微創經皮腎鏡取石術的護理進展▲

李 蘭 陳立霜

(廣西醫科大學第三附屬醫院泌尿外科，南寧市 530031)

【提要】微創手術是21世紀外科手術的發展趨勢， 在我國微創外科手術方式正逐步取代傳統的開放式外科手術， 成為外科手術的主要潮流。本文通過總結微創經皮腎鏡取石術圍術期患者的護理經驗，包括術前護理、術中護理、術後護理和併發症的觀察與護理，分析各環節的護理重點與細節，有利於促進患者康復的護理方法不斷完善，為微創經皮腎鏡取石術的合理應用提供更多證據，更好地為廣大患者服務。

【關鍵詞】經皮腎鏡取石術；微創；護理；綜述

微創經皮腎鏡取石術(mini percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)因其操作通道小、對腎臟的損傷小、出血少等優勢，已取代開放手術成為腎結石手術治療的首選方法[1]。1976年Fernstrom和Johannson首先應用腎鏡通過經皮穿刺擴張的腎造瘺通道進行腎盂結石取石術獲得成功， 開創了經皮腎鏡取石術的先河。1984年經皮腎鏡術引入中國，已經成為複雜上尿路結石治療的主要手術方法[2]，是發展迅速的泌尿外科腔內技術之一。經皮腎鏡取石術是在硬膜聯合麻醉後，在B超定位或X光定位引導下進行操作，穿刺針經腰背部皮膚穿刺進入患側腎臟，建立起工作通道，置入腎鏡，通過超聲氣壓彈道碎石機、鈥激光碎石或超聲碎石技術來治療腎結石或部分輸尿管上段結石[3]。隨著微創經皮腎鏡技術的提出，並在臨床應用中不斷成熟與完善，微創經皮腎鏡術的圍術期護理也在不斷地更新，現將近年來微創經皮腎鏡取石術的護理進展作一綜述。

1 術前護理

1.1 心理護理 入院後對患者進行全方位的評估。患者常因知識缺乏、對手術的恐懼和擔心而存在焦慮、恐懼等不良心理反應。責任護士經常跟患者溝通交流，建立良好的護患、醫患關係，給予病人積極、正面的引導，取得患者與家屬的信任，積極主動配合檢查與治療。MPCNL是近十年來發展迅速的新手術，大多數患者擔心手術的效果及術後恢復情況。針對這種心理，要細心為他們介紹此類手術治療的目的、方法與效果，告知該技術的安全性、實用性及目前國內外的開展情況，並安排同種手術方式的患者住同一病房，讓已處於恢復期的患者現身說法，做各種檢查前耐心向患者講解相關注意事項，消除患者與家屬的顧慮，增強治癒的信心。

1.2 病人準備 術前為了確定結石的大小、位置，要做必須的檢查，責任護士向患者解釋檢查的目的及注意事項，使病人積極配合治療。①配合醫生做好各項術前常規檢查，包括血液、胸片、心電圖、靜脈尿路造影、B超、腹部CT檢查，了解結石部位、大小、數量、形狀、腎盂擴張及積水程度；②術前1 d 完成手術皮膚的準備、術前抗生素的皮試、交叉配血及備血，告知患者禁食禁飲10 h，必要時術前晚給予緩瀉或灌腸；③術前解決干擾手術的各項因素，心腦血管疾病、高血壓、肺部疾病、糖尿病患者要將相關疾病指標控制在正常範圍[4]；④詢問患者有無服用阿斯匹林、華法林等抗凝藥物並做好相應處理；⑤因為在手術過程中可能需要多次改變體位，為了減少手術過程中的不適感，需指導患者練習腹式呼吸及屏氣動作，以利於術中配合，練習方法為2次/d，30 min/次。

1.3 體位訓練 目前國內外在進行微創經皮腎鏡取石術時體位多為俯卧位，但是該體位容易讓患者在手術過程中出現呼吸不順暢感，從而引發呼吸困難等[5]癥狀。為保證手術能順利進行，在術前2 d開始對患者進行必要的俯卧體位訓練，讓患者提早適應手術體位。方法為：俯卧於床上，將枕頭墊至腹部，俯卧時間每次15～30 min，逐漸適應後延長至1～3 h。尤其對於肥胖患者，可以增加在術中對俯卧位的耐受性，有效預防術中出現呼吸困難等癥狀而終止手術[6]。

1.4 預防感染 ①糖尿病患者術前血糖的控制，有利於術後減少感染的發生，因此術前需將空腹血糖水平控制在8.3 mmol/L以下，必要時應用胰島素治療，待血糖水平穩定後再進行手術；②增加患者水的攝入量，告知術前3 d多飲水，每日至少2 000～2 500 mL，通過尿量的增加，達到自身沖洗尿道的目的，從而預防尿路感染的發生。對於術前中段尿培養有細菌存在的患者，應遵醫囑合理使用抗生素，待尿培養轉陰後再行手術[7]。

1.5 用物準備 微創經皮腎鏡取石術的用物準備比較多，腔鏡包1個、膀胱鏡、F8～F9.5 Wolf輸尿管腎鏡或F11.5腎鏡、輸尿管鏡取石鉗、18 G腎穿刺針、Fr6～16筋膜擴張器及其配套的peelaway鞘、斑馬導絲、600 mm鈥激光光纖、腎造瘺管、輸尿管導管(4～5 F)、雙J管(5～6 F)等。

2.1 術中配合 接到手術通知後，提前準備手術物品，待麻醉成功後，將患者取截石位，置入輸尿管導管，留置導尿管後再將患者由截石位轉換為俯卧位， 在腹部墊軟墊以保護腹部及胸部不受壓，維持腹肌和膈肌的正常運動。因為患者胸部及腹部受壓，會使膈肌上移易造成呼吸循環功能的變化[8]。

2.2 術中觀察 密切觀察患者生命體征的變化，尤其是改變體位時，嚴密觀察血壓的變化；密切觀察術中尿液或沖洗液顏色的變化，以判斷是否有較大的血管損傷；對於硬膜外麻的患者，需經常詢問其全身反應，尤其是俯卧位時患者的呼吸變化，手術體位的安置應在保證呼吸循環的正常運行、同時利於術者手術操作的前提下，以患者舒適、安全、利於觀察為原則[9]。

2.3 術中保溫 術中應使用水浴箱將灌洗液加溫至37℃，手術全程要為患者保溫，低溫對患者不利，易並發心肺功能改變[10]。有文獻報道[11]， 手術中體溫的降低會減弱患者對感染的抵抗能力， 增加手術後的感染髮生，延長住院時間。

3.1 監測生命體征 行MPCNL術時患者在腎穿刺或擴張過程中可能損傷血管而大出血，術後24 h出血發生率約2.75%[12]。術後應嚴密觀察患者的生命體征，術後常規吸氧及心電監測6 h，病情平穩後停止。患者在8 h內絕對卧床休息，不能側卧，利用身體重力壓迫穿刺部位以達到減少出血的目的[13]。

3.2 腎造瘺管的觀察及護理 ①妥善固定引流管於床旁，患者術後應用高彈力3 M外科膠布固定造瘺管，使用自製一次性固定帶或固定圈將患者的腎造瘺管妥善固定於床沿，並預留足夠的活動空間，以避免患者因翻身活動時對引流管造成牽扯，並防止管腔受壓、摺疊而造成逆流或引流管堵塞。指導患者在翻身或下床活動時應先將造瘺管取出後再下床，以免突然的牽拉而造成局部出血及引流管脫出。一旦發生脫落，及時彙報醫生重新置管，造瘺口敷料滲血時要及時更換。②定時擠壓引流管，保持引流通暢，擠壓的方法為：一是在距離引流管的開口15～20 cm處將引流管打折，另一手擠壓打折處與引流部位開口之間的引流管，通過感覺來判斷引流管是否通暢；二是檢查引流袋連接段，一手在連接處附近2～3 cm將引流管打折，另一手擠壓引流袋的管子，如感覺有阻力，則表示引流袋的管子發生堵塞。一般輕微的堵塞，通過反覆多次擠壓，可以使之通暢[14]。③每日在無菌操作下更換引流袋1次，隨臟隨換。④密切觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質、量，並做好記錄。如果腎造瘺管短時間內引出大量鮮紅色液體，伴隨血壓進行性下降、心率增加，說明腎臟有活動性出血，可以夾閉引流管1～3 h，使腎內壓升高，自身壓迫性止血，達到止血的目的[15]。並囑患者絕對卧床休息，嚴禁自行用力翻身。⑤觀察造瘺管周圍敷料情況，有滲血滲液及時更換，並通過觀察敷料滲血、滲液情況以及造瘺管引流量變化，判斷是否有血塊或小碎石堵塞造瘺管。腎造瘺管一般不常規沖洗，若有被血塊、碎石阻塞必須沖洗時可在無菌操作下用低壓沖洗方法進行沖洗，即用20 mL的一次性注射器抽吸生理鹽水10～15 mL進行沖洗，壓力宜低，動作輕柔，避免暴力導致腎臟損傷出血。⑥腎造瘺管一般留置3～5 d，拔管前需夾閉造瘺管一天，並觀察患者腎區有無脹痛、漏尿，以及畏寒發熱等癥狀，若無上述表現即可拔管，造瘺口表面用敷料加壓包紮。⑦拔管後採取健側抬高45°的頭高足低卧位，使腎盂的位置高於膀胱，利於雙J管將尿液引流至膀胱，防止尿液反流至腎臟，發生漏尿，從而延緩腎造瘺口的癒合。

3.3 導尿管的觀察及護理 ①根據患者的情況，使用自製一次性尿管固定帶或固定圈將患者留置的尿管妥善固定於床旁，防止尿管脫出、扭曲、打折；②引流袋不得高於恥骨聯合水平，以免尿液反流造成尿路感染，並每日更換集尿袋；③每天常規進行尿道外口清潔2次，防止發生尿路感染；④保持尿管的通暢，術後持續開放尿管引流以減輕膀胱內壓力，減少膀胱尿液反流至腎盂的機會，降低術後感染的發生率[16]，同時鼓勵患者多飲水，保持每天尿量2 000 mL以上，使其有足夠的尿液達到自然地沖洗尿路；⑤密切觀察尿液顏色和尿量，如引流出鮮紅色尿液，應及時通知醫生並配合處理。

3.4 雙J管護理 經皮腎鏡碎石術後常規留置雙J管，起到擴張及內引流作用，利於小碎石的排出及尿液充分引流，減少腎功能的損害。由於留置雙J管後輸尿管膀胱壁段的抗反流機制消失，尿液可通過雙J管反流至腎盂，導致患側腰部脹痛[17]。因此術後儘早取半卧位，多飲水，多吃蔬菜水果保持大便通暢，勿憋尿，勿做劇烈運動，做好防寒保暖工作預防感冒，減少一切引起腹壓增高的因素，利於尿液的引流。出現膀胱痙攣等不適者，檢查導尿管的通暢情況，並可通過熱敷、調整體位、解痙等處理，緩解膀胱痙攣的發生，必要時給予藥物解除痙攣。對術後留置雙J管的患者應做好解釋工作，緩解緊張情緒，不要突然下蹲彎腰，防止雙J管脫落，如有異常，及時來院複查[18]，通常4周後返院複查KUB並拔除雙J管[19]。

3.5 健康教育 ①通過反覆多樣化、有針對性的宣教及圖文並茂的宣傳手冊進行指導，讓患者及家屬對疾病的發病原因、手術及手術後快速康復等方面有充分的理解和認識，指導患者進行有效自我調節。如術後留置的腎造瘺管、雙J管及尿管的相關注意事項、留置的目的、時間，如何配合護理等內容。②關於術後飲食，在肛門排氣後，指導患者進食流質飲食，並逐漸過渡至普食，並適當增加蔬菜、新鮮水果等食物以保持大便通暢，避免因便秘而用力排便導致腎臟繼發性出血。同時囑咐患者多喝水，保證每天尿量在2 000 mL以上，以促進細小結石排出。③經皮腎鏡碎石手術當天患者需卧床休息，嚴密觀察生命征、腎造瘺管及尿管的引流情況，術後無血尿者可鼓勵並協助患者床上活動，2～3 d後可下床活動[20]。④泌尿繫結石的預防是關鍵，術後健康教育尤其重要。因此出院前根據結石成分，制定個性化的預防措施。對於大多數結石患者而言，減少咖啡、茶和酒，減少脂肪及糖的攝入，少吃含草酸鈣多的食品有助於預防及減少結石形成。同時鼓勵患者養成多飲水常飲水的良好習慣，保證每天尿量2 000 mL～2 500 mL。有資料表明[21]，夜間容易形成結石，因此指導患者睡前1～2 h飲水500 mL左右，可以起到預防結石的作用。

4.1 出血 術後出血是MPCNL術常見的併發症之一[22]。一般情況下血尿不嚴重，可使用止血藥、增加輸液量、飲水量等措施；若血尿持續，則表示穿刺擴張通道有較大血管損傷或腎實質嚴重撕裂傷所致活動性出血，應立即報告醫生，並嘗試牽拉帶球囊造瘺管壓迫腎實質止血，並經腎造瘺管注入生理鹽水20 mL以增加腎盂內壓力壓迫止血，通常夾閉30～60 min，一般能達到止血目的[23]。同時嚴密觀察生命征變化，以及患者腰腹部自覺癥狀及體征的變化，必要時給予輸血，若出血持續加重，可通過血管介入栓塞止血，並做好再次手術止血的準備。

4.2 感染 術後嚴密觀察體溫、脈搏、血壓的變化，以及腎造瘺管及尿管的引流情況，因術前泌尿系統感染未治癒、手術中無菌操作不嚴格、感染性結石、術後引流不暢等因素是造成感染的常見原因[24]。術後觀察腎造瘺口局部有無紅、腫及分泌物等情況，腎造瘺口敷料需要每日更換，如有污染及潮濕應及時更換，保持敷料的清潔乾燥，防止局部傷口感染的發生。同時囑患者多飲水，保持各引流管有效引流，防止尿路感染。

4.3 尿漏 尿漏的發生多為造瘺管引流不暢所致。主要表現為腎造瘺管周圍滲尿、敷料潮濕，需嚴密觀察術側腎周有無腫脹，詢問患者術側有無腰脹痛等癥狀，注意觀察有無血塊、碎石堵塞造瘺管[25]，如造瘺管堵塞應行擠壓，無效時在無菌操作下進行低壓沖洗。拔管後如有漏尿現象，可囑患者健側卧位，並及時更換敷料，保護好皮膚。術後拔除腎造瘺管時應注意動作緩慢、輕柔。

4.4 液(氣)胸 經皮腎鏡手術的穿刺通道選擇不當或者患者的解剖異常，穿刺可導致周圍器官損傷，可引起腸穿孔或胸膜損傷[26]。因部分患者穿刺部位位於11肋與12肋間，胸膜位置偏低者易損傷胸膜，另外少數患者存在後位結腸情況，腎臟的穿刺易損傷腸管，因此術前影像學檢查、術中B超的實時觀察，有助於減少胸膜及腸管損傷的機會。

拔管後患者取半卧位，及時封堵腎造瘺口，減少氣體或尿液進入胸腔。拔管後應嚴密觀察患者的呼吸情況，是否出現肩部放射痛、胸部疼痛、呼吸困難、血氧飽和度下降等情況，如發現可疑癥狀，及時報告醫生處理。

MPCNL是泌尿外科微創手術，在一定程度上縮短了治療時間，提高了手術的效率，降低了治療費用，使病人痛苦小。在術前、術後採取積極有效的護理措施，有針對性地進行護理干預，能有效減少併發症，提升手術治療效果，為患者的康復起促進作用。人性化的護理模式與健康教育方式可使患者掌握一定的健康知識，也懂得了自我保健與改善患者的健康行為，提高了生活質量。

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▲基金項目：廣西南寧市科技攻關項目(編號：zc20143001)

作者簡介：李蘭(1963～)，女，本科，副主任護師，研究方向：外科護理。

【中圖分類號】R 47

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-6575(2016)03-0384-04

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.03.23

(收稿日期：2016-02-27

修回日期：2016-04-23)