治瘢痕妊娠 不能都用宮腔鏡

　　作者：楊清（中國醫科大學附屬盛京醫院）

　　剖宮產瘢痕妊娠(CSP)指妊娠囊、受精卵或胚胎著床於子宮剖宮產切口瘢痕處。作為一種罕見的、後果極嚴重的剖宮產手術遠期併發症，儘管發生概率不高，但隨著單獨二孩政策的放開，對其診療仍需引起重視。

　　CSP如果不能及時診斷或誤診，主要的風險是可造成子宮破裂、大出血等嚴重後果，因此早期診斷與及時治療尤為重要。目前，對於剖宮產瘢痕妊娠的治療目標為：在妊娠囊破裂出血之前，殺滅胚胎、減少出血並保留患者生育功能。

　　中國醫科大學附屬盛京醫院自2006年起，開始嘗試對確診的CSP患者進行宮腔鏡CSP病灶電切術，取得了良好的治療效果。相對於吸宮術、子宮動脈栓塞術等，宮腔鏡CSP病灶電切術治療具有能直視手術、減少出血、病灶切除確切、血清β-hCG下降迅速、局部包塊吸收快等特點。

　　外生型CSP 宮腔鏡治療效果差

　　隨著病例的逐漸積累，我們發現並非所有患者都能夠取得滿意療效。有些患者採取宮腔鏡手術治療可能出現術中、術後出血多，血清β-hCG下降緩慢，術後局部包塊吸收時間長或需二次處置的比例高等情況。

　　分析發現，這些療效不好的患者為外生型CSP，即妊娠囊位於瘢痕深部，向子宮肌層生長或向子宮肌層及宮腔同時生長，妊娠囊植入深，與瘢痕及相鄰子宮肌層粘連較重。臨床甚至會出現較小妊娠囊完全生長於瘢痕處子宮肌層內，還有部分較大妊娠囊突出於子宮輪廓外甚至壓迫膀胱。妊娠囊的植入，可造成外生型CSP局部肌層缺損及破壞嚴重。

　　多種因素 增加手術風險和難度

　　分析原因發現，對於這類患者，如果藉助宮腔鏡處理，術中無法通過子宮平滑肌收縮的生理性結紮血管來進行有效止血，僅能依靠宮腔鏡下電凝創面，這是術中出血較多和術後局部包塊吸收較慢的一個重要原因。

　　另外，外生型CSP妊娠囊往往外凸明顯，子宮壁病灶處極其菲薄，病灶與膀胱壁距離小，加之術中出血的干擾，宮腔鏡電切術難以徹底切除植入肌層的絨毛組織，導致術後血清β-hCG下降較慢，還可能引起子宮穿孔及膀胱壁損傷等嚴重的手術併發症。

　　最後，即使宮腔鏡手術順利切除外生型CSP病灶，但切口瘢痕的厚度與術前相比沒有改變, 甚至更加薄，不利於從根本上解除CSP發生的病因，後續妊娠中仍有發生CSP的可能。

　　轉換思路 用腹腔鏡清除病灶

　　考慮到外生型瘢痕妊娠應用宮腔鏡治療的風險巨大，我們於2009年開始嘗試採用腹腔鏡剔除病灶治療這類患者。經近些年臨床實踐證實，腹腔鏡手術CSP病灶剔除術不僅能夠完全移除病灶、切除微小縫隙，修復瘢痕，減少再發風險，同時血清β-hCG下降較快。更重要的是具有耗時少、出血少、恢復快的特點，保留了患者的生育能力，尤其適合於治療外生型CSP。

　　近些年，隨著剖宮產和生二胎的女性增多，臨床上瘢痕妊娠患者也在逐漸增加。對於臨床醫生尤其是基層醫生而言，我們認為重要的是能夠對瘢痕妊娠準確鑒別。一旦發現外生型瘢痕妊娠，千萬不要進行盲目刮宮等操作，而是要積極轉診患者到上級醫院。

推薦閱讀：