糖尿病圍術期的治療

糖尿病圍術期的治療

1. 定義：糖尿病（Diabetes Mellitus）是一組最常見的代謝內分泌疾病，我國目前發病率2-3％，分原發性、繼發性兩類，前者占絕大多數，有遺傳傾向；基本病理生理：絕對或相對胰島素分泌不足和胰升糖素活性升高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質、脂肪、水及電介質等，嚴重時常導致酸鹼平衡失調。其特徵：高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低、胰島素釋放試驗異常。臨床上早期無癥狀，至癥狀期才有多食、多飲、多尿、煩渴、善飢、消瘦/肥胖、疲乏無力等症群。久病者常伴有心血管、腎、眼、NS等病變。嚴重病例或應激時可發生酮症酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒而威脅生命，常易並發化膿性感染、尿路感染及肺結核等。

糖尿病的診斷標準：

按世界衛生組織對糖尿病的診斷標準，符合下述條件之一者即可確診為糖尿病：①原有糖尿病癥狀、空腹血糖≥7.8 mmol／L或隨機測血糖≥1lmmo/L，不必作葡萄糖耐量實驗；②不論有無糖尿病癥狀，口服75

g葡萄糖後 lh和 2 h血漿葡萄糖均≥11mmol／L。若空腹血糖＜7．8 mmol／L，口服葡萄糖 75g後 2 h＞ 7 .8 mmol／L，而＜ 11mmol／L。稱為糖耐量異常者僅小部分轉為糖尿病。糖尿病診斷並無困難，一次以上空腹血糖＞ 7.8 mmol／L即可明確診斷。但必須指出尿糖測定不能作為判斷糖尿病的依據，尿糖陽性也可見腎小管功能異常者。如Fanconi綜合征，家族性腎小管糖再吸收缺陷，即所謂腎性糖尿，而且果糖、戊糖、半乳糖均可呈陽性，目前均採用含葡萄糖氧化核氧化酶的尿糖試劑來測定，特異性較強。

2.心血管病變是DM最嚴重而突出的問題，約佔DM病人死亡原因的70％以上，基本病理為：動脈硬化、微血管病變。分：冠心病、DM性心臟病（其中包括：DM性心肌病、dm心血管自主神經病變和/或高血壓以及動脈硬化性心臟病）。

3.DM中10％的病人因各種原因需進行外科手術治療，外科手術中DM病人約佔2％。圍手術期代謝控制和DM併發症的處理是病人能否渡過危險期及手術成敗的關鍵。如果圍術期血糖控制不當，將會引起手術併發症的發生。其中最常見、危險的是DM酮症酸中毒（DKA）和低血糖。並且由於葡萄糖不耐受而產生滲透性利尿，易導致水電介質紊亂；此外，高血糖將使WBC的趨化作用、調理作用、吞噬作用受損，易導致感染的發生。當血糖大於11.2mmol/L時，將影響傷口的癒合。

通常情況下，中、小手術可使病人血糖升高0.11mmol/L；較大手術0.33-0.44mmol/L；麻醉引起的應激反應血糖升高0.5-0.8mmol/L；非糖尿病患者，較大手術血糖也可升高至8.3-11.1。

4.DM伴發外科疾病需要手術治療、麻醉手術等應激因素可對患者的代謝產生影響，應激因素可使腎上腺素皮質類固醇分泌增多、BS增高，引起應急性高血糖狀態；同時，應激狀態可使脂肪分解加速，血液中遊離脂肪酸增多，胰島素作用下降，使已有的DM病情加重/誘發酮症酸中毒，增加手術及麻醉的難度及危險度，有人報道：DM手術危險性大於5倍非DM病人手術。

5.圍手術期危險因素：

1） 空腹血糖升高；

2） 年齡≥65歲；

3） 合併糖尿病性高血壓、冠心病；

4） DM病程≥5年；

5） 手術時間≥90分鐘；

其中：冠心病、手術時間過長最為重要。

6.手術前處理：

1） 全面評價，爭取在術前3日控制血糖在7.8-8.34mmol/L、尿酮陰性、尿糖24小時不大於10克；血糖過高或過低及不穩定均不利於病情的恢復。

2） 血糖控制應採取「個體化原則」；

3） 老年DM病人實施複雜手術，術前應停用口腹降糖葯，長效胰島素改用短效胰島素；

4） 一般認為：如果腎糖閾正常，尿酮每增加一個「+」，可加用速效胰島素4u，控制尿酮在「±～＋」即可。

5） 急診手術病人，注意檢查生化常規，DM合併嚴重酮症酸中毒、和電解質紊亂是手術禁忌，注意爭取在1-2h予以糾正，控制血糖在13.3mmol/L以下、尿酮體（－）。

6） 手術方案制定：以利於DM術後恢復，選擇對病人損傷小、簡單快捷而又能達到治療目的的手術方案。不宜擴大手術範圍，盡量縮短手術時間。

7.術中注意監測血糖、應用胰島素：

8.術後處理：

術後處理

糖尿病對外科術後病人恢復的影響，主要取決於術後2周的血糖控制狀況，一般要求術後病人血糖水平應與術前基本相同，限於安全範圍，這樣對於病人手術後恢復的影響即相應減少，術後併發症及死亡率將下降。對於中，大複雜手術，尤其是腹部手術需要術後禁食者，成人每日應給予150∽250g葡萄糖以供給某些細胞的特殊需要，並適當補鉀，必要時給予TPN支持治療。術後早期胰島素的用量常規1U：3∽4g，而且要求靜脈輸入。對於有嚴重感染的病人，由於伴有不同程度的胰島素拮抗，該比例可提高至1U：2g。而感染控制後，應及時調整至正常比例。腹部外科手術後，由於胃腸功能恢復較復，應等待胃腸功能恢復後方可進食。其他非腹部外科手術，可盡時恢復胃腸進食。進食後胰島素的供給可靜脈應用或皮下應用。同時，術後應嚴格監測血糖變化，一般術後2∽3h抽血監測一次，穩定後可改用四段尿糖監控，並依此調整胰島素用量。術後拆線時間應適當延長，拆除縫線後逐漸過渡至術前用藥方案（如口服降糖葯，應用長效胰島素等）。

一．糖尿病病人術後併發症的防治

糖尿病病人由於其代謝異常，影響手術的正常進行，術後併發症率及死亡率也較非糖尿病患者高4∽5倍。因此，外科大夫應給予充分的關注，預防某些特殊併發症的發生。一旦發生，應能夠及早發現，儘早處理，防止出現嚴重後果甚至死亡。

（一）心血管併發症的防治

糖尿病病人約有1/3並有心血管疾病，病程愈長，代謝紊亂愈嚴重，並發率愈高。糖尿病性心血管疾病有下述三方面病理改變特徵：1冠狀動脈出現粥樣硬化，如同一般冠心病。2微血管病變，同時並有心肌病變。3心臟自主神經病變。由於糖尿病性心臟病病變的三重性，因此，較之一般心臟病更為嚴重，對手術的耐受能力更差，即使是進行小手術麻醉時也有發生心臟驟停之可能。統計表明，合併有心血客病變已成為糖尿病病人手術後死亡的主要原因，尤其是老年病人。因此，對所有糖尿病病人，手術前，必須行心臟全面檢查，明確是否合併有冠心病及程度，有否無痛性心肌梗死或心梗病史，評估心臟功能並注意查詢有無早期充血性心衰的可疑癥狀，並會請內科大夫對存在問題進行積極處理。手術前、後應用硝酸甘油膜胸前，可有利於預防心臟併發症，必要時可給予靜脈擴冠藥物等。術後常規送入ICU病房進行心電監測和心肌酶譜監測，有利於該類併發症的早期發現和及時處理。

（二）感染

感染是糖尿病病人術後最常見的併發症，也是術後重要的死亡原因之一。糖尿病病人術後感染的發生率在7%∽11%之間，遠遠高於術後感染率不到1%的非糖尿病病人組。糖尿病之代謝異常主要是糖代謝異常和蛋白質代謝異常，使得機體免疫機制受損。多種防禦功能缺陷，對細菌等微生物的入侵反應受到抑制，白細胞的轉化功能缺陷，吞噬功能減弱以及細胞內殺菌作用、中和化學毒素，血清調理作用均下降。由於蛋白質的合成減少、分解加快，蛋白質出現進行性消耗，免疫球蛋白、補體等生成相應減少，淋巴細胞轉化率明顯降低，T，B細胞和抗體數量均減少。加之高血糖有利於某些細菌生長（如鏈求菌、大腸桿菌、肺炎球等），因此DM病人極易發生感染。由於感染後加重了糖尿病的代謝紊亂，機體的免疫功能進一步受到限制。因此，糖尿病病人術後感染均較嚴重，且難以控制。易感菌多為葡萄球菌和/或混合革蘭氏陰性細菌。同時，由於糖尿病病人多並有血管病變，導致周圍組織血供障礙，組織氧濃度下降，更有利於厭氧菌生長、繁殖。因此，圍手術期給予強效的、足夠量的廣譜抗生素加以甲硝唑/替硝唑等抗厭氧菌抗生素是非常必要的，尤其是進行腹部外科手術時更應如此；術前備皮安排在術日晨進行，縮短備皮與手術新時期，盡量不用導尿管，防止發生逆行尿路感染；必須導尿者應嚴格消毒，定期沖洗，並盡時拔除；術中避免過度牽拉，不用電刀以減少組織損傷，防止術後脂肪液化，皮下積液等均有利於預防感染。已經發生感染，應積極手術清除感染灶，充分引流，並進行細菌培養，依據培養結果選用敏感性強的抗生素。抗生素的應用要求每日用量要充足，用藥時間要足夠長，同時嚴密監測血糖狀況，及時調整胰島素的用量，使血糖控制在安全範圍。另外，糖尿病病人術後感染中有時會合併真菌感染，應引起重視。對於經積極外科引流、抗菌治療後感染仍難以控制者，應考慮合併真菌感染，並給予相應檢查和處理。

（三）傷口癒合障礙

傷口癒合障礙是糖尿病病人常見併發症之一，較之非糖尿病病人發生率明顯增多，Darby通過對NoD大鼠和正常對照C57B6大鼠造成全層皮膚損傷，發現在損傷後第7天、第14天，NoD大鼠創傷癒合速度明顯慢於對照組，損傷部位細胞凋亡增加。同時，還發現細胞增殖率下降，前膠質蛋白的ImRNA減少，肌纖維細胞表型延遲出現，認為細胞凋亡與上述諸因素一起造成糖尿病模型的癒合障礙。一般認為，由於糖尿病病人蛋白質代謝異常，合成減少而分解增加，致使成纖維細胞增生減少，膠原纖維的合成減少，且膈成的纖維也缺乏應有的牽引韌力，新生毛細血管生長緩慢。加之糖尿病多並有周圍血管、神經病變，切口局部血供減少，營養物質的運送及氧的運送障礙等減緩了傷口的癒合。因此，對於糖尿病病人，在無傷口感染或脂肪液化、壞死等異常情況下，應適當延長拆線時間，並注意加強圍手術期蛋白質的補充，改善其代謝紊亂狀態，以求達到氮平衡，加速傷口癒合。

（四）低血糖

低血糖併發症在糖尿病病人中並不少見，尤其於外科手術中或手術後，主要是因為術前血糖控制過度或術中未注意給予一定量的糖，而致能量消耗過度；或在外科感染時，加大了胰島素的用量，但當感染控制後，卻未能及時調整胰島素的用量，出現胰島素應用相對過量所致；老年病人由於肝、腎功能不全，腎糖閾升高，胰島素滅活、降解能力下降，血糖水平與尿糖不相對應，且易於波動，胰島素的應用亦易出現過量。低血糖症可引起嚴重的腦功能不良、心功能受損、肺水腫甚至死亡，因此應盡量避免。要求對一般擇期性手術的病人，血糖控制在7。13—8。34mmol/L安全範圍，尿糖在±∽＋即可，不可強求血糖控制在正常範圍，甚至低於此，一旦發生低血糖反應，出現暈厥、四肢發冷、發麻、出虛汗等癥狀，應即抽血檢查血糖情況，並給予輸注5%-10%糖溶液，並監測血糖情況。

（五）高滲性非酮症昏迷、酮症酸中毒

上述兩種急性併發症多由於手術前血糖控制不理想或是急診病人，術前檢查不充分，未能發現並有糖尿病就貿然手術，以至術後因應激和/或給予高滲糖輸入或TPN支持治療，而未能給予糖供給，能量消耗公依靠脂肪燃燒，以至脂肪動員過度，酮體生成過多而出現酮症酸中毒；或並發急笥感染，機體對胰島素的拮抗增加，而未能及時調整（增加）胰島素的用量所致，據報道，術後發生該類併發症的死亡率達20%-40%。因此，要求外拉大夫應重視術前血糖控制，嚴格要求在安全範圍，否則，寧可推遲手術日期。對於急依病人，應常規進行血生化檢查，以防遺漏，尤其是老年病人更應如此，並要求控制血糖在13.3mmol/L以下。對於手術難度大、複雜程度高、手術時間長（＞2h）者，術中輸液以選擇GIK方案為好，不宜採用無糖鹽液輸入，防止因手術時間過長，脂肪動員過度而出現酮症。

糖尿病病人圍手術期營養支持

總體來講，外科住院病人中，有明顯營養不良的發生率約為3%-5%，而老年人更高可達7%，亦有人認為外科病人中約有1/3-1/2病人並營養不良。糖尿病病人由於刻意控制飲食，而且各種營養素間的調配均由自己執行，更易出現營養不良或營養失調。因此糖尿病病人更應注意營養補給。而且在營養補給時應注意糖尿病的代謝特點即糖異生增多而糖的利用率下降，貯存脂肪的動員以及分解加速，致使血中遊離脂肪酸和甘油三脂濃度升高；蛋白質合成減弱，而分解加速，骨骼肌等組織分解釋放出氨基酸，而肌體對氨基酸的利用率下降，由於支鏈氨基酸是肝外氧化供能物，因此出現支鏈氨基酸過度消耗；電解質代謝方面，糖尿病病人多由於高血糖而出現鈉瀦留，鉀、鈣、鎂、磷過量丟失。這就要求糖尿病病人圍手術期營養支持應堅持下述原則：即均衡營養、雙能源供能、高蛋白供給、適當補充鉀、鈣、鎂、磷等礦物質。一般認為，糖的供給占非蛋白質熱卡的50%—60%，脂肪供給占非蛋白質熱卡的40%-50%，蛋白質的供給應保證為優質高效價蛋白，供給量在1-2g/kg。

採用胃腸內營養支持時，胰島素的供給可用上述原則給予皮下注射即可。而當病人手術後，尤其是腹部大手術後，禁食超過三天者，往往需要較正規的胃腸外營養，此時，要求營養液的配比要合理，葡萄糖的用量每日不能少於100-150g，以滿足中樞神經細胞、紅細胞等必須依賴葡萄糖供能細胞的需要。胰島素的用量可按1u:4-6g葡萄糖比例計算，總量的2/3量加入營養液中輸入，餘下的1/3量另開通道依血糖變化加快或減慢滴速，以維持血糖在安全範圍。脂肪乳的應用以中鏈/長鏈配比輸入較為合理，而且由於糖尿病病人脂質代謝的異常，要求營養液的輸注應持續、緩慢輸入，最好為24小時勻速進行。防止因脂肪利用下降而出現脂質在血漿中濃度過度升高。氨基酸的供給要求適當提高支鏈氨基酸的用量，同時，提高整體氨基酸的供給量，以求達到正氮平衡。

糖尿病 vs CABG

糖尿病是增加 CABG的危險因素，我國接受 CABG手術的患者有其自身的特點，如患者年齡較輕、病期較長、血管病變重且瀰漫、有心肌梗死病史和合併室壁瘤的患者較多等。作為CABG的主要危險因素之一的糖尿病，由於其在術前沒有很好的控制，可加重冠狀動脈的病變，導致瀰漫性3支病變比例增高，造成冠狀動脈血運重建程度下降，同時因合併腦．腎等重要臟器的動脈硬化，使其發生體外循環併發症的機會增多。糖尿病的重要臟器損害和代謝紊亂直接影響著外科手術的結果，手術本身對心肺功能的創傷，加上糖代謝紊亂時機體各種新陳代謝的紊亂，直接與術後併發症的發生和發展相關，圍術期糖尿病的控制十分重要。

在圍術期特別是手術後即出現血糖的明顯升高，其原因除了在原有基礎上的血糖升高之外，CABG手術創傷的應激也明顯加重了這種情況。體外循環平流灌注時胰島血流的灌注不足，使胰島素分泌下降，術中即可出現高血糖，此時如果患者沒有足夠的胰島素替代，再加上應激激素過度分泌，將導致嚴重的高血糖及酮症酸中毒。另外在術中的補充含糖溶液也與術後的高血糖明顯相關。由於體外循環中補充含糖溶液可能會導致高血糖，影響代謝，故不主張使用。

圍手術期控制血糖減少併發症出現

術前糖尿病患者應有充分的準備，控制血糖水平，糾正酸鹼平衡紊亂，改善一般營養條件。一般使用日服降糖葯來控制血糖，如常用達美康、美吡達等。如果血糖控制不滿意．可加用胰島素，常用NOVolin R來控制血糖變化，這是一種人胰島素，抗原性較小，可根據血糖水平作劑量調整．但要注意低血糖和酮症酸中毒情況。在圍術期更要嚴密監測血糖和尿糖變化。術後即時可以靜脈使用胰島素．維持血糖在 11mmo/L左右，每升高 3mmol／L可增加胰島素10u，如果有其他併發症和酸性代謝產物增加的情況時，應加大胰島素的用量，但需同時注意血鉀的變化。注意可能出現的低血糖或酮症酸中毒情況。本組患者血糖控制良好，無一例出現代謝紊亂。由於體外循環及術後利尿等處理，患者的血漿晶體滲透壓一般較高，在我科要求術後控制得較好，這樣可以減少其血漿晶體滲透壓，以防止高滲性脫水。

術後感染仍是威脅糖尿病患者CABG手術效果的重要併發症在本組患者中，有3例出現胸骨感染需行清創手術，明顯高於無糖尿病的患者。胰島素抵抗和胰島素不足是2型糖尿病發病機制的兩個基本環節。在某些特殊情況下，由於胰島素B細胞的缺陷，即使輕微高血糖，也可以使葡萄糖介導的胰島素B細胞分泌胰島素抑制。此時，葡萄糖毒性作用成為2型糖尿病發病的第三環節，另外應激飲食等可能是2型糖尿病的誘發因素。在CABG術後，應激及術後激素的感染使用加劇2型糖尿病的病情。而糖尿病的發展，特別是血糖的升高，增加了感染機會，其主要是血糖導致機體抵抗力下降，微循環障礙，機體不易癒合，此外，高血糖給細菌、真菌感染提供了能量，提供了較好的繁殖空間．

創傷和感染更易導致水．電解質和酸鹼平衡紊亂，同時也會導致血糖的進一步增高尤其手術創傷後的血糖『反跳」型升高，為嚴重感染的基礎。在治療時需加強抗感染的同時，控制血糖才是關鍵。未能控制的血糖升高是CABG手術的主要危險因素。儘管圍術期早期應用了胰島素，血糖仍呈「反跳」型升高，即使增大劑量也較難滿意地控制，仍需要較長的調整時間，而此時正是手術創傷的高峰期，這種對胰島素的耐受性增高不利於手術的恢復。最明顯的是患者的恢復期較長，住院時間長，帶來經濟和心理上的負擔過重。

防治感染因糖尿病人免疫功能低下，血管病變，組織缺氧，應激激素增多，代謝紊亂等，術後切口癒合較慢和／或切口處易並發感染．且感染不易控制。術前至術後均用高效、低毒、廣譜抗生素。糖尿病患者傷口感染及肺部感染比非糖尿病患者明顯增高，防治感染關鍵在於控制血糖，糾正代謝紊凡改善重要臟器功能尤其是肺功能,可於術前加強肺功能鍛煉，控制潛在肺部感染灶，術後一旦出現感染，即行細茵學檢查，指導抗菌素使用．並適當延長抗生素使用時間。

胰島素泵在糖尿病患者圍手術期的應用

呂述軍，鄭立衣，高鵬霞，鄭惠安，馬梅珍，張秀梅

（南京醫科大學附屬椎安第一醫院內分泌科，江蘇滔安223300）

正常人在空腹狀態下胰島β細胞持續分泌小劑量胰島素，即所謂基礎分泌量，以調節糖、脂肪和碳水化合物的代謝。每次進餐時，胰島β細胞都精確分泌與進餐碳水化合物相應的胰島素即所謂的負荷量，以控制因進食後引起的血糖升高。胰島素泵就是基於上述原理設計的，是一種持續皮下注肘胰島素（CSll）的方法。越來越多的醫生已認識到，對注射胰島素者採用多次皮下往射胰島素（MSll）方法難以在體內模擬出 24h接近正常而又無低血糖的血糖波動。兩餐之間血胰島素水平高於正常而易發生低血糖，而餐後相應於血糖峰值時胰島素水平常常低而不易控制餐後高血糖。與生理狀態下胰島素分泌相比，MSll時血中胰島素水平不是太低就是過高。由於CSll晝夜不停地輸入小量基礎值（BR）胰島素，較 MSll更快更有效地控制高血糖，且在更短的治療期內血糖更接近正常波動。由於全夭胰島素劑量的一半巳以BR輸入，每餐前胰島素用量顯著減少，降低了全天的高胰島素血症及餐前低血糖。糖尿病患者合併外科疾病時，由於患者對外科疾病產生的焦慮、恐懼情緒及麻醉、手術等應激因素均可使血漿反調節激索如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質醇、生長激素水平增高，抑制腋島索分泌，增加胰島素抵抗，使糖尿病病情加重，造成應激性高血糖狀態，血糖控制困難。本組病例，採用CSll治療全夭血糖波動小，術中、術後無感染，無l例發生低血糖。CSll用於糖尿病合併外科情況時有如下優點：①拄製糖尿病患者的高血糖更迅速、平穩，且安全；②對擇期手術者能縮短術前待手術期，減輕患者痛昔，減少住院日必對急診手術或術後高血糖者，能較迅速地扭轉代謝紊亂，促進創面癒合。