重症患者病人的腸外營養（1）

重症患者病人的腸外營養（1）

重症行者翻譯組 蔣傑翻譯 朱然 校對

綜述目的

營養指南推薦給予危重重症患者病人早期足量的營養支持能以防止過度高分解代謝和肌肉萎縮無力，早期腸內營養被認為優於早期腸外營養。當腸內營養不能滿足營養目標時，建議給予補充性腸外營養，但盡開始補充性腸外營養管的推薦時間並不一致不同。推薦加入給予足量氨基酸，並可對在亞組病人中添加入谷氨醯胺。最近，幾個大型隨機對照研究（RCT）已經取得了新的重要見解。本文綜述了最近關於危重重症患者病人使用腸外營養使用的指針適應症、時機，以及和劑量的最新證據。

最新發現

一個項大型RCT揭示，早期腸內營養和早期腸外營養之間沒有區差別。兩個項大型多中心RCT表明，使用腸外營養期間早期添加補充不充分的腸內營養的不足時是有害的，其結論可以通過攝食誘導的自噬抑制來解釋。還有幾個項RCT發現，過高較高氨基酸或熱能量的攝入並無益處，甚至有害既無好處也無壞處，而同樣給予谷氨醯胺同樣有害有危害。

總結

儘管仍然有許多問題沒有仍未解決，最近現有證據支持危重重症患者病人在疾病的急性期接受低劑量大量營養素的攝入，不支持給予早期腸外營養的使用。腸外營養安全有效的啟動時機尚不明確

介紹

許多危重重症患者病人出現肌肉萎縮和無力，並與不良結局有關。傳統上，危重重症疾病的高代謝狀態部分與厭食、胃腸功能紊亂以及相應導致的和伴隨著嚴重疾病的餵養攝入攝食減少有關。有幾個項觀察性研究表明，能熱量和/或蛋白質的減少缺乏都與病死亡率增加有相關。在健康志願者中，長時間持續飢餓會導致類似程度的肌肉萎縮，而後者這顯然可以通過重新啟動營養明顯逆轉。因此，餵養指南推薦，為了防止危重重症患者病人出現熱量和蛋白質的攝入不足，應該早期啟動正常熱量的腸內營養。但是，相關的研究並並不未能證明這種因果效應關係，因此還這就需要一個證據更充分有力的RCT加以證明 。腸內營養的有效性在對病情越重的患者病人中通常不那麼越差，因此，營養攝入減少導致的與不良預後結局的聯繫也可以通過疾病更加嚴重程度更為嚴重來解釋。最近，幾個項規模大、證據充分有力的RCT質疑了一些傳統的假設。與期待相反,這些RCT普遍發現，早期、積極的營養支持並不能帶來預期的實現臨床獲益的假設，反而甚至可能有害。本文綜述總結了危重重症患者病人腸外營養的適應症、時機和劑量方面的最新證據。

腸內營養與腸外營養

當存在使用人工營養指針征時，與腸外營養相比，更推薦腸內營養優於腸外營養。和腸外營養相比，因為腸內營養一直與可以減少感染、更好的保持胃腸粘膜上皮完整性和，以及價格低廉有關。然而，一些舊的研究中發現，腸外營養支持出現的與感染相關的併發症可以部分通過過度餵養的老年研究及其相關併發症（其中的比如出現高血糖）來解釋。此外，早期腸內營養經常由於存在因為各種禁忌症和胃腸道不耐受而不能達到營養目標。因此，一些作者提出，只要能謹慎避免過度餵養及高血糖，早期腸外營養可能優於早期腸內營養，。只要小心的避免過度餵養和高血糖

最近，CALORIES試驗研究檢驗了這一個假設(表1)。在這個項大型多中心RCT中，2400名成年危重重症患者病人可以通過任何一種途徑隨機化接受早期腸內營養或早期腸外營養，這些病人不存在任何營養方式的禁忌。與設置預期不一致的是，，兩個組病人所達到攝取的熱量攝入相似。研究的主要終點（30天病死亡率）未受影響，次要終點在兩組間大體基本相似，除了僅在早期腸內營養組發生更多的嘔吐更多。

最近一個項meta分析包括RCT研究比較早期腸內營養與腸外營養的meta分析，也沒有發現病死亡率有的差異，但是確實發現，腸內營養能夠減少感染併發症減少。然而，這種差異可以通過子在研究的亞組設計中，腸外營養組接受了獲得更多的熱量，這可以來解釋結果的差異性。此外，這些納入的研究中有一些有幾個相對陳舊，懷疑可能存在血糖控制情況不佳的情況。另外，這個meta分析也揭示了大量有潛在的發表偏倚。

因此，最新的研究表明，在目前的ICU實踐中，當給予等熱量和等氮量時，腸內營養和腸外營養之間並無是沒有明顯差異。早期腸外營養感染相關的併發症可能和劑量更相關而與非和給予路徑方式無關相關。，然而，由於腸內的途徑是最簡單和最便宜的營養提供方式，如果可能的話，它仍然是首選仍應優先選擇腸內營養。

腸外營養的時機

因由於病人胃腸道的不耐受或者存在腸內營養的絕對禁忌症，早期腸內營養往往不能滿足達到營養目標，因此，問題在於何時啟動提出補充性腸外營養的問題。由於缺乏大型RCT，最近，目前仍存在兩種對立策略，並在這反映在不同的指南中都有所體現。早期補充性腸外營養的支持者提倡在入ICU的最初幾天就加以啟動，以預防未能補充腸內營養的補充腸外營養，以防止營養不良。其他人則基於腸外營養可能增加感染風險的考慮，建議啟動時間至少在7天以後在添加腸外營養之前至少等待1周。在過去的5年里，四個項多中心RCT調查了危重重症病人（補充性）腸外營養的啟動時機(表 2)。

在「早期腸外營養」的研究中，1372名存在成人患者病人早期腸內營養相對禁忌症的成年病人隨機接受早期腸外營養與或標準治療。干預組在入住ICU的24小時內啟動早期腸外營養。與預先界定的亞組一樣主要終點（60天的病死率）在兩組間沒有差異（主要終點），在預設的亞組中也未見到病死率的差別。作者提出三級預後參數（機械通氣時間）在早期腸外營養組存在極小的下降趨勢了一個，早期腸外營養對疾病的可能益處，如三級預後參數，機械通氣時間略有下降（每10個病人*ICU天患者病人減少0.47天的機械通氣時間）。然而，這種感知的益處優勢的顯著性仍需質疑值得懷疑，因為並未發現其它沒有有意義的其他發病率受益優勢，也未不影響ICU的住院停留時間。此外，該研究還存在一些重要的方法上的學缺陷。首先，在標準治療組中，其腸外營養的實施未採用流程化並不標準，有超過三分之一的患者病人在入住ICU前幾天內的第一天也給予了腸外營養。此外，研究人群口並未被很好的界定還沒有明確的定義。事實實際上，研究中並未報告所有接受篩選合格的病人數量以及病人被排除的原因。極有可能的是，研究人群僅員只代表了一小部分符合入選標準的潛在合格患者病人，原因在於參研在5年內參與中心納入的病人數量在研究的5年期間僅為平均每年僅包括九例名患者病人。緩慢的招募病人納入過慢也導致這項研究提前過早停終止，因而也增加了假陽性結果結果的可能性。最後，研究僅在干預組給予了靜脈的微量營養素。只建議干預組添加腸外微量元素。

在EPaNIC（成年人危重重症患者病人應用早期腸外營養完善腸內營養）的研究中，4640名成人危重重症患者病人隨機接受「早期補充腸內營養不足時早期補充的腸外營養」或「1周後禁止給予腸外營養」1周。在這兩組病人中都儘可能早的嘗試給予腸內營養，並確保足量充分的微量營養素攝入以防止再餵養綜合征。在早期腸外營養組中，在入住ICU後即啟動靜脈輸滴注葡萄糖，當第3天腸內營養在入ICU第三天仍然不足時，啟動開始補充性腸外營養。在晚期腸外營養組，補充性腸外營養支持僅在入ICU的第8天才開始。符合入選標準的病人中超過90%納入研究的潛在合格患者病人包括在內。與預期相反，早期腸外營養支持導致病人長期依賴於對重症監護的依賴時間延長，除此之外，增加對重要器官支持的依賴增加、新發感染率和肌無力的發病生率增加。不在急性期給予腸外營養不僅改善提高了臨床預後，也能節約了成本。更重要的是，在所有的研究亞組中干預都出現了效果在所有的研究亞組中都存在。此外而且，早期腸外營養的危害性在一個「入院時即有存在腸內營養禁忌症」的大型亞組中表現得更為顯著明顯。在詳細的預先計劃的次級分析中，研究人員發現，早期腸外營養不能抵消對抗微觀或宏觀的肌肉損耗。有趣的是，早期腸外營養中額外輸注的大部分氨基酸的凈效應都浪費於因為尿素合成而凈浪費了。 早期腸外營養出現危害的潛在一個可能解釋是餵養過渡抑制了自噬效應。實際上，自噬這種通過重要的管家過程，能夠抑制細胞自噬,這一過程被營養素強烈抑制。自噬對於保持細胞的完整性至關重要,，通常由細胞的應激激活，能夠,以去清除細胞的損傷。

最近，早期補充性腸外營養支持的危害，在一項個大型多中心危重重症患兒RCT(n=1440)中得到證實。確實，在PEPaNIC（兒科ICUPEPaNIC早期與晚期腸外營養）研究中，早期補充性腸外營養支持導致病人對ICU的依賴增加，對重要器官支持的依賴增加及新發感染的發生率增加。儘管病人存在不同的基線危險因素，但干預的效果仍然是存在的，其忽視了基本危險因素。此外，更幼小年幼的兒童與最有營養風險最高的兒童最容易受到在早期腸外營養中所獲的危害最大。

最後，「補充性腸外營養支持」的研究招募了305名成年人危重重症患者病人，這些病人他們在第3天時腸內營養的攝入仍小於目標小於的60%，並且預計在ICU內至少停留5天。這些患者病人被隨機分成2組，干預組從第4天到第9天開始給予補充性腸外營養而對照組則不給予與前9天無腸外營養。雖然最初發現最初建議從早期補充性腸外營養可以降低從第9-28天期間的感染髮生率，但隨後卻發現，從隨機化到第9天期間的感染髮生率增加中獲益,但新感染的比率從第9天下降到第28天，這與直到第9天隨機增加的感染髮生率抵消。因此，隨機化後的開始的干預效應影響是中立的。

總之，幾個多中心RCT表明，早期啟動（補充性）腸外營養並不能獲益，甚至可能有害，正如那兩個最大的RCT結果所示。所發現的那樣。目前，腸外營養安全有效的啟動時機並不清楚。從理論上講，早期補充性腸外營養的危害可以通過營養方式不同途徑或不同的營養劑量來解釋。然而，卡路里CALORIES試驗研究和最新的meta分析表明，這種危損害是由高劑量導致而非不是不同營養方式導致途徑解釋的。一些作者認為，EPaNIC和PEPaNIC研究中觀察到的早期腸外營養的危害性在EPaNIC和PEPaNIC觀察到的危害由可以用腸外營養液的不同成分含量具體內容物來解釋，早期腸外營養組攝入的的氨基酸攝入量低於推薦攝入劑量。然而，對EPaNIC研究的次級分析表明，隨著較高氨基酸攝入增加會使腸外營養的其危害性增加。此外，在ICU內超過2周以後，早期腸外營養中超過有近三分之二的額外氨基酸被浪費在於尿素合成中，因此，通過這不大可能因為增加氨基酸的劑量不可能而使機體獲益。當然，這些觀察性數據仍然僅能用於產生是假設生成的。但儘管如此然而，最近的一些關於不同營養劑量的RCT仍在某種程度上已經證實了這些發現。在在下面的章節中，我們將回顧一些研究分析危重重症患者病人不同的能量和/或蛋白質目標的RCT，而不考慮不論其給葯營養支持的途徑如何(表3

)。

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