APSF Newsletter（June 2014）：小兒輸血性高鉀血症引起心跳驟停的預防

編者按：

兒童輸血引發高鉀血症導致心臟驟停的預防

張惠 第四軍醫大學口腔醫學院麻醉科

彭勇剛 美國佛羅里達大學醫學院麻醉科

在APSF 2014 年六月和十月的季刊中連續報道了美國近年來多起因兒童輸血所引發的高鉀血症導致心臟驟停或幾乎心臟驟停的病例。

這一現象已經引起了有關機構的足夠重視。我們希望轉載這一信息，為我國麻醉界同行提出警示，由此避免類似的術中併發症重現。我們將這些文章的重點總結於以下表格：

APSF Newsletter 2014,29(1):1、6

小兒輸血性高鉀血症引起心跳驟停的預防

by Angela C. Lee, MD1, and Eugenie S. Heitmiller,MD2

第四軍醫大學口腔醫學院麻醉科侯媛媛張惠翻譯

美國佛羅里達大學醫學院麻醉科彭勇剛審校

在過去四年里，小兒麻醉協會下屬的安全蘇醒機構報道了一項驚人的數據，發現有7例因大量輸血而導致心跳驟停或幾乎心跳驟停的病例。其中3例源於高鉀血症，其餘4例也被懷疑與高鉀血症有關。安全蘇醒組織由25家兒童醫院參與，主要通過圍術期嚴重不良事件註冊關注小兒患者安全性，該組織採集的案例資料包括：嬰幼兒脊膜膨出修補術、腹部腫瘤切除術、早產兒骶尾部畸胎瘤切除術、矢狀縫早閉切除術、新生兒顏面部巨大包塊切除術、小兒體外循環心臟手術、危重青少年急診剖腹探查術等。這些病例其中有2例分別是新生兒在21d、28d和23d時輸注紅細胞後血清K+濃度超過8mmol/L。第3個病例是一5d新生兒在輸注紅細胞後血清K+濃度超過6mmol/L。剩下的4名患兒發生心臟驟停或幾乎心臟驟停的主要原因可能與共存疾病有關，或者更確切地講是有關血清K+濃度或輸注紅細胞的信息不存在。在1998年到2004年安全蘇醒機構尚未成立之前，小兒圍術期心跳驟停註冊中心就接收了8例和輸血有關的高鉀血症性心臟驟停的案例。

這些註冊的病例促使安全蘇醒機構更細緻的研究關於兒童大量輸血後高鉀血症的文獻。借鑒參考成人的文獻和相關小兒群體大量輸血方案，我們將大量輸血定義為24h超過70mL/kg，或者多於患者的血容量； 或3h內，輸血> 35mL/kg。我們通過文獻檢索發現有2個註冊案例和6個臨床研究報道了小兒大量輸血時的鉀濃度變化。另外，我們查閱了發表於1972年到2007年期間的9例兒科患者大量輸血出現心臟驟停的案例報道。其中8個案例有血鉀報道，平均為9.2±1.8mmol/L。這些臨床研究和案例報道所揭示出的關鍵點是：1)這些案例尤其以嬰兒和新生兒為主；2)輸血的速度（超過患兒總血容量），心輸出量，輸血的部位（中心靜脈通路有更高的風險）是輸血相關的高鉀血症性心臟驟停（TAHCA)發生髮展的關鍵因素。

在一篇編者按中，Strauss提出為了避免高鉀血症，紅細胞應以0.5ml/kg/min的速度來輸注。然而，臨床現狀往往必需大於這個速度。儘管圍術期由於失血而導致低血容量造成血流動力學和電解質的波動需要大量輸血，但是麻醉醫生能夠採取措施去減少TAHCA的發生。我們要求麻醉專業人員在發生嚴重的血流動力學不穩定前能夠估計失血和輸液。當血容量減少、低心排時，機體重新分布存儲血中鉀離子的能力下降，從而導致了臨床上嚴重的高鉀血症。希望儘早輸血這樣可以允許一個較慢的輸注速度，避免了快速輸注的需要。根據患者已知的共存疾病和計劃的手術類型，識別患者基礎電解質紊亂或腎功能低下也是重要的。我們建議經常測定和糾正電解質去預防大量輸血帶來的代謝的異常，如低鈣血症和酸血症。關於靜脈通路，我們建議大量輸血選擇通過外周靜脈輸注而非中心靜脈導管輸注。在我們的綜述中，9例個案報告的其中5例是主要通過中心靜脈通路來實施輸血的。理論上講，外周輸血使存儲紅細胞中過多的鉀離子在到達中央循環和發揮心源性效應之前有更長的再分布時間。此外，體外研究表明，相比小號的靜脈導管，更大號的外周靜脈導管（>23G）造成紅細胞溶血更少。

當預期實施大量輸血時，輸血專科會診是有益的，用於確定醫院是否有輸血條例和採取什麼有效的措施去降低從血庫分配來的紅細胞製品中的鉀離子的水平，尤其當高鉀血症成為臨床相關的嚴重問題時。大量輸血的一個選擇可能是選擇「新鮮的」紅細胞；新鮮的定義是人為的，經常指的是紅細胞收集後存儲少於7d。然而，這些新鮮的血源的供給可能是有限的或者完全不具備的。根據血庫情形，減少存儲紅細胞中鉀離子水平的方法包括血漿容量的減少，添加劑的減少，紅細胞洗滌，縮短血液照射到輸注的時間間隔。另外，這些處理存儲紅細胞的措施需要花費時間，對於特定的機構需要特殊步驟。外科醫生、麻醉專業人員和血庫及時的溝通至關重要,從而避免任何單方面武斷決定，利用有效資源，減小失血患者需要大量輸血時高鉀血症引起的心臟驟停的風險。

如果一但發生嚴重的高鉀血症，處理上包括以下幾個方面：

1. 氯化鈣10-20 mg/kg (最大劑量 1g)或葡萄糖酸鈣30-100 mg/kg (最大劑量 3g)

2. 1-2g/kg靜脈葡萄糖（新生兒使用10%葡萄糖，大齡兒童使用25%葡萄糖）和胰島素0.1 units/kg IV

3. 碳酸氫鈉1 mEq/kg IV

4. 降鉀樹脂1-2 g/kg/dose通過胃管或肛門

5. 停止靜脈內含鉀液體的輸入，替換為生理鹽水

6. 沙丁胺醇

7. 過度通氣

對於大多數貧血患者給予輸血無需考慮TAHCA的發生。然而，對於小部分被確定有危險因素的兒科患者，麻醉專業人員在大量輸血時應該預防和充分準備高鉀血症的發生。

參考文獻略

APSF Newsletter 2014,29(2):33-4

兒童輸血和高鉀血症

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科 李冰冰 翻譯

美國佛羅里達大學醫學院麻醉科 彭勇剛 校正

關於鉀離子過濾器

編輯：

我讀了貴刊 「預防兒童輸血引發高鉀血症導致心跳驟停」 的文章。我本人經歷過一例肝移植患者術中因為大量輸血時發生高鉀血症導致心跳驟停。事後，我調研發現臨床使用日本研發的而且價格並不昂貴的鉀離子過濾器能有效降低一定量輸血引起的鉀離子濃度的升高。我注意到本文的作者沒有提到這個相對簡易的方法。最後聲明我和研發該濾器的公司沒有任何經濟利益關係。

Stefan Hariskov, MD

Tufts UniversitySchool of Medicine

Boston , MA.

Dear Dr.Hariskov:

謝謝你的來信。我們沒有提及該濾器是因為該設備在美國還沒有被批准運用於臨床。然而，在我們發表在2014年1月輸血雜誌的綜述中，我們探討了該設備可能在將來運用於臨床的可行性。你信中引用的文獻提及的Dr.Heitmiller就參與了此項試驗的體內研究。他的研究表明：鉀離子濾器對對血球壓積在55-65%範圍的庫血有較好的吸附作用。而AS-3保存液中的紅細胞壓積正好在上述的範圍 。而對於CPDA-1保存液中的紅細胞，它的血球壓積接近80%，所以效果不佳。儘管不同單位血庫的管理條例不太一致，但是對新生兒必須選用CPDA-1保存紅細胞都是一致的。顯然，隨著臨床麻醉和輸血學科領域對該設備的逐漸認識和需求增加，將促進廠家進一步完善設計，最終能在美國批准運用於臨床。

影響輸血後鉀離子水平的因素和洗滌濃縮紅細胞的效果

編輯：

我饒有興趣地閱讀了2014年6月APSFNewsletter 上發表的LeeAC和Heitmiller 有關「預防兒童輸血引發高鉀血症導致心跳驟停」 的文章。我們10年前的一項關於對於心肺轉流手術患兒術中接受輸血（不是大量輸血）的研究，一些讀者可能感興趣。我們觀察到濃縮紅細胞的儲存時間不是可靠的輸血後鉀離子升高程度的預測指標。

我們的小兒心臟外科小組觀察到幾例在體外循環中，輸注濃縮紅細胞引起嚴重的高鉀血症可伴有心功能下降，室顫導致體外循環時間延長的現象。儘管輸注洗滌紅細胞，能明顯減少這一問題的發生，但洗滌紅細胞價格昂貴，紅細胞數目下降，僅有24h擱置時間。

Dr. Pearl Toy，加州大學舊金山醫學中心的前血庫中心主任和我進行了一項非雙盲臨床觀察研究，試圖確認洗滌紅細胞的適應症。99個體重低於15kg的小兒患者（體重中位數5.6kg，範圍1.5~14.9kg）在CPB期間，共接受了103次輸血，我們測定了輸注1個單位庫存的濃縮紅細胞對血鉀濃度的影響。我們在輸血前15min，輸血後5-15min，總是在準備離線前分別測定血鉀濃度。我們沒有改變CPB期間工作流程包括離子鈣和碳酸氫鈉補充。

對於沒有洗滌的紅細胞輸注後 （75個單位），血鉀升高1.05±0.92（SD）mEq/L。儘管我們發現輸血後血鉀濃度升高與庫血儲存天數和之前有無照射具有正相關趨勢，但是保存2-5天的紅細胞仍然不能預防輸血後引起的高血鉀的情況。在26例接受2-5天庫血中，有一例患者血鉀升高2.6mEq/L造成輸血後血鉀高達7.5 mEq/L。在4個保存時間梯度組中（2-5，6-10，11-20，21-30天）均有個別患兒血鉀升高幅度超過2.4mEq/L。對於輸血後高血鉀水平和血鉀上升幅度的最可靠的預測因子為術前血鉀的水平。其他預測因子包括：患兒<1歲，血液保存時間，血製品照射。

同推測的一致，輸注洗滌後紅細胞（28例），血鉀濃度沒有顯著升高。平均升高0.07±0.59（SD）mEq/L，與未洗滌紅細胞相比有顯著性差異（P<0.0001）。

我們研究的結論是：對於低於1歲患兒行CPB，保證正常的心室節律非常重要是輸注洗滌紅細胞的適應症。該研究結果報道於2000年舊金山舉行的美國血液協會大會。

Lydia Cassorla,MD,MBA,Professor Emeritus

Department ofAnesthesia and Perioperative Care

University ofCalifornia, San Franciso, CA.

Dear Dr,Cassorla,

謝謝和我們分享你們的研究結果。你們的結果表明輸血後高血鉀水平和血鉀上升幅度最可靠的預測因子為術前血鉀的水平，在4個紅細胞儲存時間組別中（2-5，6-10，11-20，21-30天）都有個別患兒血鉀升高幅度超過2.4 mEq/L，這個發現非常有意思。他們強調了輸血後高血鉀除了與庫血的保存時間有關外，還和其他多種因素相關。我還想向我們的讀者推薦Swindell的一篇文章，關於嬰幼兒行複雜先心糾正手術輸注洗滌照射後的紅細胞能顯著降低體外循環機預充液中血鉀濃度。

澄清嬰幼兒葡萄糖劑量

編輯:

葡萄糖劑量不應該1-2ml/kg，而是1-2g/kg? 我不想給3kg的嬰兒60ml 10%的葡萄糖液？10%葡萄糖液的濃度是100mg/ml.

Tammy Dukatz,CRNA, Beaumont Health System,

Royal Oak, MI

Dear Ms. Dukatz:

謝謝你的來信。給我們一個澄清葡萄糖劑量的機會。治療高血鉀的葡萄糖液的劑量在文中是正確的書寫為g/kg而不是ml/kg。但1-2g/kg葡萄糖劑量是稍有偏大，它更適合低血糖的糾正而不是聯合胰島素用於降低高鉀血症。我們儘力羅列不同資料中所選擇的劑量。Cote等編寫的「嬰幼兒和小兒麻醉實踐」的教材中採用： 給予0.5-1g/kg的葡萄糖加0.1單位/kg的胰島素30-60min靜脈點滴，用於治療高血鉀。如用50%葡萄糖液時（0.5g/ml），1-2ml/kg即為適用劑量。對於成人最大的葡萄糖劑量為25-50g中加5-10個單位的胰島素。

參考文獻略 （張惠 彭勇剛教授原創供稿 版權所有 轉載敬請標註 新青年麻醉論壇）

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