裘沛然教你怎樣治療疑難病

文/裘沛然

編輯/中國中醫考研

編者按：疑難病證是醫者最棘手的疾患。裘老認為治療此類疾患辨證必須細緻，分析要求全面，並根據自己的多年治療經驗，為我們分享了治療疑難病「八法」。相信本文對各位學習中醫與治療疾病均有裨益。

疑難病證的中醫治法研究

疑難病證，是通俗習稱的一個籠統名詞。系泛指各個系統中遷延不愈的多種疾病。雖然所有疾病的形成，都由邪正的矛盾所導致。對於疑難病證來說，則邪正的之間的關係，就比一般疾患更具有複雜性，並有其特殊性。

中醫學認為：六淫之邪，疫癘之邪，七情過極，勞倦傷中的以及痰、瘀、滯、積等等，都是導致疾病發生的因素。人體在致病因素-邪的影響下，機體正常功能遭到破壞而產生疾病。中醫學中的辨證論治，即以邪正學說為依據。辨證實際上就是辨別病邪侵襲與正氣損害情況，並分析由此而發生的病機進退和病情變化。至於疑難病證的機理比較福擦，其所以纏綿難愈的原因，主要有以下幾個特點：

1.有的疾病，正氣表現非常虛弱，失卻制止病邪的能力，導致病情遷延。

2.有的病患，病邪相當峻厲，人體正氣不能抗拒。

3.病情出現複雜情況，或表裡同病，或寒熱錯雜，或大虛大實和虛實夾雜。

4.病邪深痼，如風邪、火毒、沉寒、頑痰、黏濕、瘀血、滯積，相互膠結，深入隧絡，不易祛除。

5.意志委頓，神氣蕭索，對醫療失去信心。

此外，還必須注意宿疾兼新病，內傷兼外感，以及平時嗜好及葯誤或失治等等。

總之，疑難病證的形成，往往不是單純一種原因，而每見幾個因素湊雜在一起。所以，辨證必須細緻，分析要求全面，只有這樣，才能確定比較正確的治療方法。茲就管見所及，略述疑難病證的一些治療體會，與同道們共同研究。

本法是應用調養扶助正氣，使正氣得充而驅邪有力的一種方法。在病程遷延的某些疾患，因正氣偏虛，一時制邪無力，而治療又急切難圖者，無論外感或雜病，均可使用本法。舉例而言，如腫瘤疾患，是對人類健康及生命威脅最大的一種疾病。現時所用的抗癌藥物及手術、放療等，有一定療效。可是，上述治法，對某些腫瘤，雖能取效於一時，而最後往往導致預後不良。但如果採用中藥治療或者中西醫結合施治，則其效果就有所提高。據有些報道及個人臨床體會，中藥所採用的方法，主要是「養正徐圖法」。如應用參、芪、歸、地、術、枸杞、麥冬等葯大補氣血，脾虛加山藥、茯苓等，腎虛加肉蓯蓉、巴戟天等，略摻消腫軟堅、活血解毒之品，如苡仁、牡蠣、白花蛇舌草、莪術、半枝蓮之類作為輔助。常能改善癥狀、延長存活時間，少數患者，竟可使病情向愈。僅舉這一例子，已可說明養正徐圖法的重要意義。

就以外感熱病而論，清代名醫葉天士亦是擅用本法治療溫病，其特色就是著眼於「甘」「汗」二字。甘是指葯，汗是指法。溫病的衛、氣、營、血辨證中就有三個層次與「甘」「汗」關係密切。葉氏原文：「在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣。」其中在衛宜汗，可毋庸論。「到氣方可清氣」，則似與汗無涉？而如果全面領會其精神實質，也就不難理解。天士曾反覆指出：「若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰汗透邪，法宜益胃，令邪與汗並，熱達腠開。「」因其仍在氣分，猶可望其戰汗之門戶。「可見氣分驅邪的出路，還是」清熱透表「而從汗解。據此，則」入營猶可透熱轉氣「的含義，也就迎刃而解。以上是說明葉天士治溫病對」汗「的重視。而汗是與正氣不可分割的，汗為津液所化，是人體正氣的組成部分。故凡胃中津液虧乏，氣機不能布津作汗，致邪失外達之機，則始終流連氣分而纏綿不解。天士使用戰汗的方法，關鍵是」法宜益胃「，則倡用甘葯增益胃津，使津液徐充而邪隨汗出，他多次提出」甘守津還「，」甘涼輕劑養之「，」甘涼濡潤之品「用以生津扶正徐驅病邪。可見葉天士所擅長的甘葯與汗法，實際上就是養正徐圖。

本法是增強藥物作用的一種奇妙的方法。如在熱盛火炎的病證而用大劑寒涼的方中加入少量溫通之品，或者在寒盛陽微的病證應用溫熱重劑中加入少量的苦寒葯，峻補方中略加消導，攻瀉方中又加入補正之葯等。某些疾患，在用一般寒、熱、攻補無效的情況下，採用本法往往能收意外之功。蓋取其藥性之相逆相激而發揮更大的作用，這是相反又相成的道理。過去，中醫學中亦有反治、從治及反佐之法，但只在某些疾病出現假象時應用。例如《傷寒論》：」少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。「此僅作為反佐應用。而反激逆從法在唐代孫思邈則有新的發展。他的應用，已不局限於疾病出現假象的範圍，而是廣泛應用於久治無效的疑難病證。清名醫張璐對《千金方》有較深研究，他認為孫氏處方具有反作用、激用和『』制方之反激逆從」的特色。比說：「諸方每以大黃同薑桂任補益之用，人蔘協硝黃佐克敵之功。」《千金方》中治關格病，大便不通，用大黃、芒硝、麻仁、杏仁、芍藥、桑白皮，再加一味烏梅，性味酸收，使大黃、芒硝的作用更有力。玉屏風散有黃芪、白朮、防風三味葯，黃芪固表，但力量不足，加一味防風發表，即有反激逆從之意，使黃芪發揮更大作用。他如滋腎通關丸之用肉桂，三化湯之用羌活，實際上都具有相同含義。像孫氏擅用的這一方法，可稱奇特而有意，雜亂而有章。我在治療疑難、危重病證時多次試用，屢見良效，值得引起我們的注意。

本法是集寒熱溫涼氣血攻補之葯於一方的治法。古代方書，多有此法。如鱉甲煎丸、安宮牛黃丸、蘇合香丸、清瘟敗毒散等，藥味很多，都屬於大方復治法範疇。而後世在這方面似乎注意較少，致良法湮沒，影響中醫療效。我過去處方，只知絲絲入扣之理，而昧多多益善之法。曾記治幾個痢疾危症，在各種治療無效的情況下，為處党參、熟地、當歸、白朮、黃連、車前子、澤瀉、黃芩、乾薑、附子、芒硝、大黃、黃芪、防風、羌活、烏梅、訶子等一張「大方復治」之方，只服用兩天，其病即愈，療效之速，出我意外。對治療慢性腎炎，有時也常用本法。我常以其中方法結合應用，即一為清熱解毒，二為溫補腎陽，三為培益脾氣，四為滋陰補血，五為祛濕利尿，六為辛溫解表，七為收澀下焦，常常補血又祛瘀，補氣又散結，培脾又攻下，溫陽又清熱，收澀又通利，集眾法於一方。我自己也深知藥味之龐雜，治法之凌亂，然而危疾大證，卻往往收到桴鼔之效。則所謂龐雜凌亂之法，亦值得我們進一步研究。

四、內外貫通法

中醫學有內科、外科之分。兩個不同學科的病證、機制、治法誠然有所區別，然而人體的臟腑經絡是個整體，營衛氣血周流內外，並無不可逾越的鴻溝。中醫外科疾患，一般多見於體表，病灶可以觀察接觸而知。內科疾患則多在體內臟腑，其病灶每為視觸所不及，而病因病機無所不通。所以，高明的外科學家無不熟諳內科之理，其治療常與整體與局部相結合。基於同一原理，外科學上許多名方，也盡可應用於內科疾患，而這方面常為我們所忽視。實則「外為內用」，用之得當，往往獲顯效。如陽和湯治療陰證傷寒頗有卓效；犀黃醒消丸治療肝腫大、肝硬化，對腫瘤亦有相當效果；又如復元活血湯治結，四妙勇安湯治斑疹，夏枯草治梅核氣，五味消毒飲治療病毒性感染髮熱等，臨床應用，均有較好效果。他如五虎追風散治療類風濕性關節炎，萬靈丹治療痹證，五神湯治療尿路感染等，均較單用內科方的效果更好，對此，我們應該引起重視。

本法與養正徐圖法有一致性，也有其特點。某些疾病之所以纏綿難愈，其中很大的因素是由於正不勝邪。養正是多方面的，而本法則著重於脾胃，良以脾為後天之本，腎為先天之根。水谷之精微賴脾氣之輸化，臟腑之功能持腎氣以鼓舞。因此，古代名家遇到宿疾纏綿之際，常著重調補脾腎。明代名醫薛立齋、趙養葵等以擅用本法見稱於世，如常用補中益氣湯、歸脾湯配合六味地黃丸或八味腎氣丸數方治癒眾多疑難病證。後世醫家有認為這是簡單的治法而加以非議。實際上，這種治法是他們獨到的經驗，乃是一種執簡馭繁，治病求本，以守為攻的的方法，值得我們研究學習。張景岳在這方面更有高深造詣，他遇到脹滿、嘔吐、泄瀉、痢疾、痰飲等久久不愈的疾患，常以重用熟地黃配合他葯而奏奇效。通常應用熟地黃，對於上述癥狀均所禁用，景岳不但不忌，且重用以起危證。如金水六君煎、胃關煎、理陰煎、六味回陽飲、九炁丹等均是極好方子，如果能應用得當，其效如響。我曾治過不少病人，患咳嗽痰喘甚劇，病程久延不愈，備嘗中西藥物無效。其證常兼胸脘痞悶，腹脹不思進食，咳嗽咯痰難出，面容憔悴，舌苔厚膩等症，我常處金水六君煎而得治癒，熟地黃、當歸兩藥用量特重。中醫常規，上述癥狀不僅忌熟地黃，甘草亦為禁藥，然而實踐證明了該方的重要作用。其他如用參芪術草治痞脹滿悶，熟地黃、山萸肉、五味子、巴戟肉以治痰濕壅阻久延不愈的痼疾而奏奇效者亦有很多。經過較長實踐臨床應用取得療效以後，始知前賢制方的奇妙，而深慚自己知識的狹隘並深悔過去的偏見。培補脾腎法對治療癌腫亦有良好效果，至少對延長癌病患者的存活時間能起到有益的作用。

疑難病證久延不愈，在邪氣盛實，正氣未衰的情況下，可應用本法。徐靈胎在「治病不必顧忌論」中曾指出醫者躊躇不敢下藥，每致貽誤病人的的情況。如其病有痰飲盤踞，水氣泛濫，瘀血阻塞，積滯凝固等證者，峻厲祛邪的方葯，可以果斷應用。如十棗湯、舟車丸的攻逐水氣，抵擋湯及王氏逐瘀三方的攻破瘀血，三生飲的散風痰，控涎丹的逐飲止痛，三物備急丸的攻下冷積等。這是一種「并力搗其中堅」的迅速除敵的方法。惟藥量宜掌握適當，中病即止，邪祛之後，再予調理。

疑難病證所以纏綿難愈，雖因病邪峻厲、頑固，同時也由葯不中病的緣故。隨機用巧法乃是醫者運用巧思，投藥緊拍病機以取捷效的一種治法；清代陸定圃曾有前人運用本法的一段記述：名家治病，往往於眾人所用方中加一藥味，即可獲效。如宋徽宗患脾疾，醫用大理中丸屢服無效，楊吉老仍用此方，用冰煎藥而愈。杜清碧患腦疽，自服防風通聖散久而不瘥，朱丹溪仍以原方加酒製藥，不盡劑而病癒。繆仲淳治一遺精，在前醫屢服無效的補腎澀精方中加鰾膠一味而痊。徐靈胎治一嘔吐宿疾，僅在前醫二妙丸中加用茶子二兩，煎湯服之而愈。陸氏的這些記述，正是古代名家針對致病原因隨機用巧的範例。

宋代名醫史載之以一味紫菀治癒眾多太醫束手的便秘。張銳治中寒大泄而上熱喉痹不能進食的病人，以紫雪丹包裹理中丸，葯下而兩病皆除。葉天士以一張行氣的醉香玉屑方而治癒了應用常發不瘥的便血，這些都是隨機用巧的具體應用。

有一位西學中醫生曾與我說起，一病人患尿瀦留，用遍中西藥物而不見效，這位醫生想起了中醫有「利小便實大便」的理論，他由此得到啟示而給病人服攻下藥，結果病人竟得小便暢通。我曾治療冠心病人，前醫用活血化瘀及養陰法均無效，我給病人服仲景治少腹瘀血的抵擋湯，往往數劑後，胸悶胸痛即見緩解。

運用本法，必須對醫學有深邃造詣，還要通過精密的思考，才能神明變化，活法隨機，要達到這一境界，還有待我們的努力。

醫患相得法，既是治療疑難疾病的一種重要方法，又是目前臨床所應注意的一個問題。本法首先要求醫生對病人具有高度責任感，從而使病人對醫生產生堅定的信心。醫生和病人的精神如能糅合為一，這將為治癒疑難危重病證創造最佳的條件。現代醫學心理學也已認識到心理因素對治癒疾病具有重大意義。「相得」，首先要像孫思邈在《大醫精誠》中要求醫生髮大慈悲惻隱之心，若有疾來求者，不問貴賤貧富，怨親愚智，皆如至親之想，見彼苦惱，若己有之。無問晝夜寒暑，饑渴疲勞，皆要一心赴救。孫氏之言，就是責任感的具體表現，使病人精神得到安慰，並對醫生的治療充滿信心。「相得」還要施用「治神」的方法。中醫學理論指明：意、志、思、慮、智等心神活動與臟腑功能之間有密切聯繫。故精神安定者，疾病多呈向愈之機，而「神不使」則往往預後不良。《靈樞·師傳》所述「告之以其敗，語之以其善，導之以其便，開之以其所苦」之旨，即系治神的方法。醫者首先應使病人對疾病具有必勝之心，並以體貼入微的關懷，採用針對性的語言疏導，多方設法解除病人心中的顧慮、顧忌、執著、憤怒和恐懼等思想，使其心神安定，激發其正氣抗病的能力，發揮病人自身具有對疾病的調控作用，然後藥物才能起到更好的效果。

《易經》所稱：二人同心，其利斷金。」其言對醫療來說，也意味深長。醫患雙方的精髓，如果能相得無間，對於醫治各種疑難病證，無疑是大有裨益的。

作者簡介：裘沛然（1913年—2010年5月3日），中國國醫大師、上海中醫藥大學和上海市中醫藥研究院終身教授。裘沛然長期從事中醫教育和中醫理論、臨床研究，在中醫基礎理論、各家學說、經絡、傷寒溫病、養生諸領域頗多見解，對內科疑難病的治療亦頗具心得，為培養中醫人才作出了貢獻。中國特大型綜合性辭典《大辭海》的副主編。

本文出自《裘沛然醫論醫案集》，由中國中醫考研編校。轉載請保留版權聲明。