致產房：2016年美國產科麻醉臨床指南(7)~精華總匯

附錄1：精華總匯1圍麻醉期評估和準備病史和體格檢查 術前訪視應有重點回顧病史，並進行體格檢查。 包括但不限於：既往史和麻醉史，產科相關病史，基礎血壓測量，氣道和心肺檢查；上述內容應符合ASA《麻醉前評估的臨床指導意見》的要求。 如計划進行椎管內麻醉，應檢查患者的背部。 應鼓勵產科與麻醉科聯合會診，以識別明顯的麻醉或產科危險因素。 應建立良好的溝通機制以便產科、麻醉科和多學科團隊其他專科的醫務人員儘早接觸、持續交流。產程中血小板計數 麻醉醫生應因人而異，根據患者病史(如重度子癇前期)、體格檢查和臨床癥狀來決定是否進行血小板計數檢查。 健康產婦不需要做常規血小板計數血型與抗體篩查 正常妊娠的健康產婦如選擇陰道分娩或手術分娩，則不必進行交叉配血。 應根據產婦病史、預期有產後出血風險的併發症(如子宮手術後前置胎盤合併胎盤植入)以及當地醫院的制度，決定是否進行血型檢查和抗體篩查。圍麻醉期胎心率模式記錄 椎管內分娩鎮痛給葯前後，應由有資質醫務人員監測胎心率模式。 不是每種臨床情況都需要持續胎心率模式監護，尤其是在放置椎管內導管時可能無法做到。2防止誤吸清亮液體 正常臨產婦可以攝入適量清亮液體。 接受擇期剖宮產的正常妊娠孕婦在麻醉誘導前2小時可攝入清亮液體。 清亮液體包括但不限於：水、無果肉果汁、碳酸飲料、清茶、不加奶製品的咖啡和運動飲料。 攝入液體是否含有固形物顆粒比攝入液體的容量更重要。 有誤吸風險的臨產婦(如病態肥胖、糖尿病和困難氣道)或風險增加需轉手術分娩的產婦(如胎心率模式不穩定)應根據不同情況執行禁食並禁飲。固體食物 臨產產婦應禁食固體食物。 進行擇期手術(如擇期剖宮產或產後輸卵管結紮術)的產婦，術前應根據攝入食物的成分(如脂肪)禁食6~8小時不等。抗酸劑、H2-受體拮抗劑和胃復安 手術之前(如剖宮產手術和產後輸卵管結紮術)應及時給予非顆粒型抗酸劑、H2-受體拮抗劑和/或胃復安以預防誤吸。3待產與分娩的麻醉管理椎管內鎮痛的時機和分娩結局 如果可能，盡量在產程早期為產婦提供椎管內鎮痛(如宮口<> 因人而異，提供個體化的椎管內鎮痛。 消除產婦疑慮，告知其椎管內鎮痛不會增加剖宮產的幾率。椎管內鎮痛和剖宮產後陰道試產 為剖宮產後陰道試產(TOLAC)產婦提供椎管內鎮痛。 應儘早為TOLAC產婦進行椎管內置管，以備分娩鎮痛或中轉剖宮產麻醉之需。4鎮痛和麻醉技術複雜妊娠產婦的早期椎管內置管 對於有產科(如雙胎或子癇前期)或麻醉科(如預期的困難氣道或病態肥胖)適應證的產婦，應考慮早期椎管內置管，以備緊急剖宮產時減少全麻的需要。 遇到這種情況，椎管內置管可先於產程發動或者產婦要求而進行。連續硬膜外輸注(CIE)鎮痛 連續硬膜外輸注可為待產和分娩提供有效鎮痛。 當選擇CIE局麻藥鎮痛時，可輔以阿片類藥物以降低局麻藥濃度，提高鎮痛質量，並儘可能減少運動阻滯。鎮痛藥物濃度 稀釋局麻藥和阿片類藥物的濃度以儘可能減少運動阻滯。鞘內單次注射阿片類藥物聯合/不聯合局麻藥 預期陰道自發分娩時，採用鞘內單次注射阿片類藥物聯合(或不聯合)局麻藥可以提供短期有效鎮痛。 如果預計產程將延長並超過鞘內藥物的鎮痛時間，或者產婦有很大的可能性轉為剖宮產，那麼應該考慮加硬膜外置管取代單次鞘內注射。 可聯合使用局麻藥以延長鎮痛持續時間、提高鎮痛質量。筆尖式腰穿針 使用筆尖式腰穿針取代斜面切割式腰穿針以儘可能降低硬脊膜穿刺後頭痛的風險。腰硬聯合(CSE)鎮痛 如果預計產程將延長並超過鞘內藥物的鎮痛時間，或者產婦有很大的可能性轉為剖宮產，那麼應該考慮加硬膜外置管取代單次鞘內注射。 使用CSE技術可提供起效快、效果好的分娩鎮痛。患者自控硬膜外鎮痛 患者自控硬膜外鎮痛(PCEA)可靈活提供持續、有效的分娩鎮痛。 更傾向於使用PCEA而不是固定滴速的連續硬膜外輸注(CIE)，以減少麻醉干預、降低局麻藥劑量。 使用PCEA可聯合或不聯合背景輸注量。5清除滯留胎盤清除滯留胎盤的麻醉技術 一般而言，清除滯留胎盤沒有首選的麻醉技術。 如硬膜外導管已放置到位、且產婦血流動力學狀況穩定，可考慮硬膜外麻醉。 進行椎管內麻醉前應評估產婦的血流動力學狀況。 考慮預防誤吸。 產後早期靜滴鎮靜劑/鎮痛劑應非常謹慎，以防呼吸窘迫和肺誤吸的潛在危險。 如遇產婦大出血合併血流動力學不穩定，應考慮氣管插管全麻而非硬膜外麻醉。硝酸甘油鬆弛子宮 在清除滯留胎盤時可採用硝酸甘油作為子宮鬆弛劑來替代硫酸特布他林或氣管插管全麻吸入鹵化劑。 靜脈給葯或舌下含服(片劑或定量吸入氣霧劑)硝酸甘油，可在初始劑量上逐漸增量以充分鬆弛子宮。6剖宮產麻醉管理儀器、設施、輔助人員 產房/產科手術室應配備與主手術室相當的儀器、設施和輔助人員。 產房/產科手術室應具備處理可能併發症(如：插管失敗、鎮痛/麻醉不全、低血壓、呼吸窘迫、局麻藥全身毒性、瘙癢和嘔吐等)的資源/能力。 應配備合適的儀器和人員，為椎管內麻醉或全麻術後產婦進行麻醉恢復。全麻、硬膜外麻醉、腰麻和腰硬聯合麻醉 剖宮產麻醉方式的選擇應當因人而異，考慮麻醉科、產科或胎兒風險因素(例如擇期還是急診手術)、產婦個人意願、麻醉醫師的判斷等等。 無論何種麻醉方式，應始終保持子宮傾斜位(通常是子宮左傾位/LUD)直到胎兒娩出。 大多數剖宮產首選椎管內麻醉而非全麻。 如採用腰麻，則用筆尖式腰穿針替代斜面切割式腰穿針。 對於急診剖宮產，可使用已留置的硬膜外導管來啟動椎管內麻醉，以替代腰麻和全麻。 發生以下情況如嚴重的胎心過緩、子宮破裂、大出血、嚴重胎盤早剝、臍帶脫垂和早產臀位足先露時，全麻是最合適的選擇。靜脈液體預擴容或同步擴容 腰麻下剖宮產時靜脈液體預擴容或同步擴容可減少產婦低血壓的發生。 不能為了達到特定的靜脈輸注量而延遲腰麻的啟動。麻黃鹼或去氧腎上腺素 靜脈輸注麻黃鹼或去氧腎上腺素均可治療椎管內麻醉引起的低血壓。 如產婦無心動過緩，可考慮選擇去氧腎上腺素來改善正常妊娠胎兒的酸鹼狀況。椎管內阿片類藥物用於術後鎮痛 椎管內麻醉剖宮產的術後鎮痛，應首選椎管內阿片類藥物，而非間歇注射腸外(靜脈/肌肉)阿片類藥物。產後輸卵管結紮 接受產後輸卵管結紮的產婦，術前應根據攝入食物的成分(如脂肪)禁食6~8小時不等。 預防誤吸。 根據產婦的麻醉風險、產科風險(如失血)及個人意願，因人而異選擇相應的麻醉技術(椎管內麻醉或全麻)和手術時機。 大部分產後輸卵管結紮應優先考慮椎管內麻醉而不是全麻。 分娩期間使用阿片類藥物的產婦胃排空可能延遲。 硬膜外分娩鎮痛在產後置管時間越長，越可能失效。 如果在產婦出院前進行輸卵管結紮術，應考慮手術是否影響產房其他醫療工作而取捨。7產科和麻醉急症處理產後大出血緊急處理所需資源 有產科的醫院應具備產科大出血的急救資源(表1)。 急救時可輸同型血或O型Rh陰性血。 發生難治性大出血時，如沒有庫存血或患者拒絕使用庫存血，可考慮術中自體血回收。處理緊急氣道所需設備 產房應配備人員和儀器，隨時待命處理緊急氣道，並遵循ASA臨床指南「困難氣道的處理」原則包括使用脈搏血氧儀和二氧化碳監測儀。 進行椎管內鎮痛應配備可即刻處理困難氣道的基本設備(表2)。 產房和手術室應配備能即刻啟用的處理困難氣道的攜帶型設備(表3)。 應制定困難氣道插管的應急預案。 如氣管插管失敗，可考慮環狀軟骨加壓面罩通氣或聲門上氣道設備通氣(如：喉罩氣道、插管式喉罩氣道或喉管)來維持氣道通暢和肺通氣。 如果不能進行通氣或無法喚醒患者的話，應行外科氣管切開。心肺復甦 產房和手術室應配備可即刻啟用的基礎和高級生命支持設備。 如在產程中發生心跳驟停，立即啟動標準復甦措施： 保持子宮左傾位。 如未能在4分鐘內重建產婦血液循環，產科醫生應立即進行剖宮產。未完，待續更多系列微信如下：點擊文章標題，即可查閱文章全文??致產房：2016年美國產科麻醉臨床指南(1)致產房：2016年美國產科麻醉臨床指南(2)～麻醉產前病史體檢實驗室致產房：2016年美國產科麻醉臨床指南(3)~分娩鎮痛致產房：2016年美國產科麻醉臨床指南(4)~分娩鎮痛外的產科麻醉範疇致產房：2016年美國產科麻醉臨床指南(5)~剖宮產麻醉致產房：2016年美國產科麻醉臨床指南(6)~產科麻醉急症處理
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