頸椎病臨床路徑

(縣級醫院2012年版)一、頸椎病（脊髓型）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為頸椎病（脊髓型）（ICD-10：M47.1↑ G99.2*）行頸前路減壓植骨固定、頸後路減壓植骨固定、頸前後聯合入路減壓植骨固定術(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（第一版）》（北京大學醫學出版社）等。1.病史：有頸脊髓壓迫的臨床癥狀。2.體征：出現頸脊髓壓迫的陽性體征。3.影像學檢查發現頸椎間盤組織退變及其引起的繼發改變。（三）治療方案的選擇及依據。根據《臨床技術操作規範-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《外科學（第一版）》（北京大學醫學出版社）等。1.脊髓型頸椎病。2.嚴格正規保守治療3個月無效時選擇手術治療。（四）標準住院日為7-15天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M47.1↑G99.2*頸椎病（脊髓型）疾病編碼。2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備3-4天。1.必需的檢查項目：（1）血常規、血型、尿常規;（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片X線平片、心電圖；（4）頸椎正側伸屈位片、CT和/或MRI。2.根據患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關病史者）、雙下肢深靜脈彩超、C反應蛋白；（2）術前可能根據需要檢肌電圖、誘發電位、CTM等；（3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②對本葯或其他頭孢菌素類葯過敏者，對青黴素類葯有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；③使用本葯前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；③對本葯或其他頭孢菌素類葯過敏者，對青黴素類葯有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本葯前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴註：①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；②對本葯或其他頭孢菌素類葯過敏者，對青黴素類葯有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預防性使用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院第4-5天。1.麻醉方式：局麻＋強化或全麻。2.手術方式：頸前路減壓植骨固定、頸後路減壓植骨固定、頸前後聯合入路減壓植骨固定術。3.手術內植物：前路鈦板、Cage或後路螺釘、固定板（棒）。4.輸血：視術中情況而定。（九）術後住院恢復4-12天。1.必須複查的檢查項目：頸椎正側位片、血常規、凝血功能、電解質。2.術後處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行；（2）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）激素、脫水藥物和神經營養藥物：甲級強的松龍、甘露醇、甲鈷胺等；（4）部分患者可根據病情預防給予抗凝治療；（5）術後康復：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無感染徵象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術後複查內植物位置滿意。4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期併發症：內植物鬆動、傷口感染、脊髓等神經損傷、血管損傷、食管損傷、硬膜外血腫和傷口血腫等造成住院日延長和費用增加。2.內科合併症：老年患者常合併基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，並增加住院費用。3.有上胸椎同時累及者，可能同期手術。4.內植物的選擇：由於病情不同，使用不同的內植物，可能導致住院費用存在差異。（十二）參考費用標準：5000-15000元（根據術中使用內固定耗材不同，費用存在差異）。二、頸椎病（脊髓型）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為頸椎病（ICD-10：M47.1↑G99.2*）行頸前路減壓植骨固定、頸後路減壓植骨固定、頸前後聯合入路減壓植骨固定術(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天（術前日）主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病曆書寫□ 開化驗單及相關檢查單□ 上級醫師查房與術前評估□ 根據化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估，必要者請相關科室會診□ 上級醫師查房□ 繼續完成術前化驗檢查□ 完成必要的相關科室會診□ 根據病史、體檢、平片、CT、MRI等，行術前討論，確定手術方案□ 完成必要的相關科室會診□ 完成術前準備與術前評估□ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等□ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書□ 向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項重點醫囑長期醫囑：□ 骨科護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎用藥臨時醫囑：□ 血常規、尿常規□ 凝血功能□ 肝腎功能、電解質、血糖□ 感染性疾病篩查□ 胸片、心電圖□ 頸椎平片、CT、MRI□ 心肌酶、肺功能、超聲心動圖（根據病情需要決定）□ 請相關科室會診長期醫囑：□ 骨科護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎用藥臨時醫囑：□ 根據會診科室要求安排檢查和化驗單臨時醫囑：□ 術前醫囑：常規準備明日在□全麻/局麻+強化下行◎頸前路減壓植骨內固定術◎頸後路椎管成形術◎頸前路＋頸後路手術□ 術前禁食水□ 抗菌藥物皮試□ 配血□ 一次性導尿包主要護理工作□ 介紹病房環境、設施和設備□ 入院宣教□ 入院護理評估□ 觀察患者病情變化□ 心理和生活護理□ 宣教、備皮等術前準備□ 提醒患者明晨禁水□ 疼痛評估病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-5天（手術日）住院第5-6天（術後第1天）住院第6-7天（術後第2天）主要診療工作□ 手術□ 術者完成手術記錄□ 住院醫師完成術後病程□ 上級醫師查房□ 注意神經功能變化□ 向患者及家屬交代手術過程概況及術後注意事項□ 上級醫師查房，注意病情變化□ 完成常規病曆書寫□ 注意引流量□ 注意觀察體溫□ 注意神經功能變化□ 上級醫師查房□ 完成常規病曆書寫□ 根據引流情況明確是否拔除引流管□ 注意觀察體溫□ 注意傷口情況重點醫囑長期醫囑：□ 全麻/局麻+強化後護理常規□ 頸椎術後護理常規□ 一級護理□ 明日◎普食◎糖尿病飲食◎低鹽低脂飲食□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗菌藥物□ 激素□ 神經營養藥物臨時醫囑：□ 心電血壓監護、吸氧□ 補液（根據病情）□ 其他特殊醫囑長期醫囑：□ 頸椎術後護理常規□ 飲食□ 一級護理□ 脫水（根據情況）□ 抗菌藥物□ 激素□ 神經營養藥物□ 消炎止痛藥物□ 霧化吸入（根據情況）□ 抗凝治療（根據情況）臨時醫囑：□ 通便□ 鎮痛□ 補液□ 檢查血細胞分析和電解質長期醫囑：□ 頸椎術後護理常規□ 飲食□ 一級護理□ 拔除尿管□ 拔除引流（根據情況）□ 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療臨時醫囑：□ 換藥（根據情況）□ 補液（根據情況）□ 鎮痛□ 查電解質和凝血分析主要護理工作□ 觀察患者病情變化□ 術後心理與生活護理□ 疼痛評估□ 觀察患者情況□ 術後心理與生活護理□ 指導患者術後功能鍛煉□ 疼痛評估□ 觀察患者情況□ 術後心理與生活護理□ 指導患者術後功能鍛煉□ 疼痛評估病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第7-8天（術後第3天）住院第8-9天（術後第4天）住院第9-15天（術後5-11天，出院日）主要診療工作□ 上級醫師查房□ 完成常規病曆書寫□ 注意觀察體溫□ 注意神經功能變化□ 注意傷口情況□ 根據引流情況明確是否拔除引流管□ 上級醫師查房□ 完成常規病曆書寫□ 注意觀察體溫□ 注意神經功能變化□ 注意傷口情況□ 拍攝術後頸椎平片□ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等□ 患者辦理出院手續，出院重點醫囑長期醫囑：□ 頸椎術後護理常規□ 飲食□ 一級或二級護理□ 拔除引流（根據情況）臨時醫囑：□ 換藥（根據情況）□ 補液（根據情況）□ 鎮痛長期醫囑：□ 全麻後護理常規□ 頸椎術後護理常規□ 飲食□ 二級護理臨時醫囑：□ 換藥（根據情況）□ 血細胞分析出院醫囑：□ 出院帶葯：神經營養藥物、消炎止痛藥□ 預約拆線時間主要護理工作□ 觀察患者情況□ 術後心理與生活護理□ 指導患者術後功能鍛煉□ 觀察患者情況□ 術後心理與生活護理□ 指導患者術後功能鍛煉□ 指導患者辦理出院手續病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
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