APLAR關於RA的治療策略－第七屆類風濕國際論壇聽課筆記2

講者：K Pile 整理：遲妮妮

1.類風濕關節炎的治療應以維持機體功能及較高的生活質量為目標，通過獲得持續緩解或無法達到緩解時維持低疾病活動度來達到該目標。

2.類風濕關節炎的治療應該由臨床醫生和患者共同決定，應該在確診後立即進行治療。

3.根據疾病活動程度和預後不良因素以及合併症情況選擇治療策略。

4.不良預後因素包括ACPA或RF陽性，ESR或CRP升高，發現侵蝕或侵蝕進展的影像學證據。

5.所有近期診斷為類風濕關節炎或疾病活動的患者應每1--3月監測疾病活動度。

6.常規應用合適的、實用的、標準化的評估疾病活動度的指標來評估患者對治療的反應。

7.推薦在使用生物製劑治療期間進行安全性監測。

8.應對所有來診患者的關節外表現，合併症情況以及感染結核和肝炎進行臨床評估。類風濕關節炎患者需篩查骨質疏鬆及心血管疾病。

9.如果患者癥狀改善，激素及NSAIDs藥物需逐漸減量，最終目標為停用這些藥物。

10.當患者停用NSAIDs，糖皮質激素及生物DMARDs藥物6-12月後仍維持病情緩解，可以謹慎考慮逐漸減量傳統 DMARDs，需由患者及醫生共同決定。

11.藥物及COX-2抑製劑應儘可能在最短時間內使用最低有效劑量。

三、糖皮質激素的作用

12.不推薦單用口服激素治療

13.可考慮用口服激素聯合cDMARDs控制活動性RA

14.對早期RA，cDMARDs加用小劑量激素可減少影像學發展。

15.糖皮質激素應儘可能低劑量使用且儘快減量。

16.RA確診後應儘快使用 cDMARDs單葯或聯合治療。

17.甲氨喋呤是RA患者首選的 cDMARDs被認為是「錨藥物」

18.如存在甲氨喋呤不耐受，其他 cDMARDs如來氟米特，柳氮磺吡啶，羥氯喹可作為一線藥物治療。在某些亞太國家，布西拉明，艾拉莫德，環孢素，硫唑嘌呤，肌注金製劑或他克莫司也可作為選擇。

19、甲氨蝶呤治療前需完善血細胞計數，肝腎功能，病毒性肝炎血清學及胸片檢查。

20、對於活動性RA，尤其是具備不良預後因素的患者應考慮使用cDMARDs聯合治療。

21、聯合治療應包括甲氨蝶呤作為錨藥物，除非存在甲氨蝶呤使用禁忌。

22、對於甲氨蝶呤單葯治療效果欠佳的患者，cDMARDs三聯藥物治療是一種有效的選擇。

23、初治或調整治療方案後每1-3月評估病情，直至病情穩定，緩解或處於低疾病活動狀態。

24、病情穩定或緩解或處於低疾病活動狀態的患者可每3-6個月監測病情。

25、cDMARDs療效欠佳的定義：經過至少兩個標準cDMARDs以最佳劑量聯合治療6月後未達到病情緩解或低疾病活動。除非有甲氨蝶呤禁忌，失敗的cDMARDs中必須有甲氨蝶呤。

26、對cDMARDs療效欠佳或無法耐受時可選用一種生物DMARDs。

27、對於存在不良預後因素的疾病活動患者或因合併症無法使用傳統DMARDs藥物的患者可考慮早期使用生物DMARD.

28、使用生物製劑前，對所有患者需明確有無活動性或近期感染，合併症，疫苗接種，妊娠及可能的禁忌症。

29、所有患者使用生物製劑前需篩查結核，乙肝及丙肝病毒感染。

30、活疫苗應在生物製劑使用至少4周前注射。

31、生物製劑聯合甲氨蝶呤最有效。

32、對於準備使用生物製劑的RA患者，可選擇的治療藥物包括TNF拮抗劑，阿巴西普，利妥昔單抗及托珠單抗。

33、生物製劑治療6月後患者無法達到緩解或低疾病活動度時可換用另一種生物製劑。

34、對於病情緩解的患者需考慮減量藥物。患者患者病情持續長期緩解，時間大於12月，可考慮減量生物DMARDs。

35、生物製劑治療失敗時可考慮使用托法替尼。在托法替尼可能被推薦用於未經DMARD治療的患者之前，需要更多關於適應症和長期有效性及安全性的數據。