【理論篇】針刀治療膝關節骨性關節炎的臨床研究

【摘要】目的：對比針刀與電針治療膝關節骨性關節炎的療效差異。方法：將120例患者隨機分為2組，每組60例，針刀組以髕韌帶中點、內外膝眼、髕周支持帶、內外側副韌帶、股四頭肌下端為治療點，與電針治療作對照。對兩組臨床療效、止痛起效時間及鎮痛效果VAS評分值進行評定。結果：針刀組愈顯率為70.0%（42/60），優於電針組的53.3%（32/60）（P<0.05）。針刀組止痛起效時間優於電針組（P<0.05）。2組VAS評分值同組治療前後比較、治療後VAS評分值組間比較及VAS評分減少值（DVAS）組間比較均有統計學意義（均P<0.05）。結論：針刀治療膝關節骨性關節炎療效顯著，止痛起效時間及鎮痛效果均優於電針法。【關鍵詞】針刀；電針；VAS評分；膝關節骨性關節炎膝關節骨性關節炎（Knee Osteoarthritis, KOA） 又稱退行性膝關節病, 是發生於中老年人的常見病、多發病，尤其以中老年女性多見。臨床主要表現為膝關節疼痛、活動受限、腫脹、關節積液。膝關節X線表現為：骨關節間隙變窄，關節軟骨面硬化，軟骨下囊性變，關節邊緣骨贅形成。由於對該病的發病機理的認識不足，故一直以來雖然治療方法很多，而療效並不滿意。筆者1999年-2009年進行了針刀治療膝骨性關節炎的臨床研究，療效顯著，現報道如下。1 臨床資料1.1 一般資料本研究共收集120例膝關節骨性關節炎患者，來源於江蘇省第二中醫院、南京市鼓樓醫院、南京曉陽針刀醫學研究所門診患者。採用隨機對照法分為針刀組60例、電針組60例。針刀組中，男性18例，女性42例；年齡最小40歲，最大74歲，平均59.5歲；病程最短3個月，最長12年，平均3.8年；疼痛視覺模擬評分（VAS）7.67±0.74。電針組中，男性19例，女性41例；年齡最小40歲，最大75歲，平均60歲；病程最短3個月，最長11.5年，平均3.7年；疼痛視覺模擬評分（VAS）7.53±0.65。兩組患者平均年齡、性別、平均病程、疼痛視覺模擬評分（VAS）比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。1.2 病例選擇標準（1）診斷標準：採用1995年美國風濕病學會（ACR）推薦的KOA診斷標準：（1）近1個月大多數時間有膝痛；（2）X線片示骨贅形成；（3）關節液檢查符合骨性關節炎；（4）年齡≥40歲；（5）晨僵≤30min；（6）有骨摩擦音。滿足（1）+（2）條或（1）+（3）+（5）+（6）條,或（1）+（4）+（5）+（6）條者可診斷膝骨性關節炎。（2）納入標準：（1）符合上述診斷標準者；（2）年齡40—70歲，性別不限；（3）自願並簽署知情同意書，能按醫生要求完成治療者。（3）排除標準：（1）合併有嚴重感染者或嚴重心、肝、腎等臟器疾病者；（2）有其它病理性疾病，如腫瘤等；（3）不能堅持治療者，無法判斷療效及資料不全者。凡符合以上納入和排除標準並確診為膝骨性關節炎者均屬於觀察對象。2 治療方法2.1 針刀治療組（1）定治療點：① A點：髕骨下角和脛骨結節連線的中點（髕韌帶的中點）；B點：A點向內側移動50px（內膝眼）；C點：A點向外側移動50px（外膝眼）。② 髕周壓痛點（髕周支持帶）：多集中在髕骨內外下角、左右側方。③ 內、外側副韌帶。④ 股四頭肌下端。（2）操作：患者取仰卧位，膝下墊枕，以舒適為佳，充分暴露操作部位皮膚，在已確定的治療點處用點穴筆做一點狀進針標記，碘伏消毒，選用漢章牌0.8 mm×40 mm的Ⅰ型一次性無菌針刀。① A、B、C三點的刀口線均與髕韌帶平行。A點垂直於皮膚進針刀，B點對準外側副韌帶方向進針刀，C點對準內側副韌帶方向進針刀。快速刺入皮膚到皮下，然後緩慢深入到病灶。A點：針刀經過皮膚、皮下組織、深筋膜、髕韌帶、膝關節囊纖維層、脂肪墊、膝關節囊滑膜層，到關節腔，行「十字」縱切（先由髕骨下緣向脛骨結節處行縱向縱切，再從一側膝眼向另一側膝眼行橫向縱切）。B點、C點：針刀經過皮膚、皮下組織、深筋膜、髕周支持帶、膝關節囊纖維層，到脂肪墊，行縱向扇形切割，深度應達到對側膝眼的部位。② 髕周壓痛點的刀口線與髕骨邊緣平行，內、外側副韌帶壓痛點的刀口線與韌帶平行，股四頭肌下端壓痛點刀口線與股四頭肌腱平行。快速刺入皮膚到皮下，然後緩慢深入到軟組織結節處，行縱行切割疏通3-5下即可。出針刀後無菌紗布或創口貼外敷治療點，注意按壓，防止出血。術後手法操作：① 屈膝彈壓：囑患者盡量將膝關節屈曲，術者一手托住腘窩，另一手彈壓小腿1-2下。② 伸膝彈腿：再囑患者盡量將膝關節伸直到最大角度，術者一手扶住並下壓膝關節，另一手托住踝部將小腿向上彈起1-2下。注意：術後患者應注意休息，可行膝關節不負重運動，注意保暖。每周治療1次，2次為一療程。2.2 電針組（1）選穴：內外膝眼、梁丘、血海、鶴頂、足三里、陽陵泉、陰陵泉、懸鐘、局部阿是穴。（2）操作：患者取仰卧位，膝下稍墊枕，以舒適為佳，充分暴露操作部位皮膚。進針處75%酒精常規消毒，選用華佗牌0.32 mm×50 mm的無菌針灸針，快速進針，得氣後，實證用瀉法，虛證用補法，虛實夾雜者以得氣為度。補瀉手法以提插補瀉和捻轉補瀉相結合。補瀉完畢後，選梁丘、外膝眼和血海、內膝眼2組穴位，接G6805型電針治療儀，用連續波，頻率為10Hz，電流強度以患者能耐受的最大值為度，留針30 min。手法操作同針刀組。隔日1次，7次為一療程。兩組均治療1個療程後進行療效評定。3 療效觀察3.1 止痛效果採用疼痛視覺模擬評分法（VAS），該方法採用1條長250px的直線或尺，分為10等分，兩端標明0和10，0為無痛，1-3為輕度疼痛， 4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛，10為極度疼痛。患者在線上或尺上標出能代表疼痛強度的點，測量0到標出點的距離即為疼痛強度評分值。取患者膝關節周圍痛點VAS評分的平均值。3.2 止痛起效時間 治療後開始止痛的時間。3.3 療效標準痊癒：膝關節疼痛完全消失，功能活動正常，可參加一般勞動，隨訪一年無複發。顯效：膝關節疼痛明顯減輕，功能活動接近正常。有效：膝關節疼痛有所減輕，功能活動無明顯改善。無效：膝關節疼痛無減輕，功能活動無改善。3.4 統計學方法所有數據採用均數±標準差（

）表示，採用x2檢驗和t檢驗，以P＜0.05為顯著性差異的標準。3.5 治療結果（1）兩組療效比較（見表1）表1 2組膝關節骨性關節炎患者療效比較　 例（%）組別例數痊癒顯效有效無效總有效率（%）針刀組6025（41.7）17（28.3）16（26.7）2（3.3）96.7電針組6019（31.7）13（21.6）22（36.7）6（10.0）90.0由表1可見，針刀組愈顯率為70%，電針組愈顯率為53.3%，經統計學處理，P＜0.05，有顯著性差異，說明針刀組愈顯率明顯優於電針組。兩組總有效率無顯著性差異（P＞0.05）。（2）兩組止痛起效時間比較（見表2）表2 2組止痛起效時間比較 天（

）組別例數止痛起效時間（d）針刀組603.5±0.4電針組605.7±0.6由表2可見，針刀組和電針組止痛起效時間比較，經統計學處理，P＜0.05，有顯著性差異，說明針刀組止痛起效時間明顯優於電針組。（3）兩組鎮痛效果VAS評分值比較（見表3）表3 2組鎮痛效果VAS評分值比較（

）組別例數治療前VAS值治療後VAS值DVAS針刀組607.67±0.741.27±0.83-6.40±0.81電針組607.53±0.653.64±0.78-3.89±0.69由表3可見，針刀組、電針組兩組各自治療前後VAS評分值比較均具有顯著性差異（P＜0.01）。治療後針刀組VAS評分值顯著低於電針組，兩組有顯著性差異（P＜0.01）。針刀組VAS評分減少值（DVAS）和電針組比較，兩組有顯著性差異（P＜0.01）。4 討論膝關節骨性關節炎（KOA） 是臨床常見的老年性疾病，主要表現為膝關節疼痛、活動受限、關節僵直畸形，給患者帶來極大的痛苦。本病的病因較複雜，確切病因和發病機制仍不甚明了，目前尚無特殊的治療手段。本病屬中醫學「痹證」、「膝痛」、「骨痹」等範疇，病機為肝腎不足，筋骨失養，復外感風寒濕邪，致膝關節經脈瘀阻，氣滯血瘀，「不通則痛」。針刀醫學認為[1]，關節周圍軟組織損傷後引起變性、攣縮，長期得不到糾正，造成膝關節內、外的力平衡失調是發生膝骨性關節炎的根本病因。筆者認同針刀醫學對KOA的病因病理認識，認為KOA是由於創傷及過度負重等因素，導致膝關節周圍組織慢性損傷，形成局部粘連、瘢痕、肌肉痙攣，使得肌腱、韌帶、脂肪墊、筋膜等之間的力平衡失調；關節在力學平衡失調的狀態下做頻繁的活動，勢必導致軟組織附著點應力增高而使成骨代謝作用增強，鈣磷在骨端沉積增多而生成骨贅。長期慢性疼痛，軟組織攣縮，進一步牽拉或卡壓末梢神經，加重疼痛，形成惡性循環。針刀療法是將針刺療法和手術松解法有機地結合為一體的新醫療方法；一方面可利用針的作用，疏通氣血，活血化瘀，「通則不痛」；另一方面可利用刀的切割松解作用，松解粘連，祛除卡壓，改善循環，「以松至通，通則不痛」 [2]。針刀松解法可以快速、直接松解膝關節周圍病變攣縮、粘連的軟組織，降低局部軟組織張力，顯著減少膝骨性關節炎引起的疼痛，調整局部不平衡的力，增加其活動度。針刀松解瘢痕、粘連、攣縮等較電針徹底而迅速。針刀術後結合手法，能夠進一步松解膝部組織粘連，改善和恢復肌腱、韌帶的彈性。KOA患者除了有膝關節疼痛外，還有明顯的功能障礙，表現為伸屈不能到位，並且自感由於膝關節後方的過度緊張牽拉而導致膝關節不能伸直，仰卧時患肢不能放平。通常在治療膝關節不能伸直的時候，人們往往會將注意力集中在膝關節周圍的骨頭、韌帶、肌腱和滑膜等上面，通過各種治療手段使韌帶、肌腱和滑膜得到鬆弛，並同時糾正關節錯位，療效並不理想。筆者在臨床上通過對髕下脂肪墊的解剖結構及功能的研究，並經過大量的臨床治療（取A、B、C三點），發現有相當一部分患者是由於髕下脂肪墊損傷後的增生增厚而導致得膝關節不能伸直等功能障礙的。髕下脂肪墊位於膝關節前方，在髕骨、股骨、脛骨共同圍成的間隙中，為關節內滑膜外結構，其後方由一個粘膜韌帶將其固定在股骨的髁間窩前部，具有填充關節間隙和緩衝膝關節壓力的作用，對穩定膝關節和降低外力對膝關節的衝擊起到了非常重要的作用。由於其解剖位置和生理功能的特殊性，造成了髕下脂肪墊極易受到急性損傷或慢性勞損。在長期慢性無菌性炎症的影響下，髕下脂肪墊發生粘連、增生、增厚、肥大，由於肥大的髕下脂肪墊過多地佔據了膝關節前方的間隙，從而使膝關節伸直受阻。當脛股關節前方間隙因髕下脂肪墊肥大而不能靠近時，就只有用加大脛股關節後方間隙的方法使膝關節伸直，這樣就使得膝關節後方原本正常的肌腱、韌帶、滑膜等變得緊張起來，使人們誤認為膝關節不能伸直是由於後方的肌腱、韌帶、滑膜等組織的緊張、攣縮而引起的。由此可見，對於此類病人只要用針刀將髕下脂肪墊進行切割松解，縮小脂肪墊的體積，就可以使膝關節伸直，並可治療和預防由於膝關節不能伸直而引起的一系列的臨床表現。本研究中，針刀組、電針組兩組各自治療前後VAS評分值比較均具有顯著性差異，說明針刀組和電針組均可顯著降低患者的疼痛程度。但治療後針刀組VAS評分值和針刀組VAS評分減少值（DVAS）均顯著低於電針組，說明針刀組在鎮痛上優於電針組。針刀組的止痛起效時間明顯優於電針組，說明針刀的止痛起效顯著快於電針。針刀治療本病療效顯著，操作簡便安全，值得臨床大力推廣。
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