病例分享：肺炎支原體誘發皮疹黏膜炎 1 例

肺炎支原體（MP）是一種介於細菌與病毒之間的微小非活性生長微生物。肺炎支原體肺炎（MPP）是小兒肺炎的常見類型之一。近年來, 隨著病原學變遷，MP 已成為小兒呼吸道感染的重要病原體之一, 並已成為社區獲得性肺炎的常見病原體。

近期，來自美國加利福尼亞大學的 Fernandes 教授等在 Clinical Infectious Disease 雜誌上分享了一例以發熱、咳嗽起病的肺炎支原體誘導的皮疹和黏膜炎（MIRM）病例，以帶領大家從臨床表現、診斷、鑒別診斷以及治療等方面全面了解 MIRM。

病例簡介

女性患者，19 歲，因乾咳、發熱、呼吸困難 1 周就診急診科，既往體健。自訴一周前曾照顧 1 名 11 歲患支氣管炎兒童。患者體溫 39.4℃、脈搏 140 次/分、呼吸頻率、血氧飽和度、胸片均正常。行抗菌治療後出院。

第二次入院：次日因呼吸急促、發熱、心動過速伴缺氧再次入院，體溫達 39.5℃，氧飽和度 89%（室內空氣條件下）。胸片提示：左肺下葉胸腔積液滲出伴右肺中葉斑片狀滲出。

圖 1 發熱第四天胸片結果

尿抗原檢測肺炎雙球菌、血清學檢測 MP 特異性 IgM 抗體均陰性。予以左氧氟沙星治療，三天後缺氧癥狀改善，出院。

出院第二天患者突發口唇水皰，家庭醫生疑為藥物過敏，更換左氧氟沙星為克拉維酸。患者水皰加重，並伴隨發熱、吞咽痛、結膜炎及皮疹。皮疹始發於面部，後蔓延於四肢和軀幹，為單發、無痛、不連續斑丘疹。尼氏征陰性。再次收入院。

圖 2 發熱第八天出現口唇水皰

圖 3 發熱第九天出現結膜炎

入院後口服多西環素治療疑似非典型肺炎，靜脈使用阿昔洛韋治療疑似播散性單純皰疹，並予以妥布黴素滴眼液治療結膜炎。患者口唇水皰進展為黏膜剝脫出血，經感染科會診，停用阿昔洛韋和妥布黴素，單用多西環素治療，熱退，9 天后好轉出院。

圖 4 發熱第 17 天出現唇粘膜剝脫出血

診斷

肺炎支原體誘發皮疹黏膜炎（MIRM）

取患者左前臂背側病變部位行活組織檢查示：交界性皮炎，組織學改變似多形性紅斑和斯-瓊綜合征（Stevens－Johnson syndrome）, 無皰疹性皮炎改變。癥狀開始第五天，酶免疫分析方法檢測 MP 特異性 IgM 抗體呈陰性，第十天複查結果陽性。血清學檢測單純皰疹病毒（HSV）1 型特異性 IgG 抗體，結果陽性。

病例分析

MP 感染是以發熱咳嗽為主的自限性疾病，病程約 3 周，是兒科呼吸系統的常見疾病。兒童感染呈支氣管炎、咽炎、鼻炎表現，青少年及成年人感染易引發肺炎。10% 的患者伴有肺外感染表現，包括黏膜皮膚疹、中樞神經系統疾病、心肌炎、溶血性貧血、雷諾氏病，腎臟疾病和關節炎。其中約 25%～30% 的患者有皮膚黏膜疹的臨床表現。

單純 MP 感染伴發黏膜炎之前，被稱作無皮膚侵犯的 SJS、支原體肺炎相關黏膜炎或富克斯氏綜合征（Fuchs syndrome）。約 34% 的 MIRM 表現為單純重度黏膜炎；47% 表現為黏膜炎伴輕度皮膚侵犯；19% 的 MIRM 伴中度皮膚侵犯。黏膜病變的主要部位為口腔，其次是眼部和泌尿生殖道。

鑒別診斷

根據臨床表現，病原學以及病情嚴重程度，MIRM 需要與多形性紅斑、SJS、中毒性表皮壞死松解症相鑒別。MIRM 的臨床表現以黏膜炎為主，伴或不伴有不同程度的皮膚侵犯，起病急，預後較好。

多形性紅斑常表現為質軟丘疹，主要累及四肢，常為藥物引起或 HSV 感染的前驅表現。皮損中央有圓形的皮膚壞死或水皰，往外周依次為暗紅色炎症反應區、透亮水腫環以及外周紅斑區。皮損常伴有明顯的燒灼、瘙癢感。

SJS 表現為大範圍的黏膜損傷及集中分布的皮膚病變，質軟的靶形損傷和大皰樣病變常伴有全身癥狀，尼氏征陽性；中毒性表皮壞死松解症常伴有藥物引起的大範圍表皮剝脫（> 大於體表面積的 10%～30%）。

治療

目前，大環內酯類抗菌藥物是兒童或青少年 MPP 的首選治療藥物，系統使用糖皮質激素可有效抑制過強的炎症免疫反應，但需要考慮疾病嚴重程度和二次感染帶來的風險；嚴重 MIRM 可靜脈使用丙種球蛋白。

由於肺炎支原體耐葯、混合感染、以及免疫損傷等因素的存在，MIRM 及時發現和治療至關重要。可通過識別 MIRM 的臨床表現，來提高對該病的鑒別診斷能力。

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編輯：羅妍