【進展】蔣雄京：冠心病合併頸動脈狹窄專家共識要點

隨著我國人口老齡化的來臨，伴隨衰老出現的動脈粥樣硬化系全身性疾病，冠心病合併頸動脈狹窄的患病率也在逐步增長。據流行病學資料估計，在冠脈病變患者中頸動脈狹窄＞50%的發生率達1/4左右；在頸動脈狹窄患者中冠心病患病率約1/3，成為導致心腦血管事件的重要因素，但目前無論冠狀動脈還是頸動脈血管重建指南，均無確切推薦如何處理頸動脈狹窄與冠狀動脈狹窄共患問題。因此，建立該共識是心血管臨床工作提出的迫切要求，有助於推動臨床研究，指導臨床實踐。為了能夠促進臨床實踐更好地處理這兩種疾病並存情況，中國醫療保健國際交流促進會血管疾病高血壓分會專家共識組近期發布了《冠心病合併頸動脈狹窄的處理策略專家共識》。以下為其中要點。

篩查

在動脈粥樣硬化高危人群（老年、高血壓、吸煙、高血脂、糖尿病、早發動脈粥樣硬化家族史）中，本共識推薦如下。（1）已確診為冠心病的患者，行頸動脈區聽診和頸動脈超聲檢查，如有明確的陽性發現，需進一步行無創影像學檢查，必要時行頸動脈造影。冠狀動脈狹窄程度越重、部位越多，頸動脈檢查越迫切。（2）已確診為頸動脈狹窄的患者，問診有無冠心病病史，並行心電圖檢查；可疑患者如無禁忌，建議行運動負荷心電圖和/或冠狀動脈計算機斷層血管造影（CTA）檢查。如有明確的陽性發現，行冠狀動脈造影檢查。頸動脈和外周動脈狹窄程度越重、部位越多的患者，行冠狀動脈檢查越迫切。

總體治療策略冠心病和頸動脈狹窄並存的情況下，對其中之一進行治療時，有可能引發另一部分的併發症，導致嚴重後果。因此，如何合理處理並存病變，減少併發症是臨床工作的迫切需要。基於已發表的相關文獻和臨床實踐中遵循的共識，根據病情和病變程度建議如下。（1）病情平穩，藥物治療下無癥狀發作或偶有輕度癥狀發作，如狹窄病變程度不重，可以臨床隨訪觀察，3~6個月複查一次；如狹窄病變程度較重，應擇期行血管重建治療。（2）病情不平穩，藥物治療下癥狀反覆發作或加重，應該儘快行血管重建治療。如以冠心病的癥狀為主，應先行冠狀動脈血管重建治療；如以頸動脈狹窄的癥狀為主，應先行頸動脈血管重建治療；如二者均不穩定，可考慮同期血管重建。冠心病和頸動脈狹窄血管重建的次序和術式選擇

1. 對適合PCI和頸動脈支架指征者一般先行經皮冠脈介入術（PCI），病情穩定後擇期行頸動脈支架置入術（CAS），時間間隔3天以上為宜；如PCI後有併發症，要待到併發症穩定或治癒後方可考慮CAS；如果病情允許或者病情需要，如病變簡單，技術可靠，同期介入並非禁忌。2. 冠心病患者的病情和冠狀動脈病變的解剖有PCI指征，頸動脈狹窄只符合CEA指征者。對於擬行頸動脈內膜剝脫術（CEA）患者，如明確有嚴重冠狀動脈狹窄需要PCI治療，建議先行PCI，擇期行CEA。因PCI對血流動力學影響較小，不對CEA術前患者顱內血流產生明顯的負面影響。即使無明顯冠心病癥狀，也推薦常規行冠狀動脈影像檢查，一旦發現存在嚴重冠狀動脈狹窄，需先予PCI，再行CEA。如先行CEA再擇期PCI，雖可避開兩次手術間的抗凝抗血小板橋接問題，但已有許多研究表明，這一策略增加心臟事件風險，不推薦採用。是否可以同期行PCI加CEA雜交手術尚不清楚，一般認為，這兩種術式在抗血小板治療和對血流動力學的影響上均有衝突，相互有不利影響，因此不推薦。3. 冠心病患者的病情和冠狀動脈病變的解剖符合CABG指征，頸動脈狹窄有CAS指征，也符合CEA指征者。本共識認為，冠脈旁路移植術（CABG）術中血流動力學波動較大，因在全麻下無法及時發現是否發生腦卒中，故先CABG再擇期頸動脈血管重建可能增加腦卒中風險，不建議採用。如先行CEA再擇期CABG，雖可避開兩次手術間的抗凝抗血小板橋接問題，但已有許多研究顯示，這種策略增加心臟事件，不建議採用。如同期行CEA+CABG，既可避開二次手術間的抗凝抗血小板橋接問題，又可同期治療並存的狹窄，在有經驗、技術可靠的團隊，有可能達到較好的結果，但這種策略創傷加大，手術時間延長，多數中心並不具備這樣的條件和實力，勉強採用反而增加不良事件。如先行CAS再擇期CABG，雖面臨二次手術間的抗凝抗血小板橋接問題，但已有許多研究顯示，這種策略不顯著增加心臟事件，可減少腦卒中事件，相對安全可行，建議採用。一般建議兩手術間隔至少1周，但也不宜超過2個月。同期行CAS+CABG，往往只用於病變重、病情無法穩定的患者。

抗凝抗血小板策略

抗血小板治療是血管重建圍術期藥物治療的關鍵，能夠有效減低動脈栓塞事件，但不同術式之間的抗栓橋接有爭議，因此需要達成共識。根據血管重建的干預方式，可分為以下幾種情況。1. PCI+CASPCI的抗栓治療強於CAS，本共識推薦PCI+CAS患者的抗栓治療策略參照單純PCI的抗栓治療，即PCI術前阿司匹林≥300 mg，氯吡格雷≥300 mg，PCI術後阿司匹林（100 mg，qd）+氯吡格雷（75 mg，qd）≥6個月，阿司匹林（100 mg，qd）終生服用，CAS期間阿司匹林+氯吡格雷劑量維持不變。2. PCI+CEA阿司匹林可顯著降低CEA患者圍手術期及術後隨訪時腦卒中、心肌梗死及死亡的發生率，指南推薦CEA術前應使用阿司匹林抗血小板治療。3. CAS+CABG目前AHA指南建議CABG術前應繼續應用阿司匹林，而且術後6小時內應恢復使用。同期CAS+CABG不存在間隔期，推薦CAS術前應用阿司匹林（100 mg，qd）≥2天，CABG術後加用低分子肝素抗凝（100 U/kg，q12h）3天，儘早恢復阿司匹林（100 mg，qd）+氯吡格雷（75 mg，qd）≥3個月，阿司匹林（100 mg）終生服用。分期CAS+CABG時，抗栓策略為CAS術前阿司匹林（100 mg，qd）+氯吡格雷（75 mg，qd）≥2天，CABG術前停用氯吡格雷（擇期CABG，術前≥5天停用；緊急CABG，術前>1天停用），CABG術後應用低分子肝素抗凝（100 U/kg，q12h）3天，儘早恢復阿司匹林（100 mg，qd）+氯吡格雷（75 mg，qd）≥3個月，阿司匹林（100 mg，qd）終生服用。4. CEA+CABG本共識推薦對於CEA+CABG的患者，圍手術期均應用阿司匹林抗血小板治療。

圍手術期管理

圍手術期管理要注重兩方面，一是抗凝抗栓治療的銜接，二是嚴格管理血壓、心率。同時還要嚴格監測心臟和神經系統的癥狀和體征。

術後隨訪

降壓治療、心率控制、調脂、降糖和抗血小板治療均需注意。頸動脈血管重建最常用隨訪評估方法是雙功能超聲成像，應在術後1、3、6個月及此後每年進行監測，以評估再狹窄。必要時可複查CTA血管成像。冠脈血管重建術後應當定期進行全面的臨床和預後評估，包括定期進行心電圖、實驗室檢查、運動試驗及超聲心動圖檢測，6~12個月時建議冠狀動脈造影或CTA複查。

專家介紹

蔣雄京教授，現任中國醫學科學院阜外心血病醫院心內科主任醫師。兼任亞太介入心臟學會外周血管病組常委，中國高血壓聯盟常務理事、副秘書長。長期從事頑固性高血壓和外周血管病的臨床及科研工作，至今已主刀完成外周血管造影12000餘例次，完成頸動脈、主動脈、腎動脈、四肢動脈及腎上腺動脈等介入治療6200餘例，手術相關併發症<>

心在線 專業平台專家打造編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 劉倩
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