診斷肺結節，別來虛的

本期「醫眼求真」由國內放射學界首位博士、上海長征醫院肖湘生教授闡述所觀察到的國內肺結節影像學診斷中所存在的一些問題。他稱，「近年來，由於CT的廣泛應用，發現了過去拍胸片難以發現的肺小結節，這些肺結節中有一部分是肺癌，但因為良惡性肺結節鑒別比較困難，加上部分醫生處理不規範、解釋不準確，以致有些人誤以為肺結節就是肺癌，在社會上造成一定程度的恐慌。目前，臨床上是處理肺結節總體說來比較亂。」肺結節處理亂象診斷報告常常模稜兩可。肺結節基本上由影像學檢查發現，<2cm的肺小結節主要由CT檢查發現，所以，肺結節本應由放射科(影像科)作出診斷，再交有關科室治療。遺憾的是，目前相當多醫院的放射科醫生對肺結節不作出明確肯定的診斷，診斷報告常常模稜兩可，造成患者及其家人恐慌。而有些外科醫生看到這種報告，則認為放射科醫生沒有除外惡性就是手術適應證，給予手術切除，但是，其實部分肺結節是根本不需要處理的良性病變，患者無須進行手術這種有創處理，但外科醫生並不認為存在錯誤，而是告訴患者「你可以放心了」。部分內科或腫瘤科醫生看到這種報告，有可能對患者進行化療或放療，使患者身心受到嚴重損害;也有些肺結節本來就是肺癌，由於未明確診斷而進行隨訪，早期病變拖到晚期，使患者喪失治療機會。放射科醫生為什麼不作出肯定診斷呢?主要原因有：①客觀上，肺結節鑒別診斷相當難。肺結節種類很多，各類肺結節表現十分相似，區別它們很不容易，結節越小，診斷越難，誤診率很高，目前沒有準確的統計數據，初略估計誤診率大約40%或更高。②目前醫生晉陞提職基本靠做科研、寫論文，還必須發表到國外期刊上去，因此，醫生們的主要精力都在學外語、做研究。久而久之，會看病的醫生越來越少了。③重治療輕診斷的觀念仍然起重大作用。例如：診斷收費越來越低，上海CT收費僅170元，使得醫院只能對患者進行最簡單的掃描，對肺部的小結節根本不能作出明確診斷。④醫療環境所迫。因為經驗再豐富的放射科專家也不可能在診斷上永遠不錯，而在中國，一旦被認定是錯誤就可能引發醫療糾紛，因此給予不肯定的診斷既省事又安全。我國肺癌的高危人群不同於西方國家在中國，吸煙者與不吸煙者、男性與女性之間肺癌發病率相差較小。肺結節(尤其是肺小結節)基本沒有自覺癥狀，主要通過體檢或篩查發現。那麼篩查誰呢?高危人群。誰是高危人群呢?在西方國家，肺癌的高危人群就是長期重度吸煙者，可用公式計算。在西方發達國家中，吸煙與不吸煙、男性與女性肺癌的發病率相差很大，所以，吸煙者被認為是肺癌高危人群。而在中國，吸煙者與不吸煙者、男性與女性之間肺癌發病率相差較小，甚至不吸煙者、女性的肺癌發病率也很高，原因主要有以下幾點。①不吸煙者基本上都在被動吸煙，因為工作場所和許多公共場所都有人吸煙;②空氣污染，大家生活在霧霾之中，人人都在吸入PM2.5，中國女性還要受廚房油煙的危害，所以筆者建議，40歲以上的人群，不分性別，也無論是否吸煙，都應被列為肺癌篩查對象。用什麼工具篩查呢?現在體檢中心仍然用胸片篩查肺癌，這是造成肺癌大量漏診誤診的主要原因。用胸片篩查磨玻璃樣結節(GGO)的肺癌會全部漏診，如果是軟組織結節(實性結節)的小肺癌，也有相當一部分患者會被漏診。因此，必須立即停止用胸片篩查肺癌，篩查肺癌的基本工具只能用CT或低劑量CT檢查。應儘可能對肺結節進行明確診斷那種見到肺結節而不明確診斷就隨意手術的處理方法是不負責任的。CT檢查發現的肺結節有良性也有惡性，良性居多。許多良性結節並不需要處理，而惡性肺結節必須儘早處理。因此，發現肺結節後必須先明確診斷。如果把良性結節誤診為惡性，患者就會「白挨一刀」或誤接受化療和(或)放療，身體會受到嚴重摧殘。如果把惡性結節誤診為良性，就會延誤病情，甚至從早期拖延至晚期，從而喪失治療機會。我們有能力對絕大多數肺結節作出明確診斷，因為不同肺結節的生長方式不同，形態就不同，如同每個人都有不同的長像一樣，只要我們認真檢查、仔細分析，總能找出它們的區別。但是，這些良惡性徵象都十分細微，必須針對每位患者不同情況調整掃描參數，進行縝密的計算機後處理，仔細觀察病灶的形態、邊緣、內部結構、小氣道、小血管和周圍結構的改變，才有可能作出鑒別。那種見到肺結節不明確診斷就隨意手術的處理方法是不負責任的。 在紛繁複雜的醫學信息面前，我們需要的是觀點，「醫眼求真」欄目歡迎您以獨特的視角擺出論點和論據，讓我們借您的「慧眼」對腫瘤領域的診治方案、策略或者觀點看得更加真切與明白。投稿郵箱：xujh@cmt.com.肺結節的隨訪對於有肺結節的患者，我們都應儘快明確診斷。肯定是惡性者建議其儘快治療，肯定是良性者告訴其明確的結果，儘快從恐慌中解脫。哪類肺結節需要隨訪、如何隨訪，國內沒有統一的指南，國外有。對外來的東西我們不排斥，可學習借鑒，但不迷信、不照搬。例如，美國弗萊施納(Fleischner)指南有6條，有1條是<5mm的結節不處理，另5條都是3個月後再複查，這顯然不適合我國國情。筆者認為，對於有肺結節的患者，我們都應儘快明確診斷，肯定是惡性者建議其儘快治療，肯定是良性者告訴其儘快從恐慌中解脫。影像學檢查不能明確診斷者，可建議氣管鏡、經皮穿刺或胸腔鏡等微創檢查，約1周可明確診斷，仍然不能明確診斷者，則需要隨訪，所以需要隨訪的患者在本中心是極少數，我們沒有必要讓所有被發現肺結節的患者至少恐慌3個月。對於需要隨訪的患者，我們也必須有一個傾向性的意見。如果是傾向感染性病變，可給予抗感染治療並進行短期複查(2～4周);如果是傾向良性腫瘤、肉芽腫等良性病變者，可安排半年以上的長間隔隨訪。正確看待X線小於100msv的X線對人體無影響。拍片、做CT檢查都是靠X線來診斷疾病，經常可以看到有些文章講述X線的危害，致使有些人不敢來醫院做檢查。如果問「X線有沒有害」，這是一個偽命題，因為任何事物都有雙重性，關鍵是如何掌握和應用，用其利避其害，就能造福人類。X線是一種不可見射線，量少能診斷、治療疾病，量大了會致人損害甚至死亡。多大量無害、多大量有害呢?研究表明，小於100msv對人體無影響。1個療程的放射治療劑量至少有2000msv，1次低劑量CT的放射劑量大概為1msv，1次常規劑量CT的放射劑量為3～5msv。由此可見，正確使用X線進行診斷，不會對人體造成傷害。此文章來源於www.cmt.com.cn

實實在在診斷肺結節上海長征醫院肖湘生肺結節的影像學鑒別診斷要依據其形態、邊緣、密度、內部結構、周邊結構變化、結節內小支氣管、小血管改變以及增強後密度變化等徵象。小結節本身只有黃豆甚至綠豆大，要在許多不同結節中區分以上所說的這些細微結構的差別非常不容易。怎麼辦?結節小就放大看，但放大以後影像會失真，影像模糊，那就設法提高解析度。有3種方法：一是薄層掃描，層厚越薄，空間解析度越高，只有層厚小於1mm，重建圖像才能達到各向同性成像;二是縮小掃描野(FOV)，在矩陣不變的前提下，FOV越小，解析度越高;三是適當增加掃描條件，提高信噪比。觀察以下內容。結節形態結節放大後當做一個腫塊看，重建以後從各個方面進行觀察，如同一個球放在手上滾動著看，絕大多數肺癌都能找到分葉，良性結節多沒有分葉。邊緣磨玻璃結節雖然不一定有毛刺，但即使密度再低，其邊緣常常清楚，至少部分清楚，感染性病變邊緣常模糊、至少部分模糊。內部結構如果結節全部為磨玻璃密度，大多數為良性，如果部分為磨玻璃密度、部分為軟組織密度，大多數為惡性，所以一定要進行薄層掃描，仔細尋找有沒有軟組織成分，還有一種早期肺癌切面表現為顆粒狀。結節內的小氣道其可表現狹窄、阻塞，但也可不狹窄甚至擴張，最有價值的徵象是小支氣管壁局限性增厚，成像層面與支氣管平行時觀察最理想。鄰近胸膜的改變肺癌常引起胸膜凹陷而不增厚，感染常導致胸膜增厚。另外還需要注意，磨玻璃結節如果軟組織成分不多，增強掃描和正電子發射體層攝影(PET)-CT不一定有幫助;盡量快速診斷而不作動態觀察，因為這種小結節觀察幾年無變化不能除外惡性;醫學既要理論更要經驗，必須多看多練，實踐出真知。上海胸科醫院簡紅胸部低劑量螺旋CT對肺癌高危人群進行篩查能降低肺癌死亡率20%，其中Ⅰ期肺癌佔到50%。在肺癌篩查的臨床研究中，基線篩選時發現小結節病變佔到8%～51%，研究顯示，<5mm、5～10mm、>10mm的小結節肺癌的可能性分別為0.6%、0.9%～5.8%、8.9%～26.1%，更常見的病變為炎症、感染、結核、黴菌、亞段肺不張、出血等，因此，從微小結節病灶中鑒別出肺癌早期進行干預非常重要。診斷的關鍵是先要將微小結節病灶從密度上分為3種類型：純磨玻璃結節(PGGN)、部分實性磨玻璃結節(PSGGN)和純實性結節(SN)。PGGN為均勻的磨砂狀陰影，PSGGN為毛玻璃陰影中有實性成分，SN密度均勻緻密、邊界清晰，根據這3大類型再結合病灶的邊界、形態、內在結構和倍增時間(VDT)進行鑒別。需要強調的是，低劑量螺旋CT和常規CT都不足以區分結節類型，高解析度CT薄層掃描後病灶三維重建的圖像才能清晰顯示病灶的形態、大小、密度、邊緣以及內部結構。形態多形性或管狀、扁平狀、鈣化提示為良性結節。成節狀或簇狀結節提示感染性病變。圓形或類圓形病灶更趨向於惡性，毛玻璃狀結節增加了惡性的可能性，惡性結節伴分葉達33%～100%，空泡征、支氣管造影征、微血管征也多見於惡性小結節，但在多達50%的惡性結節中可無毛刺，尤其在毛玻璃結節中，毛刺可不明顯。微小結節肺癌的主要病理類型為腺癌，其中1/3以上為不典型腺瘤樣增生(AAH)、原位癌(AIS)和微浸潤腺癌(MIA)，5年生存率分別可達90%～100%，接近根治;並且，結節中實性成分所佔的體積越小、病理組織中侵襲性成分也越低。因此，隨訪策略為，根據結節類型、大小、密度和生長速度，>10mm的小結節需要立即做出診斷評價，5～10mm的小結節需要結合VDT，小於5mm的微小結節不常規隨訪。小結節的篩查閾值從4～5mm提高到8～10mm，減少了額外的CT隨訪，診斷的敏感性仍然保持在94.2%。對於不能馬上作出診斷的微小結節，應於首診後3個月進行首次隨訪。PGGN和PSGGN隨訪間歇時間為每6個月1次，SN隨訪間歇期應為每3個月1次、持續時間不得少於1年。中國醫學科學院腫瘤醫院郭會芹影像學檢查是肺癌篩查的主要工具，但是對於篩查出的肺部結節的確診則需要病理學診斷(包括組織病理和細胞病理)。獲得病理學診斷的檢查方法很多，各種檢查方法均有其優缺點及適應證，下面對臨床常用的肺癌診斷方法進行概述。痰細胞學檢查這是一種無創性的檢查方法，對於不能耐受纖支鏡等有創性檢查或纖支鏡檢查陰性的患者尤其有意義。痰細胞學檢查的特異性高，但敏感性較低，纖支鏡檢查後進行痰細胞學檢查往往能增加痰細胞學的檢出率。纖支鏡檢查這是肺癌術前診斷的主要檢查方法，目前纖支鏡下常用的病理取材方法有咬檢、刷檢、支氣管肺泡灌洗、經支氣管肺活檢和經支氣管針吸活檢等方法。纖支鏡檢查主要針對的是肺中央型病灶，不僅可以在直視下對病灶部位取材，還可準確描述病灶位置、範圍，為外科手術提供信息。另外，部分肺外周型病灶即使在纖支鏡下無肉眼可見病變，也可以通過結合CT定位進行刷檢、肺泡灌洗或經支氣管針吸活檢等方式而獲得病理學的診斷。經皮肺穿刺這是在CT或超聲引導下對病灶用針吸或活檢槍取材從而獲得病灶的病理學診斷的方法。該方法主要用於周圍型肺病變和胸膜活檢以及纖支鏡無法取得病理標本的中央型肺病變。胸腔鏡檢查該方法是肺部微創性外科手術，主要用於上述活檢方法診斷困難的孤立性肺結節的診斷和胸膜活檢。在胸腔鏡普及前，開胸探查是針對診斷困難的孤立性肺結節的主要診斷手段，但開胸手術造成的創傷大，很難被患者接受。而胸腔鏡手術不僅創傷小、易於被患者接受，並且可以一次性完成診斷和治療。
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