《問責頸椎病》原創·史守良

患者男，48歲，教師。 以反覆左肩臂串痛左手背麻痛拇指麻木伴左下肢後外側放散痛1年加重2月為主訴求診。 患者09年患頸椎病以右上肢疼痛伴腰痛住我科室治療癥狀消失，此後偶有腰痛以及上肢串痛困脹麻木，休息體位改變可以緩解。1年前，左肩內存靠近肩胛骨內上角反覆發作性脹痛，左上肢串痛，左左手背拇指麻木，嚴重時麻木拘脹伴疼痛，經多方治療無效，近2月加重伴上背痛，腰痛，左下肢沿左臀左下肢後外側至膝蓋下方串痛，嚴重時外踝上疼痛，足背麻木，上下樓梯腿困，偶有踩棉感，夜休差，食納可，二便正常，性功能差，輾轉來診。 患者既往愛運動，後多坐，既往史、個人史、過敏史無特殊情況可記。查體及評估： 患者枕骨粗隆下壓痛（+），C56雙側橫突區壓痛（+），左側肩胛內側角緊張伴壓痛（+），L45、L5D1壓痛（+），叩擊痛（一），雙直腿抬高試驗及加強試驗（一），屈頸壓胸試驗（一），頸靜脈壓迫試驗（一），仰頭閉氣試驗（一），左側臀大肌臀中肌臀小肌壓痛（+），膝跟腱反射正常，神經系統無明顯病理征。頭頸前移，肩左高右低，胸後傾+平板+左迴旋，脊柱小「S」側彎，腰前凸，骨盆前傾伴右前旋，左側闊筋膜張肌緊張。影像學檢查以及動態位視頻如下：本期問題： 1）該患者的臨床診斷？ 2）左肩區及上肢疼痛麻木的責任部位？ 3）左下肢麻木疼痛的責任部位？ 4）臨床診斷？ 5）治療思路？歡迎大家討論發言！針對本群問題設計做一下答覆： 1）該患者以傳統思路作如下診斷： A.頸椎病（神經根型） B.腰椎間盤突出症（L5D1左後側型）站在傳統意義的角度上看診斷似乎並沒有錯，然而其診斷並不能詮釋患者所有的癥狀、體征、影像和視頻所反映的病情實際情況，如果結合運動康復之評估，可以做出精確診斷，進行精準治療，療效自然顯現； 2）、 3）肩臂和下肢癥狀的責任部位不在椎間盤突出，而在結構偏位所產生的肌張力改變對神經的刺激所產生麻木疼痛，具體應為：A.胸廓出口綜合症（肩胛提肌損傷，前中斜角肌緊張，肩胛骨下迴旋肌群松而無力、上迴旋肌群緊而無力）；B.臀中臀小肌損傷（屈髖肌群緊而無力，伸髖肌群松而無力，闊筋膜張肌緊張）； 4）修正診斷為；骨盆旋移症（脊柱骨骼排列偏位肌張力改變） 5）分析、診療思路：A.患者影像學表現頸椎、腰椎均存在椎間盤突出，尤其是頸椎間盤突出非常嚴重，椎管狹窄已經形成，脊髓受壓移位，慢性積累性損傷已造成相應部位的脊髓變性，然而脊髓神經的耐受性寬容的特性，在該例患者身上並沒有表現出特有的癥狀（或脊髓損害的徵象因為不典型被患者忽略）。患者8年前曾因脊髓型頸椎病入住我科室治療，當時脊髓癥狀比現在明顯，而現在影像資料顯示比08年嚴重，脊髓癥狀卻被08年輕，說明人體脊髓神經各組織器官在主人的不斷破壞的情況下去適應，並不斷啟動修復功能去完成「受傷」部位的修復。 B.就拿本例患者來分析，頸椎，腰椎的椎間盤突出片子顯示已很嚴重，請問椎間盤為什麼要從這裡突出而不是從其他間隙突出，而椎間盤突出是在力的作用下產生的，而力有來源於一是自身的重力、二是肌張力、三是地面的反彈力，這三者在人身體結構不發生異常偏位，動作模式在關節韌帶，肌肉所承載力量許可的情況下是不會發生損傷的。 本例患者存在明顯的骨盆旋轉移位，骨盆是連接軀幹和下肢的的樞紐關節，於是腰椎、胸椎、頸椎出現了適應性的「S」形小側彎，「下樑不正上樑歪」，頭頸部位於胸廓上方，腰盆不穩，其更難穩定，剪切力作用於C56而導致椎間盤突出，因為是慢性積累性損傷，所以脊髓神經存在慢性損害而沒有變現出相應的癥狀，腰腿疼痛麻木分析同頸椎。 C.上下肢麻木疼痛的責任不在椎間盤突出。頸肩臂手的疼痛麻木屬於胸廓出口卡壓臂叢受壓所引起，肩胛骨內側角疼痛屬於肩胛提肌損傷、前中斜角肌緊張所致；腰腿痛的責任也不在椎間盤突出，放散痛隸屬乾性痛，應為臀中臀小肌損傷刺激坐骨神經引起腿痛。 D.當然，患者亦有脊髓之癥狀：踩棉感，該癥狀在整個症候群里所佔比例是相當低的，造成的痛苦也不是本次就診的目的。治療： A.擴管葯的應用； B.選擇傳統意義上適宜的針灸理療； C.調理結構、糾正偏位、改變肌力、降低損傷； D.普拉提練習，還原生活。結果：患者原有癥狀基本消除，僅存腰不酸楚、左手拇指輕微麻木。總結：只有精確診斷，才能精準治療。影像在我們的診療過程r中只能作為輔助的診斷依據，而不是唯一的依據，注重癥狀的收集，詳盡的查體，客觀的評估，方能為患者制定出適合的診療方案。重影像，輕癥狀、體征、評估，只能做影像學的奴隸！特別感謝：在本病案分享、分析、討論過程中多次指導的關秉俊老師、andy江山紅（廣慧）老師、李燕老師……（完稿於2016.3.3）
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