特殊病人怎樣選擇萬古黴素的臨床使用劑量？

來源：重症醫學

特殊人群的推薦劑量

　　（一）負荷劑量　　對於接受高通量血液透析的感染患者、兒科重症感染患者心一等特殊人群，推薦負荷劑量為20～25 mg／kg（依據實際體質量計算），並應根據實際情況作相應調整。　　（二）維持劑量　　1. 腎功能減退患者：萬古黴素體內基本不代謝，給藥劑量的90％以原形經腎臟清除？腎功能正常時萬古黴素t1／2β為4～6 h；兒童萬古黴素t1／2β為5～11 h，早產兒為4。3～21。6 h；腎功能減退者，萬古黴素t1／2β延長，無尿患者萬古黴素平均t1／2β為7。5 d，但有個別報道長達17。8～19。8 d？因此，腎功能減退患者在使用萬古黴素前需評估腎功能，並根據腎功能調整給藥劑量，見表1

　　在新生兒、兒童ICU患者、肥胖者、重症患者等人群中的研究均證實，對於部分患者（34％～78％）而言，沿用的萬古黴素劑量無法使其達到指南推薦的理想血葯谷濃度（10～20 mg／L），提示在這些人群中，需要調整劑量。英國抗微生物化療學會（BSAC）進行了一項劑量調整研究，並證實按照表1所推薦的萬古黴素劑量，可有71％的患者萬古黴素血葯濃度維持在10～20 mg／L之間，而沿用的萬古黴素劑量僅22％達到該濃度，曲線下面積（AUC）／MIC比值≥400的患者比例也顯著升至87％。腎功能應用以下公式進行評估，即計算肌酐清除率（Ccr）的Cockcroft－Gault公式：Ccr（mL／min）＝（140－年齡）×體質量（kg）／（血肌酐值×K）。當血清肌酐（Scr）單位為mmol／L時，K＝0.81；當Scr單位為mg／dL時，K＝72。女性患者上述計算結果再乘以0.85；肥胖患者需要把體質量換算為理想體質量進行計算。　　這個公式並不適用於高齡（80～90歲）、低齡、過胖、過瘦及截癱的患者、老年患者應計算24 h腎小球濾過率（GFR）；兒童患者則應用Shwartz公式評估腎功能。　　透析患者的萬古黴素使用劑量應徵求腎內科和（或）感染專科醫師的會診意見進行調整。　　低通量血液透析對萬古黴素清除很少，給藥劑量為15～20 mg／kg，每周1次；但高通量血液透析能清除約30％的萬古黴素，給藥劑量為負荷劑量15～20mg／kg，每次透析結束後給予500 mg維持劑量？連續性腎臟替代治療（如持續靜脈－靜脈血液透析／持續靜脈－靜脈血液透析濾過／持續緩慢低效血液透析）對萬古黴素的清除要遠高於普通透析，如連續12 h持續靜崩卜靜脈血液透析可以清除55％，給藥劑量為15～20mg／kg，每24 h追加500 mg或每48 h追加1500 mg維持。由於血液透析方式、透析時間、透析劑量、透析器膜的特性存在差異，藥物濃度監測是指導萬古黴素給藥方案及調整劑量的主要方法，盡量使血葯谷濃度維持在15 mg／L以上。　　腹膜透析患者因全身感染需靜脈應用萬古黴素治療時，給藥劑量為每天500 mg？應用萬古黴素治療由革蘭陽性球菌導致的腹膜相關性感染時，腹腔給藥劑量一般為15～30 mg／kg（間斷給藥方式）；負荷劑量1000 mg／L，維持劑量25 mg／L（持續給藥方式）。用藥頻率均為每5～7 d 1次。具體劑量調整應根據萬古黴素血葯谷濃度和殘腎功能決定。　　2. 兒童：推薦萬古黴素的治療劑量是15 mg／kg，每6 h 1次，靜脈滴注。腎功能正常患兒萬古黴素每日劑量必須分次使用，最佳葯代動力學監測參數是其谷濃度，在分次用藥至第4次給葯前測定萬古黴素血葯谷濃度，最佳值應達到15～20 mg／L，此時AUC／MIC常可達到400，藥物組織穿透力和臨床預後均可能明顯改善？　　3. 老年患者：65歲以上患者，在萬古黴素用藥前應評估腎功能，並根據腎功能結果給予合適劑量。有條件者應在用藥期間對患者進行血葯濃度及腎功能監測，據此調整劑量。維持劑量的調整

　　（一）基於血葯谷濃度的調整　　萬古黴素血葯谷濃度是指導劑量調整最關鍵和最實用的方法，應在第5次給葯前，測定萬古黴素血葯濃度？既往推薦的萬古黴素維持治療血葯谷濃度在5～10 mg／L，但近年來國際上所有的指南和共識均建議萬古黴素血葯谷濃度應保持在10 mg／L以上；對於MRSA引起的複雜及重症感染（如血流感染、腦膜炎、重症肺炎及感染性心內膜炎等），建議將萬古黴素血葯谷濃度維持在15～20 mg／L，因劑量不足易導致侵襲性MRSA感染，如血流感染或重症肺炎治療失敗率升高，而更高的萬古黴素血葯谷濃度可顯著改善預後；另外，萬古黴素血葯谷濃度過低（＜10 mg／L）易誘導耐葯。　　美國感染病協會和美國醫院藥師學會僅對以下人群推薦進行血葯谷濃度監測：①應用大劑量萬古黴素來維持其血葯谷濃度在15～20 mg／L，並且推薦療程較長的患者；②腎功能減退、老年患者、新生兒等特殊群體；③聯合使用其他耳、腎不良反應藥物的患者。　　（二）基於萬古黴素MIC的治療指導　　美國臨床實驗室標準化協會公布的萬古黴素藥物敏感試驗敏感折點為MIC≤2 mg／L。對於大部分腎功能正常患者而言，當MIC≤1 mg／L時，給予萬古黴素15～20 mg／kg每8～12 h 1次，可達到理想的血葯谷濃度並獲得較好治療效果；1 mg／L＜M1C≤2 mg／L，根據患者臨床治療反應決定是否繼續使用；若MIC＞2 mg／L且臨床治療反應不佳，則採用替代治療。結語

　　本共識以國際多項萬古黴素指南和使用劑量的研究證據為基礎，以完善我國不同人群的萬古黴素給藥劑量為目的，經由各領域的專家多次會議討論，幾易其稿而成？共識通過彙集國內外最新研究成果與出席專家的臨床用藥經驗，從以下幾個方面對萬古黴素臨床給藥劑量進行了總結及推薦：明確萬古黴素的臨床用藥原則、規範和優化萬古黴素在不同人群中的標準給藥劑量、強調萬古黴素用藥過程中的監測及劑量調整，並指導特殊人群的萬古黴素個體化治療。　　

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