金澤寧：新Guidezilla?延長導管在CTO病變處理中的優勢

金澤寧：新Guidezilla?延長導管在CTO病變處理中的優勢

來源：《門診》雜誌 發布日期：2015-06-09

首都醫科大學附屬北京安貞醫院 金澤寧 孟帥

近年來，隨著冠脈介入醫師的經驗積累和技術提高，以及冠脈介入治療器械的改進，很多複雜病變如左主幹病變、分叉病變以及鈣化病變已不再是不可攻克的難題。冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）的手術成功率已經可以達到80％ 以上。儘管如此，CTO病變手術成功率不高，併發症以及再狹窄發生率高，仍被稱作介入治療中的「最後一塊陣地」。CTO病變一般指冠狀動脈完全閉塞且閉塞時間超過3個月的病變。開通CTO病變的介入策略和技術很多，包括介入途徑的選擇，平行導絲技術，逆嚮導絲技術以及Tornus、Corsair及Crosser等新器械的使用，本文主要介紹Guidezilla?延長導管特性以及分享其在CTO病變中應用的經驗。

一、Guidezilla?延長導管的結構

Guidezilla?延長導管是一種能與6F指引導管兼容的單腔快速交換導管，由120 cm不鏽鋼海波管構成推送桿（A）和長為25 cm的特殊鋼絲編織網和聚合物結構構成的指引導管段（F）組成，其總長度145 cm（圖）。

延長導管的型號6F，內徑（B）0.057 in（1.45 mm）， 外徑0.066 in（1.68 mm），外表面為親水塗層（G），推送桿與指引導管段呈內嵌式聚合物包裹結構連接。並且延長導管上有兩個鉑－銥標記帶，在X線透視下可清晰準確地判斷導管位置。遠端標記帶（H）位於導管末端2 mm處。近端標記帶（D）位於引導節段的開口以遠3 mm處。

二、Guidezilla?延長導管的特性及在CTO病變中應用

（一）為病變部位提供額外的導引支撐力和同軸性

在CTO病變的處理中，無論是導絲的通過還是後續球囊及支架的通過，都需要指引導管可以提供很強的支撐作用， 所以選擇內腔大、支撐力強、同軸性好的指引導管是CTO病變手術成功的前提。一般來說，左冠狀動脈前降支（LAD） 的CTO病變選擇EBU、XB、AL系列的指引導管，而迴旋支（LCX）的CTO病變多選擇AL系列的指引導管；右冠狀動脈（RCA）的CTO病變幾乎都考慮AL系列的指引導管；而JL、JR系列的指引導管在CTO病變中的應用少之又少。但是強支撐力、同軸性好兩個特性往往沒有合適的指引導管同時具備。還有一些其他方法也可以增加導管支撐，如：子母導管、OTW導管、導管深插、Tornus導管、微導管、正反向錨定、雙導絲及多導絲等技術。

Guidezilla?延長導管通過操縱指引導管增加支撐支持： 1．Guidezilla?延長導管為病變部位提供了額外的導引支撐力：增加支撐力從而達到輸送器械的目的。2．為增加後的支撐力提供了同軸校準作用：（1）防止導管意外滑脫；（2） 提供經橈動脈通路支撐力的同軸性；（3）克服動脈血管異常所帶來的不同軸；（4）指引導管操作時退出等任何情況。

（二）避免強支撐指引導管造成冠脈開口損傷

處理CTO病變，需選擇支撐力強、同軸性好的指引導管，但同時具備這兩種條件的指引導管會增加幾率損傷冠狀動脈開口，深插指引導管在退出時也存在損傷冠狀動脈開口及冠狀動脈竇的風險。因此，如何選擇內腔大、支撐力強、同軸性好且安全的指引導管成為困擾介入醫師的一大問題。

Guidezilla?延長導管避免強支撐指引導管造成冠脈開口損傷：尤其是冠脈開口有病變的患者，延長導管與普通指引導管一起使用，既避免冠脈開口損傷，又提高手術所需的支撐力，減少了手術併發症，增加了手術的安全性。

（三）為病變部位創建了一條通路

CTO病變往往合併迂曲、鈣化、瀰漫病變以及遠端病變，這些都會增加導絲以及後續球囊及支架通過的難度。Guidezilla?延長導管巧妙的結構設計提供更大柔順性和光滑的表面為PCI治療創建了一條通路：提高了複雜病變、鈣化－瀰漫、血管迂曲、遠端病變PCI手術成功率。1． Guidezilla?具有更好的剖面：（1）內徑0.057 in（1.45 mm）：能更加穩定的輸送介入治療器械；（2）外徑0.066 in（1.68 mm）：具有較小的外徑與更多尺寸的指引導管兼容，在使用6F指引導管的情況下更為便利及有效。2． Guidezilla?導管具有優異的推送性：該導管採用了我們最好的推送技術，增加推送性和抗折性，與推送桿由不鏽鋼海波管構成及指引導管由鋼絲編織網和聚合物結構構成有關。3． Guidezilla?導管親水塗層減小了摩擦：Guidezilla?外表面的親水塗層改善了通過複雜、迂曲病變的可輸送性。

三、Guidezilla?延長導管的應用經驗

橈動脈入徑因其患者依從性好、不必強迫卧床、出血併發症少、創傷小、縮短住院時間等優點，現已成為國內外眾多醫院PCI手術的首選入徑。但因橈動脈比股動脈細小，指引導管大小隻限於6Fr。尤其是在處理重度狹窄、鈣化－瀰漫、血管迂曲或慢性閉塞等複雜冠脈病變時，由於指引導管支撐力不足而導致球囊或支架不能成功到達靶病變區域，甚至可能發生支架毀形或脫載。尤其是病變段由於導絲通過或已預擴張而存在夾層，但因系統支撐力不足而無法將支架送達病變段時，介入術者將處於進退兩難的窘境。隨著介入技術的提高和器械的改進，出現了眾多可以增加導管支撐的方法，但仍然還存在雙導絲及多導絲之間互相纏繞、球囊錨定時對分支血管損傷、冠脈的穿孔、夾層的撕裂以及較小的內徑影響多器械操作等問題。

與傳統的導管深插技術、雙導絲技術、單純球囊錨定技術、5進6雙導管技術等相比，Guidezilla?延長導管技術在使用6F指引導管的情況下更為有效便利。同時該技術保留了冠脈內初始時置入的導絲，避免了某些情況下重新進入導絲時誤入血管夾層的風險（尤其是在球囊預擴張後）。筆者所在中心的應用證實了Guidezilla?延長導管技術的有效性和安全性，在經橈動脈PCI時補救性應用的效果卓越。

在一些特定病變，如近段血管極度扭曲、鈣化的節段、血管近端存在支架時，將Guidezilla?延長導管深插可跨過病變段或支架，獲得非常強的支撐力，同時為後續器械的推送建立通路。Guidezilla?導管頭端的指引導管的長度為25 cm，為使整個系統獲得最強的支撐力，Guidezilla?導管頭端的指引導管進入冠脈的長度就要足夠長。但過多的進入冠脈中會對血管造成很大的損傷，從經驗中總結進入冠脈長度不要超過15 cm為好。在處理近端CTO病變時，常選用帶側孔或人為製作側孔的指引導管，Guidezilla?導管的使用中有可能會阻塞側孔，整個過程中需要觀察患者血壓、心率等血流動力學指標，防止Guidezilla?延長導管影響冠脈血流。並且在6Fr人為製作側孔的指引導管中應用可能使Guidezilla?導管難以通過。

四、Guidezilla?延長導管的局限性

G u i d e z i l l a?延長導管應用中的風險及局限性：1 . Guidezilla?導管外徑雖已較小，但在直徑≤2.5 mm的血管中不建議應用。2. Guidezilla?延長導管在冠脈內深插時， 雖得到了強支撐力，但同時也存在造成夾層撕裂的風險。故操作時應動作輕柔仔細。3. Guidezilla?導管內徑為0.057 in （1.45 mm），在雙球囊等多器械操作中存在很大困難。

CTO病變的介入治療在冠狀動脈介入治療中極富挑戰性，被許多醫師當作「未被攻克的最後一塊陣地」，近年來，隨著手術器械的改進和術者經驗的增加，CTO手術成功率不斷提高。Guidezilla?延長導管技術可安全、有效地解決CTO手術中的指引導管系統支撐力不足的問題，為CTO病變建立一條通順的軌道。Guidezilla?延長導管是解決CTO病變的一把利器，值得推廣應用，在臨床實踐中積累更多的經驗，使Guidezilla?延長導管發揮更多的作用。