美國寶寶樹臨床診間日記（八）

宮外孕是怎麼引起的？宮外孕的癥狀及診斷

宮外孕最常見的是在輸卵管內妊娠，今天就和大家聊一下輸卵管內妊娠。特別有輸卵管治療史的患者，對其發生宮外孕的可能應警鐘長鳴。

慢性輸卵管炎可導致管腔皺褶粘連、管腔部分阻塞；闌尾炎、盆腔結核、腹膜炎及子宮內膜異位症可導致輸卵管周圍粘連、輸卵管扭曲和僵直，也可導致輸卵管狹窄、部分阻塞或者蠕動異常；盆腔腫瘤的牽拉和壓迫使輸卵管變得細長、迂曲或管腔部分阻塞、狹窄；輸卵管粘連分離術、再通術及傘端造口術後的重度粘連或手術部位瘢痕狹窄、輸卵管絕育術後瘺管形成或再通，均可延遲或阻止受精卵進入宮腔，從而著床在輸卵管而發生輸卵管妊娠。此外，輸卵管發育不良時，輸卵管細長且迂曲，肌層發育差，黏膜纖毛缺乏，可影響受精卵的正常運行；輸卵管憩室或副傘等先天畸形亦可導致輸卵管妊娠。

輸卵管妊娠癥狀：

1.腹痛

開始常為患側下腹劇烈疼痛，如撕裂感，隨即可能波及全腹。疼痛的程度與性質和內出血的量及速度有關。如輸卵管破裂，內出血量多且迅速，刺激腹膜而產生劇烈疼痛，且可波及全腹。如為輸卵管流產，則出血較少，較緩慢，腹痛往往局限於下腹或一側，疼痛程度亦較輕。有少數病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，可導致上腹部及肩部疼痛，常被誤診為上腹急腹症。如反覆破裂或流產，可以反覆引起內出血。一次大量或多次小量內出血又未及時治療者，血凝集於盆腔最低處（子宮直腸窩），可引起肛門處嚴重墜痛。

2. 停經

輸卵管妊娠往往有停經。停經時間長短大多與輸卵管妊娠部位有關。妊娠在峽部或壺腹部者，常在閉經6周左右即出現腹痛癥狀，很少超過2～3個月，因此對月經一向規則的女性，如其月經過期數日，出現內出血現象，應考慮是否為輸卵管妊娠。輸卵管間質部妊娠，由於周圍肌層組織較厚，常在妊娠3～4個月發生破裂，故有較長時間的閉經。

3. .陰道不規則流血

輸卵管妊娠終止後，引起內分泌變化，隨之子宮內膜發生退行性變化及壞死，蛻膜呈碎片狀或完整排出，引起子宮出血。出血常是不規則點滴狀，深褐色，需在病灶除去（手術或藥物）後，才能完全停止。

4. 暈厥與休克

患者在腹痛的同時，常伴有頭暈、視物模糊、出冷汗、心悸，甚至暈厥。暈厥和休克的程度與出血的速度及量有關。

5.不孕史常有原發或繼發性不孕史。

體格檢查：

1.全身檢查

輸卵管妊娠患者體溫一般正常，休克時可能略低，當內出血吸收時，體溫可稍高，但一般不超過38℃。內出血時血壓下降，患者脈搏變快、變弱，可出現面色蒼白。

2.腹部檢查

腹部有壓痛，呈明顯的反跳痛，以病側最為顯著。腹肌強直較一般腹膜炎為輕，顯示內出血所產生的血性腹膜刺激與一般感染性腹膜炎不同。腹腔內出血量多時，可出現移動性濁音體征。出血緩慢或就診較晚者如形成血腫，可在腹部摸到半實質感、有壓痛的包塊。

3.陰道檢查陰道內常有少量出血，來自子宮腔。陰道後穹隆常常飽滿，觸痛。子宮頸有明顯的抬舉痛，即將子宮頸向上或向左右輕輕觸動時，患者即感劇烈疼痛。子宮正常大或稍大，稍軟。對於內出血多的患者，檢查時常感覺子宮有漂浮感。子宮一側可觸及脹大的輸卵管。就診時間較遲者，可在子宮直腸窩處觸到半實質包塊，如時間過長，則包塊機化變硬。

4.B超輔助檢查：

超聲檢查已成為診斷輸卵管妊娠的主要方法之一。典型聲像圖為：子宮內未見妊娠囊，子宮內膜增厚；宮旁一側見邊界不清、回聲均勻的混合性包塊，有時宮旁包塊內可見妊娠囊、胚芽及原始心管搏動，是輸卵管妊娠的直接證據，直腸子宮陷凹處有積液。文獻報道超聲檢查的準確率為77%～92%，隨著彩色超聲、三維超聲及經陰道超聲的應用，其診斷準確率不斷升高。測定hCG檢查：應用hCGβ亞單位放射免疫法能正確地測定早期妊娠，為診斷異位妊娠的較好方法。絨毛中的合體細胞，分泌絨毛膜促性腺激素激素（gonadotropin,Gn），由於輸卵管黏膜、肌層極薄，不能供給絨毛細胞所需的營養，異位妊娠在血漿中的β-hCG濃度較低，β-hCG放免法可測出第9天孕卵存在與否。在正常妊娠早期，每1.2～2.2天β-hCG量增加1倍，而86.6%的異位妊娠，其倍增時間緩慢，且其β-hCG的絕對值亦低於正常妊娠。腹腔穿刺檢查：包括經陰道後穹隆穿刺和經腹壁穿刺，為簡單可靠的診斷方法。若未抽出液體，亦不能排除輸卵管妊娠。如腫塊硬，不容易抽出內容物時，穿刺前可先注入生理鹽水少許，再抽吸，如回抽的鹽水呈紅褐色，混有細小的血塊，即可證實為陳舊性血腫。輸卵管妊娠所致者則為不凝血。為進一步提高後穹隆穿刺的診斷價值，還可將後穹隆穿刺血與末梢靜脈血進行化驗對比，前者血沉減慢，為血小板減少的可靠依據。輸卵管妊娠不論流產或者破裂，也不論其發作的久暫，後穹隆穿刺血的血沉均明顯變慢，平均慢12.1mm，血小板也顯著減少，平均少100×109/L。與此相反，誤穿血管血與末梢血管血的血沉和血小板幾乎完全一致。當出血量多，移動性濁音陽性時，可直接經下腹壁一側穿刺。

對於存在宮外孕高危因素的患者，應建議其在得知妊娠後孕5～6周及早行超聲檢查，除外宮外孕，防止不良後果發生。