難治性高血壓如何診斷？如何選擇藥物治療？

編者按

1.舒張壓高，而收縮壓正常者如何選擇藥物?

馬老師：根據看他舒張壓的水平，假如他是在一期的水平之下就是生活方式，限鹽。假如他已經達到高血壓二期的這樣一個水平的話，我們就應該給他藥物治療了，當然同時要注意那些危險因素的糾正，對於這樣的話可能就是β受體阻滯劑， RAS拮抗劑，這些可能效果會好一些。

2.舒張壓為主的三級高血壓有哪些藥物效果好些？

馬老師：首選RAS拮抗劑，包括假如效果不好，可以連用β受體阻滯劑。

3.患者心功能不全，有高血壓及糖尿病及腦梗塞，如何選擇降壓藥物?

馬老師：適合用ACEI一類的，利尿劑，假如是仍然控制不佳的可以選用二氫吡啶類的非洛地平和氨氯地平，因為它是有心衰的人群的證據，不增加心衰的事件。

4.頑固性高血壓在基層醫院如何治療？有什麼特效藥嗎？

馬老師：頑固性高血壓需要排除存在的一些影響血壓的危險因素，比如說高鹽、肥胖、不運動，精神因素，比如一直焦慮。現在日常生活當中生活節奏、工作壓力的增加，很多是伴有情緒的因素，但是往往會容易被我們忽視，有這樣的因素的話，我們同時在降壓的治療需要糾正這些影響血壓的一些因素，當然還有一個就是器質性的因素就是比如說雙側腎動脈狹窄，我們說腎血管，腎動脈狹窄是高血壓的原因，但是高血壓時間有了也會影響到腎動脈狹窄，假如出現這種情況，基層醫院沒辦法排除的話是可以轉診給上級醫院的專科醫生去處理，這樣比較穩妥一些。

5.如何控制好血壓？脈壓差多少，治療方法有何不同？謝謝！

馬老師：我們其實更關注患者的血壓水平和他的血壓波動的情況，因為血壓水平高或者血壓波動比較大是危險因素。老年人因為他血管彈性減退，所以說他是收縮壓高，脈壓差比較大，年紀輕的可能他的舒張壓為主，脈壓差相對比較小，對於脈壓差到目前為止沒有一個降壓藥是單純控制收縮壓或者是說單純降低舒張壓的，任何的一種類型的降壓藥同時收縮壓和舒張壓都是降的。對於老年人脈壓差大的，我們要關注他的舒張壓不要太低，不要低於65毫米汞柱，對於年紀輕的，舒張壓比較高的，可能我們選用RAS拮抗劑，β受體阻滯劑可能比較小一些。

6.準備懷孕的人，血壓高，應如何降壓，使用暗中藥物比較合適？劑量是多少？

馬老師：對於孕婦的血壓的水平的控制的話，只要患者的血壓不超過150/100毫米汞柱的話，還是主張他非藥物治療，比如說嚴格限鹽，運動等等這些，當然，雖說指南推薦CCB，CCB的說明書，也有妊娠慎用，所以說個是非常難，至於說用藥的劑量，這個只能是根據患者的血壓的水平這樣來選擇和調整了。

7.高血壓危象應用硝普鈉的原則和方法是什麼？

馬老師：高血壓危象指的是血壓短時間突然的嚴重的升高，同時伴有腦水腫顱內高壓，頭痛、噁心、嘔吐。這種情況指南建議是需要採取靜脈降壓的，但是這個降壓的速度和幅度這個是要嚴格掌握的，不能降得太快，通常來說一開始降壓的幅度一般是控制在他升高的這個血壓10%-25%這樣的一個範圍，千萬避免短時間快速降壓。

8.高血壓反覆升高，中過一次風，用什麼降壓藥比較安全？

馬老師：假如是有腦卒中，這實際上就是高血壓靶器官損害的情況，不管他是屬於哪種類型的高血壓，降壓肯定是硬道理，降壓的幅度比降壓藥的種類的選擇更重要，當然了，這也是要看血壓的一個表現，比如說單純收縮性高血壓老年患者，CCB類的對單純收縮性高血壓效果比較好，當然假如是血壓是在二期以上的，可以連用ACEI或者ARB這類型的，根據患者的具體情況來選擇，包括他有沒有其他一些臨床的並存情況。

9.難治性高血壓如何診斷？如何選擇藥物治療？

馬老師：假如患者是在三種藥物聯合，其中包括一種利尿劑，血壓仍然，舒張壓仍然在90毫米汞柱以上的，就診斷為難治性高血壓了。如何選擇藥物，通常來說我們肯定是不同種類的，除了利尿劑之外，你可以加用CCB就是容量性的，神經內分泌拮抗劑可以RAS拮抗劑連用，當然，我們介紹的是這個指南推薦的一些葯，其實還有這個指南推薦以外的其他葯，如果仍然不能控制，比如說老年高血壓患者，我們可以連用α受體阻斷劑，也都是可以選擇的，假如三種不行，就可以加到四種這樣子，目標就是讓他的血壓值達標，當然同時要注意他存在的一些危險因素的糾正。

10.血壓持續較高的患者，該怎麼降血壓？

馬老師：首先要評估他用的高血壓葯的種類夠不夠，比如說高血壓二級，可能是兩種葯聯合，比如說收縮壓超過180，舒張壓超過110，往往至少需要三種。假如根據他的血壓水平已經給予了足量、足夠種類的降壓治療仍然控制不佳的，這種情況下就要考慮他有沒有存在其他影響血壓的因素，比如說肥胖的患者有沒有呼吸睡眠暫停，包括他日常的生活當中有沒有口味比較重，鹽涉入過多，包括他有沒有同時在服用其他特殊的葯，尤其我們剛才提到的非甾體消炎藥等等，需要進一步排除影響血壓的一些因素。

11.血壓控制在什麼程度可進行運動鍛煉?運動鍛煉會引起血壓升高導致惡性事件發生嗎?如何避免?

馬老師：高血壓患者的運動方式，這個其實沒有那麼嚴格的規定，只要他喜歡的運動，我們原則就是說讓他能夠每天有氧運動40分鐘，有一個大概的參考標準就是他的運動量是在運動後的心率能達到170減去他的年齡，這樣的運動量是比較合適的。有些人說也運動，其實他就是散散步，可能這樣的運動量是不夠的，尤其是對於肥胖的患者，我們一定要建議他運動到足量，當然假如患者既往沒有運動的習慣的話，尤其是他合併有心血管疾病，比如說冠心病、心衰的，我們一定要讓他是採取循序漸進，量力而行的原則，當然，如果是醫院有條件可以做氧態動力學的測定，制定一個科學的運動處方，這是更好的選擇。但是假如沒有這樣的條件，我們可以給患者這樣的一個建議，就是說運動後的心率能達到170減去你的年齡。至於運動體質的話就根據患者他自己喜歡，沒有那麼嚴格的規定。