陳瑞春－－－談小柴胡湯的臨床運用（三） 　Powered By 吾愛吾生

(五)柴胡酸棗仁湯

酸棗仁湯是《金匱要略》方，有養血安神、清熱除煩的功用。本方合小柴胡湯，治肝鬱化火、陰血不足、陰虛陽亢所致的失眠，頗多效驗，臨床上用於陰虛瘦弱之體或更年期綜合征的煩躁、失眠、驚悸等皆有良效。

［案五］吳某，女，52歲，中學教師。自述心慌不寧，胸悶氣憋，精神不振，夜煩夢多，食納差，脈間歇，每分鐘2～3次不等，曾服用天王補心丹、柏子養心丸，以及地西泮等西藥，療效不穩定。察其舌質偏紅，苔黃白而膩。處方：

　　柴胡10g，太子參15g，法半夏、黃芩、知母各10g，酸棗仁15g，炙甘草10g，茯苓20g，川芎6g，丹參15g，浮小麥30g。　每日1劑，分2次溫服。

5劑後睡眠安穩，煩躁減，期前收縮基本控制，精神好轉，食納增加。繼以上方隔日1劑，前後共服30劑，一切恢復正常。

　本案屬陰虛肝血不足，肝鬱火化。婦人絕經期前後多有此症，有的癥狀較輕，有的病情嚴重而影響正常的生活和工作。在男性群體中亦有部分患者素體陰虛火旺，體質瘦弱，可以出現煩驚、心悸、失眠等症。究其病機，男女均為陰血不足、血不足以養肝，故而肝鬱化燥，用小柴胡湯疏泄肝膽，合酸棗仁湯養陰血，加白芍、丹參等增強其滋陰養血的功效，能起到較好的除煩定驚之效。

(六)柴胡溫膽湯

此方即小柴胡湯去姜棗，合溫膽湯(或黃連溫膽湯)組合而成。治療膽胃濕熱、肝鬱化火的煩躁失眠、耳鳴驚悸、精神抑鬱等症。

［案六］李某，女，16歲，中學生。學生成績一貫優良。因家況不佳，逐漸精神萎靡，少言寡語，煩躁失眠，幻聽恐懼。月經前癥狀加劇，休學治療，先西藥鎮靜，住精神病院一個多月，病情未見好轉，遂轉中醫治療。症見：精神獃滯，兩目直視，眼神不寧，少言寡語，夜寐不安，時而煩躁，甚則夜間出走，食納少，大便不快，脈弦實稍數，舌苔、黃白厚膩。處方：

柴胡10g，太子參15g，黃芩10g，川黃連3g，法半夏、鬱金各10g，茯苓15g， 枳殼10g，竹茹15g，陳皮10g，菖蒲、遠志各6g，虎杖15g，膽南星6g。　

每日1劑，分2次稍涼服。

前方進10劑後，精神狀態有明顯好轉，食納增加，夜能安睡，臨經前情緒波動減輕，遂守原方加綠萼梅、合歡皮、夜交藤，或合甘麥大棗湯等，治療近半年後復學，成績逐漸上升，觀察半年，病未複發。

柴胡溫膽湯，用以治失眠、情緒緊張，或憂鬱，不失為一劑良方。凡是膽胃濕熱，痰熱內擾的心悸、期前收縮、耳鳴以及神經系統病症，皆能取得較好的療效。

臨床上冠心病、間質性肺炎，神經官能症、肝炎、更年期綜合征、癲癇等眾多疾病，只要符合肝鬱化火、膽胃濕熱的病機，在一定的階段用之均能異病同治，取得明顯的療效.

(七)柴胡陷胸湯

小柴胡湯合小陷胸湯，是治療肝膽不和，痰熱阻遏於胸胃的病症。如支氣管肺炎，胸膜粘連胸腔積液，嗽痰不爽，胸脅痞滿，或胃脘痞脹，噯氣，大便不暢，舌苔黃膩，脈弦滑數等症。

［案七］王某，男，52歲。平素有氣管炎病史。近因感冒發熱、咳嗽、胸痛而住院治療。診斷為支氣管肺炎、結核性胸膜炎，經消炎、抗感染治療1周，病情緩解出院。現症：咳嗽痰黃稠，胸悶脅痛，右側胸背部均有濕羅音，呼吸不暢，低熱37.5度，大便不暢，夜煩少眠多夢，食納差，口黏舌苔黃膩，脈弦滑偏數。擬方：

柴胡、太子參、黃芩、法半夏、花粉各10g，川黃連5g，全瓜萎20g，鬱金10g，桑皮15g，生甘草5g，百部10g，白及15g。　每日1劑，水煎分2次服。

前方服5劑後，低熱除，咳嗽減，胸痛好轉，呼吸均勻，食納、睡眠明顯改善，舌薄潤，脈弦數，守方進10劑，臨床痊癒。

本案屬於慢性支氣管炎肺部感染，故用上方取效。此外，本方用於肺胃兩者病變，如肺之痰熱壅甚的，胸膜炎、肺部感染、肺結核等，如胃之濕熱中阻、肝膽氣滯的，胃竇炎、膽汁反流、反胃、嘔吐、呃逆等。隨症加減，皆可取得較理想的療效。

(八)柴胡瀉心湯

小柴胡湯合瀉心湯，共奏疏泄肝膽、調和脾胃濕熱之功效。煩躁不寐，胃脘痞脹，脅間脹痛，大便稀軟或腹瀉等症。

［案八］譚某，女，35歲。自述精神鬱悶，煩躁失眠多夢，腹漲氣滯，胃脘至臍腹脹痞，大便稀溏，日三四次，肛門不爽，脈緩稍弦，舌苔黃膩。處方：

柴胡10g，党參15g，法半夏、黃芩各10g，黃連5g，乾薑、枳殼、廣木香各10g，炙甘草5g，神曲10g。　

每日1劑，水煎分2次服。

上藥進3劑，諸症悉減，大便成形，每日1～2次。繼服2劑，諸症消失，飲食正常。

柴胡瀉心湯的運用，病機重點是肝膽火郁，脾胃氣滯，濕熱並存，氣機阻滯。臨床多用於消化道疾病，如胃炎、膽囊炎、腸炎、腹瀉等，視其病位所在而加減，如病在肝膽加疏肝的鬱金、川楝、青皮；如病在胃腸加理氣的枳殼、木香、神曲等。

舉凡傷寒學者盡人皆知：柴胡湯證下之，滿而不痛為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。這裡是指柴胡證誤下，損傷脾胃，濕熱中阻，氣滯不暢，以半夏瀉心湯調和寒熱、行氣消痞治之。此間，正說明柴胡與瀉心之間的內在聯繫。其一同屬肝膽脾胃同病；其二，同屬濕熱並存，氣機阻滯；其三，病機重點在中焦，雖下並未損傷脾胃波及下焦，故而說柴胡不中與半夏瀉心湯。筆者以為，凡是肝膽脾胃同病氣機阻滯，姑論其下與不下，視其病症所在，用小柴胡合瀉心湯，臨床廣泛運用，都有良好的效益。

(九)柴胡四逆散

小柴胡湯合四逆散加減，臨床用於慢性肝炎、乙肝「三陽」以及肝硬化等病症，療效穩定，且有平淡出奇之功。小柴胡湯合四逆散，共奏疏肝理氣、健脾和胃之功效，對肝病患者脾胃健運、中焦振奮、恢復健康有直接的作用。

１．治急慢性肝炎：以小柴胡湯去姜棗，合四逆散加鬱金、青陳皮、川楝、茵陳、虎杖等，對急、慢性肝炎退黃快，俟轉氨酶下降後，酌加滋養肝陰、健運脾胃藥，但養陰不能膩，健脾不能燥，更不能過早進補。

２．治乙肝「三陽」：以兩對半1、3、5陽性為特徵，應是包括在慢性肝炎之內。但臨床上「三陽」的帶菌者甚多，其治療與轉氨酶升高者有所不同。

一般以小柴胡湯去姜棗，合四逆散加白花蛇舌、白馬骨、忍冬藤、蒲公英等清熱解毒藥，加懷山藥、扁豆、白朮健脾葯，加谷芽、麥芽、炒內金化食葯，加川楝、鬱金等疏肝；酌加丹參、旱蓮草、女貞子等滋陰活血。其中清熱解毒藥，可視病情選1－2味，不能過於苦寒；滋養肝陰葯不可服之過早，可從舌象辨認其傷與否。服藥以1—3個月為1療程，每日1劑。陰轉率較好。小孩比成年人更好。但有服2個月即轉陰，或轉為1、5陽性，也有轉陰後半年又復出1、3、5陽性。總之，上述治療有效，但仍缺乏具體分類用藥和確切的統計學觀察。但未發現任何副作用，可以長期用藥。

　３．治肝硬化：以小柴胡湯和四逆散，加鬱金、內金、腹皮、生牡蠣、青皮、川楝、香附、三棱、莪術、炒谷麥芽等。總的治則是疏肝理氣，健脾和胃，活血化瘀，軟堅散結。但用藥均以柔克剛，不用過多攻伐葯，這種治法對血吸蟲病肝硬化、酒精中毒肝硬化、肝炎後肝硬化均有一定的療效，必須堅持長期服藥，一般需1—2年服藥治療。如有腹水者，適當加茯苓皮、海桐皮、赤小豆等，或短暫用西藥利尿，腹水消退後即停用。筆者體會：1)用小柴胡湯合四逆散治肝硬化，能較好地疏泄肝膽，健運脾胃，促進消化功能，有利於機體恢復；2)用活血化瘀葯以丹參、益母草、赤芍、香附之類為宜，不用桃仁、紅花、土鱉蟲之類破血動血葯；3)用軟堅葯，以三棱、莪術為宜，且在脾胃功能健運的情況下用小量為好；4)密切注意傷陰，肝硬化無論用何種疏肝葯均有傷陰之虞，必須注意防患。一是用疏肝葯如柴胡等，不宜過量，以小量適中；二是注意舌苔、脈象，如舌紅少苔，脈象弦硬，應立即調整滋養肝陰葯，減少對肝陰的耗損，或採用食療輔助滋陰健脾。總之，肝硬化是慢性病，治療是長期的，應以無毒治病為上，不能孟浪，不能求速效。不然，弄巧成拙，反生禍端，必須慎之又慎。此外，肝炎後肝硬化的臨床療效較差，可能是與肝細胞長期損傷有關。治療時應嚴密觀察，及時調整用藥，仍可能取得一定的效果。

(十)柴胡平胃散

　此即小柴胡湯合平胃散，又可稱柴平湯。以小柴胡湯加蒼朮、厚朴、陳皮而成方。臨床上感冒夾濕，或急性黃疸性肝炎。其癥狀為惡寒、發熱、身疼痛、腹脹、大便稀溏，口淡黏膩舌苔淡潤、脈弦數等。肝病濕邪偏甚者用之。

江南長夏，身染風寒，頭痛身熱，表證俱在，又見脘痞腹脹，大便稀溏，食納獃滯，用小柴胡湯外透表邪，用平胃散溫化里濕，再加入藿香、滑石，對暑病挾濕，或慢性肝病，或外感挾濕均能取得療效。筆者是在治慢性肝炎病，進入長夏濕濁明顯，用本方常可與溫病中的甘露消毒丹、藿香正氣散等方擇優選用，融經方與時方於一體，發揮兩者之長，療效十分理想。

(十一)柴胡白虎湯

柴胡白虎湯即小柴胡湯加石膏、知母而成方。從藥物組成看，應是少陽陽明同病。臨床上四時感冒，汗出熱不減，即有少陽往來寒熱，又有陽明熱盛，口渴飲水，用本方內外兼治，頗合病機。雜病如結核性發熱、腫瘤發熱、膽道感染髮熱等均可選用本方。

時下，濫用感冒藥，發汗過甚，風寒之邪未罷，熱甚耗氣傷津，釀成三陽合病，前人有柴葛解肌湯，符合病機，與柴胡白虎湯相比，可謂是異曲同工。

(十二)柴胡五苓散

此即小柴胡湯合五苓散而成方。用小柴胡透達少陽於外，用五苓散化氣利水於內。本方常用於急性黃疸型肝炎，偏重於寒濕者(或濕重者)，加疏肝葯鬱金、川楝，加利濕葯茵陳、厚朴。如系肝病偏脾胃不足，濕邪困脾，病者身黃溺黃，身體困重，食納腹脹，大便稀溏，精神委靡，脈象弦緩濡數，舌白膩，用本方透達外邪，利水滲濕。全方可達到疏泄肝膽、健運脾胃、化氣利水之功效。前賢有以小柴胡胃苓湯治寒濕發黃，即小柴胡湯、平胃散、五苓散三方合用，看似雜亂，實則井然有序；吳又可的達原飲為濕邪瀰漫三焦，其用意亦與柴胡胃苓湯相近，治法同出一轍。

此外，有嗜茶過甚(有的地方喝茶習慣特殊，將茶葉煮出茶汁，最後連茶葉也一同咀嚼吞食)，日積月累，則出現「茶黃」，多為寒濕困脾之徵，用上方有獨特療效。順便提一句：如系茶黃，可以用茶樹子煎水服用，亦可退黃。

(十三)柴胡四物湯

《傷寒論》有三條原文，敘述婦人中風經水適來，經水適斷，均用小柴胡湯調理。筆者以為，實際上是婦人經期感冒，出現往來寒熱所以小柴胡湯治之。然而，從臨床實際看，由於其臨經適來或適斷，這與常人感冒有所不同。所以，用小柴胡湯透達外邪是其同，而因其動血則是殊異，故用四物湯合於小柴胡湯之中，內和氣血，又切中其異，是治經期感冒的良策。一般說，經期感冒，除有外感之症，尚有血熱煩躁之徵，故從涼血人手，用生地、赤芍、丹參，改四物之養血為涼血，配合小柴胡湯透達，對於經期感冒的治療確有其奧妙之處。當然，經期感冒未必都有熱入血分，未見是症，那就不必畫蛇添足了。

總之，柴胡劑以小柴胡湯為中心，隨證加減，因病擇葯，在臨床上潛心鑽研，細心體察，博聞廣識，即可領悟小柴胡湯之所以能廣泛運用於臨床之奧妙。本文雖冗長瑣細，但未必能概其全，因個人有限的知識，不當者，祈請批評!