

　　而對比醫院臨床的統計，有了癥狀才到醫院就診、最後確診為腸癌的，只有13.7%是早期癌變，近六成都已是三、四期癌變了。早期的原位癌和I期大腸癌的5年生存率分別為94.1%和84.6%，中期大腸癌生存率為64%，而晚期則下降到5.7%。「這一組數據的對比，就很能說明篩查對癌症早發現的重要性。」劉華章表示。

　　早期篩查

　　別迷信「高精尖」設備

　　如今許多人迷信PET-CT等高精尖檢查設備，覺得用價格昂貴的PET-CT把全身掃一遍，就能將潛藏的早期腫瘤揪出來。這是一種誤解。中國科學院院士曾益新教授此前接受採訪時表示，通常來講，PET檢查可發現1厘米大小的癌症，但它也有致命缺陷：有些癌細胞無法聚集檢查時向體內注入的放射性FDG（氟代脫氧葡萄糖），而聚集了FDG的正常細胞可能與癌細胞重疊，在這兩種情況下，PET檢查往往得到錯誤結果。

　　曾益新指出，單純地依靠一種診斷方法來進行早癌篩查是不合理的，應當充分發揮各種檢查手段的優勢，影像診斷、活檢、血液檢查等多管齊下，進行綜合性的診斷，才能避免「假陰性」、「假陽性」的出現。

　　例如，肺癌的早期篩查應首選胸部低劑量螺旋CT。PET檢查多用於肺癌確診以後，對癌症是否出現轉移而進行全身篩查，或用來確認癌症治療的效果。B超檢查可對甲狀腺、肝膽、盆腔、前列腺等進行細緻檢測，拍胸片能及時發現肺、食管、縱隔的病變，CT適用於對腦部、肝膽和盆腔的檢查。近年來，腫瘤標誌物檢測也用於部分癌症的早期篩查中。不過，單純依靠腫瘤標誌物數值，不能準確判斷早期癌症是否存在、病情的惡化及恢復情況。腫瘤標誌物更主要地應用於中晚期癌症的治療效果和術後觀察，且存在敏感度、特異度的缺陷，鬧出假陽性和假陰性的烏龍。

　　廣州常見癌症篩查方案

　　1.肺癌

　　肺癌在廣州男女合計癌症發病率、死亡率均為首位的腫瘤。

　　高危人群：

　　年齡大於40歲以上的吸煙者，有肺結核病史、特別是有結核斑痕者，有職業致癌因子接觸史，如工作環境中有石棉、無機砷化合物、煤煙、焦油、石油中的多環芳烴，以及長期受到廚房油煙污染、室內燒香和煤煙污染。

　　篩查方案：

　　可做低劑量螺旋CT，一次505元，可檢查出早期肺癌小病灶。

　　2.大腸癌

　　廣州市大腸癌發病率已達34.3/10萬，高於全國平均水平；已超過肝癌，排在惡性腫瘤第二位，成為廣州市居民癌症第二號殺手。每天，廣州市有7.5個戶籍居民被確診為大腸癌。

　　高危人群：

　　本人有癌症史、腸息肉史或一級親屬(父、母、兄弟姐妹、子女)有大腸癌史，就屬於高危人群，另外，如果本人有以下兩項或兩項以上情況：近兩年來慢性腹瀉累計持續起過3個月、慢性便秘每年在兩個月以上、黏液和/或血便史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或囊切除史、近20年來有經歷過對精神造成較大創傷或痛苦的事件，也屬於高危人群。

　　篩查方案：

　　「一生做一次腸鏡，可有效預防結腸癌。」中山大學腫瘤防治中心副院長徐瑞華教授說，結腸癌是預防效果最好的癌種之一，出現癌前病變即腸息肉後，一般需要五到十年才會發展為癌症，因此超過45歲的人士做一次腸鏡，可保「至少五年安全」。40歲以上高危人群，要及時到醫院進行全結腸鏡檢，約350元。普通人群也要每年進行一次糞便隱血試驗排除可能的潛在病變。

　　3.乳腺癌

　　乳腺癌是目前廣州女性發病率第一位的癌症，發病率為50/10萬，每2000名廣州女性，每年就有1人新診斷為乳腺癌。

　　高危人群：

　　有乳腺癌家族史；12歲以前月經初潮或行經時間大於40年；經常吃高糖高脂低纖維食物，體型過度肥胖或伴有糖尿病者；長期服用激素或使用激素替代療法；30歲後生小孩、40歲以上未孕、大齡獨身、未哺乳，有乳腺良性疾病史，有放射史以及不良生活方式，大量應用含雌激素的美容品、保健品。

　　篩查方案：

　　洗澡時進行乳房自我檢查，發現乳腺腫塊及早就診。建議每年做一次乳腺檢查。育齡期女性可每年做一次乳腺B超檢查，40歲以上每年做一次鉬靶檢查，高危人群最好兩項同時做，收費分別為243元、135元。

　　4.肝癌

　　雖然在廣州發病率排在肺癌、大腸癌、乳腺癌之後，但肝癌的死亡率僅次於肺癌，排在第二。

　　高危人群：

　　有明確乙肝或丙肝病史的病人；診斷有乙肝、丙肝所造成的肝硬化病人、乙肝病毒攜帶者、長期酗酒者和有肝癌家族史的人。

　　篩查方案：

　　高危人群應至少每半年進行一次肝功能、甲胎蛋白定量、乙肝DNA定量和B超檢查。

　　5.鼻咽癌

　　全球40%的鼻咽癌發生在中國南方，包括廣東、廣西、湖南、福建和海南都是高發區，其中廣東最高。

　　高危人群：

　　一般認為具有遺傳易感性的人群，長期在環境致癌因素（例如腌制食物、煙草和EB病毒反覆激活）的共同作用下，可導致鼻咽癌的發生。

　　篩查方案：

　　抽血1~2毫升，用ELISA法檢測VCA/IgA和EBNA/IgA，一次檢測費40元。檢測陰性者患病風險較低，四年需複查。陽性者需每年複查一次，如果為高風險者，需要馬上進行鼻咽纖維鏡檢查，確認是否出現早期鼻咽癌。

　　6.前列腺癌

　　十年間，廣州男性前列腺癌發病率從6/10萬上升到13/10萬，上升了117%，屬於發病率上升較快的癌種。

　　高危人群：

　　有前列腺癌家族史，高脂肪、高蛋白飲食者。

　　篩查方案：

　　50歲以上的男性應在年度健康體檢中加入血清PSA項目，PSA加直腸指檢是公認最佳的前列腺癌篩查方法。

　　無特別癥狀如何篩查

　　高危因素「對號入座」

　　0~74歲的廣州人，有22%的幾率患上癌症，癌症呈現出常見病的趨勢，與每個人都息息相關。中國科學院院士曾益新教授強調，當腫瘤來襲時，身體會向你發出求救信號，就看人們是麻痹大意地放過，還是敏感捕捉到信號。平時要注意身體的細節變化，如果出現了新現象或身體規律的改變，如突然耳鳴、大便異常、渾身乏力、貧血等，應重視。

　　高危人群：

　　查出病變比例明顯高於普通人群

　　篩查有利於早期發現癌症，但是多種癌症發病率都在增長，是否每一種都需要「篩一篩」？假如身體沒有異常癥狀而又希望有針對性地做癌症篩查，可以對照自己的情況和常見癌症的高危因素，從自己具有高危因素的癌症篩查做起。

　　吸煙是肺癌的高危因素，高脂肪高蛋白低纖維飲食是腸癌的高危因素……具有高危因素究竟有多「危險」？廣州的「五癌」篩查給出了參考答案。

　　去年，廣州市在約1.58萬名40~69歲常住居民中開展了針對目前五種高發癌症——肺癌、乳腺癌、肝癌、大腸癌和上消化道癌（食管癌和胃癌）的篩查工作。根據高危因素初篩評估出的高危人群，檢查出病變的比例明顯高於普通人群。

　　專家提醒：

　　高危人群應「對號入座」定期篩查

　　在這次篩查中，高危人群接受肺部低劑量螺旋CT檢查後，16.8%發現有陽性結節，3.9%的人疑似肺癌；

　　參加乳腺B超和/或鉬靶檢查的高危女性中，良性病變數達57.3%，疑似乳腺癌達6.2%；

　　而參加肝臟B超的肝癌高危人群中，佔位病變的達9.9%，疑似肝癌的佔0.5%；

　　參加胃鏡和腸鏡檢查的高危人群中，癌前病變的發現率分別為8.7%和14.4%，還發現了1例胃癌。

　　在越秀區的大腸癌篩查中，高危人群的大腸癌的檢出率達到503/10萬，遠遠高於一般人群34/10萬的比例。癌前病變檢出率更是高達6600/10萬。

　　因此，高危人群「對號入座」定期篩查，是經濟、有效的防癌方法。

　　「早發現」VS「過診斷」

　　不同癌症需區分對待

　　總的來說，癌症的死亡率和早診率呈反比，發現越早，死亡率越低。但是實踐中發現，在健康人群中的某些癌症篩查的普及並未降低該癌症的死亡率，原因是篩查使眾多原本潛伏而未發病的癌症被檢出，被指有浪費衛生資源、使患者額外受治療之苦之虞。

　　甲狀腺癌：

　　在國外不贊成大面積篩查

　　「篩查早發現是否會導致過度診斷，要分不同癌症來看。」林國楨表示，如甲狀腺癌，儘管在廣州這兩年發病率上升很快，但死亡率非常低，在國外也不贊成大面積篩查，一是因為甲狀腺癌惡性程度不高，病程可能長達十多二十年都沒有明顯癥狀，有的患者是在死後解剖才發現病情；二是因為對比發現健康人群篩查和摸到腫塊才到門診做檢查的人群，早期檢出率和患者生存期沒有差別。早期發現就有「過度診斷」的嫌疑。

　　目前，國外公認效果最好、最值得做的癌症篩查包括大腸癌、宮頸癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌，我國鼻咽癌高發，鼻咽癌篩查的效果也不錯。

　　非小細胞肺癌：

　　靶點不合適不宜靶向藥物治療

　　「早發現」常被認為是「早治療」的基礎。通過篩查早期發現病情，在抗癌路上往往就有更大的主動權。近年來，隨著癌症治療方法不斷發展，微創治療、生物治療、分子靶向治療等新方法越來越多，許多病人對此抱以厚望，甚至有人散盡家財也想嘗試。曾益新提醒，必須掌握癌症治療的「度」。並非每個癌症患者都適用新療法，尤其是在分子靶向藥物的運用上，患者一定要先做好基因檢測，不要盲目用藥。例如在晚期非小細胞肺癌的靶向藥物治療，在東亞人身上的有效率高達近七成，但前提是必須找到合適的靶點。如果病人沒有出現表皮生長因子受體(EGFR)突變陽性，也無法延長生存時間，只能白花錢。

　　前列腺癌：

　　不需盲目追求根治

　　另外，在某些癌症中，無視個體情況和條件一味追求根治，有可能走向過度治療的極端，甚至引起其他併發症，弊大於利。如前列腺癌的治療指南中，對於低危患者，可以主動監測前列腺癌的進程，在出現病變進展或臨床癥狀明顯時再給予其他治療。晚期前列腺癌患者經醫生評估，認為治療伴隨的併發症大於延長生命和改善生活質量的情況，指南也建議進行主動監測。隨著癌症逐漸成為一種常見的慢性疾病，「根治」固然是理想結果，但「與癌共存」實際上也是客觀存在的現象。