陳紀言：CTO病變逆向介入治療概況

　　逆向CTO介入治療技術，是指通過對側或同側的側枝循環血管所形成的交通血管，進入閉塞病變的遠端，再通過各種不同的方式干預閉塞病變。CTO病變是臨床上冠脈介入技術沒有攻克的最後堡壘，即使臨床經驗豐富的醫師，做正向CTO介入手術的成功率都很難超過90％。近年來，逆向CTO介入技術得到了很大的發展。該技術是目前最有希望提高CTO病變介入治療成功率的技術之一。　　簡單的CTO病變首選正向CTO介入技術。實施正向CTO介入治療時要尋找進入點，由於進入點的位置不確定，尋找進入點的難度比較大。即使導絲能夠進入病變血管裡面，也會很容易穿透血管內膜，這種情況下實施正向CTO介入存在困難。在手術過程中，正向CTO介入技術實施失敗的情況下，可以選擇逆向CTO介入技術進行嘗試。廣大臨床醫師在為CTO病變患者實施介入手術之前，應該有相對準確的手術計劃。逆向CTO介入技術應用的條件與方法　　在手術過程中，將正向CTO介入技術改為逆向CTO介入技術的條件如下：首先患者存在複雜的CTO病變，實施正向CTO介入技術沒有進入點，存在一系列不成功因素，估計逆向介入技術實施比較容易成功；其次患者進行正向CTO介入技術沒有成功的希望；最後是CTO患者存在可以利用的側枝循環血管。尋找並發現可利用的側枝循環血管是一個關鍵點，血管造影是判斷側枝循環血管的金標準，100 μm甚至更小的血管可以通過血管造影發現。就CTO介入技術而言，即使比較簡單的CTO病變，醫師在閱讀造影片過程中，也需要思考患者有沒有實施逆向介入技術的條件。這種情況下，詳細閱讀冠脈造影片顯得尤為重要，即使在造影片上沒有發現明顯的側枝循環血管，醫師也要主動尋找有可能發現的側枝循環血管。　　醫師在詳細閱讀患者的所有冠脈造影資料後，綜合分析患者臨床癥狀，才能選擇適合患者的介入治療方法，即選擇正向或逆向介入技術，或由正向CTO介入技術轉為逆向CTO介入技術時機。沒有發現可利用的側枝循環血管，不等於它不存在。在側枝血管選擇方面，原則上選擇間隔支，而不選擇心臟外膜血管，因為一旦發生血管滲漏，使用心外膜血管會導致心包填塞。而間隔支由於周圍有心肌包繞，一般不會發生危險。如果通過冠脈造影未看到間隔支交通血管，可通過微導管進行超選擇性間隔支造影，尋找交通血管。　　病例1：患者，男性，66歲。穩定性心絞痛；危險因素：吸煙、高血壓；體格檢查無異常。心電圖：ST段在前側壁波幅減低；超聲心動圖提示正常，LVEF＝54％。3月前行冠狀動脈造影顯示，LM正常、LAD 95％狹窄、LCX 100％閉塞、RCA 90％狹窄。患者的LAD與RCA已經實施介入手術。計劃為其LCX行CTO介入技術（圖1）。　　患者迴旋支有較長的CTO病變，實施正向介入技術存在很大的困難，且造影結果也沒有發現好的側枝循環血管。這種情況下，醫師要積極尋找可利用的側枝循環血管，超選擇性微導管造影是尋找微通道的最好方法。即使一次造影沒有發現可利用的側枝循環血管，同樣的血管在轉換角度的情況下，導絲繼續推進有可能發現好的側枝循環血管通道存在。一旦導絲順著逆向通道到達閉塞血管遠端，CTO介入技術實施的成功率會增加到90％以上。

成功實施逆向CTO介入技術的步驟　　1. 仔細閱讀造影片，尋找可能的側枝循環血管通道。側枝循環血管通道往往不止一條，如果發現了一條比較好的側枝循環血管，也不要放棄尋找第二條或第三條通道，醫師要將所有發現的通道進行比較，確定首選通道和備選通道。如果在手術過程中首選通道失敗了，可以用備選通道來完成CTO介入治療。　　2 . 器械準備方面：要有強支撐、內腔足夠大的指引導管，必要時採用的短導管；微導管不可缺；導絲選擇：SION/Felder、FC/XT；導絲通過、微導管跟進、反覆的微導管超旋造影是成功通過側枝循環血管通道的關鍵。　　3. 熟記通道路徑是導絲順利通過的重要方面。醫師要對患者的血管分支進行準確判斷，避免進入一些不是備選的側枝血管。　　該患者迴旋支是閉塞的，迴旋支有豐富的側枝循環通道（圖2）。在這四條通道中，第二、三通道是比較容易通過的通道。這兩個血管雖然比較細，但比較直，導絲容易通過。對這例患者嘗試正向CTO介入技術是不成功的，最後採用逆向CTO介入技術通過第二條通道完成了手術（圖3）。　　病例2：患者，女性，69歲。穩定性心絞痛5年。危險因素：吸煙、高血脂；體格檢查無異常；心電圖和超聲心動圖檢查無異常。2月前行冠狀動脈造影顯示：LM正常、LAD95％狹窄、LCX 80％狹窄、RCA 100％閉塞。曾經建議患者行CABG，遭到患者拒絕。患者的LAD與RCA已經實施介入手術。計劃為該患者行RCA的CTO介入治療。　　此例患者RCA實施正向介入技術成功的機會比較大，因為有一個分支血管在閉塞血管病變的前端，導致導絲未能穿越病變血管，且嘗試第一間隔支進入失敗。考慮為該患者行逆向介入技術，由於備選的血管路徑有些曲折，導絲在血管彎曲的情況下才能進去。但該通道雖然彎曲但不是死彎，並且血管的大小也利於導絲通過。導絲一旦通過側枝循環血管，逆向技術成功的幾率會很高，該患者的逆向CTO介入治療很成功。逆向CTO介入技術下導絲進入假腔的處理策略　　病例3：患者，男性，65歲。既往有前壁心肌梗死病史。患者曾經接受過LAD的PPCI，植入支架後發生心絞痛；心血管危險因素：高血壓。計劃為該患者完全閉塞的RCA進行CTO介入治療。　　患者右冠狀動脈完全閉塞，正向CTO介入技術實施失敗。患者左冠狀動脈有複雜病變，且前降支和迴旋支存在不同程度閉塞，因此患者正向CTO介入失敗後，實施逆向CTO介入技術之前，要先解除前降支的狹窄，預防心肌缺血。術者實施逆向CTO介入時，採用雙導絲進行操作。逆嚮導絲通過了側枝血管達到閉塞部位，造影提示導絲進入了假腔，術者將逆嚮導絲作為標記，然後用正嚮導絲通過病變血管完成了手術。　　針對這例患者，嘗試做正向CTO介入治療，經過兩個小時後導絲不能順利通過病變部位。在手術過程中為患者行左冠脈造影：左冠脈血管迂曲。由於正向介入導絲不能通過病變部位而進入了假腔，用雙導絲技術也沒有成功。這種情況下，改做逆向介入，逆向介入有兩個備選通道，第二支血管直且細，導絲也能容易通過，但是在其末端不能與右冠脈連接起來。因此改做第一支血管，最終導絲達到閉塞血管的遠端，術者企圖從血管後壁穿過病變部位，但逆嚮導絲和正嚮導絲都進入了假腔。這種情況下，採用的標準方法就是選用反向CART技術，用2.5　mm的球囊實施反向CART技術，導絲未通過病變。為患者行IVUS檢查，在血管遠端發現正嚮導絲在假腔內，血管真腔被擠壓到一個很小的地方。IVUS提示在血管遠端水平，導絲達到血管真腔或靠近真腔的部位，隨著IVUS向近端牽拉，導絲距離真腔有遠離的趨勢。我認為應該採取的方法是用足夠大的球囊，讓正嚮導絲與逆嚮導絲之間產生一個橫斷的通道，對打開患者的血管通道有利。　　IVUS的最大作用在於，它可以確定動脈的大小，以及正向或逆向器械在血管結構中的位置。當進行反向CART技術時，IVUS可以明確導絲距血管外壁的距離，以確保內膜下間隙得到適當的擴張和減少血管破裂的風險。IVUS提示，逆嚮導絲有可能在真腔里或距離真腔比較近的位置，病變血管直徑大約4.0 mm，術者用一個大的球囊進行反向CART。使兩種導絲之間形成一個通道。我們選擇了一個3.5 mm的球囊進行反向CART，最終使逆嚮導絲通過患者CTO病變，介入手術成功完成。總 結　　逆向CTO介入技術給醫師提供了很多的機會，一旦逆嚮導絲通過，達到閉塞血管遠端，即可進行逆向擴張完成手術。如果不成功，還可以進行對吻導絲技術、CART技術及Knuckle導絲技術等。這些補救措施，可以保證CTO介入手術的順利完成。　　就逆向CTO介入而言，選擇合適的逆向通道很關鍵。一旦選擇好通道，導絲通過，微導管跟進，再結合IVUS，我們成功完成手術的幾率就會達到90％左右。CTO的逆向血管重建，代表著介入心臟病學的最後一個堡壘。在以往認為無法進行血管重建的廣大患者群中，CTO病變的逆向血管重建提供了一個頗有價值的治療選擇。