葯匣子丨堅持背誦100天《傷寒論》370~372

傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也。（370）

解析

本條論述水停心下而致厥的證治。

傷寒見厥，有因寒、因熱，因痰實結於胸中等原因，但本條的手足厥冷同時伴有心下悸動，知其致厥的原因是水飲內停之故。因水停胃中，胃陽被水寒所抑，陰來搏陽，故心下悸動。陽氣被水飲阻遏，不能通達於四肢，陰陽氣不相順接，因而手足厥逆。證屬水停中焦，陽被陰抑，故其治當先用茯苓甘草湯以治其水。水飲去，則胃陽布，悸動止而手足自溫。若不先治其水，則水飲下漬胃腸，可導致下利的發生，即所謂「水漬人胃，必作利也」。由干下利則愈損其正氣，正虛又將加重水寒之勢而使病情惡化，故張仲景提出「宜先治水……卻治其厥」的法則。從諸多水飲病來看，雖以陽虛為本，水飲為標，但當以水證為主時，為防再虛其陽而罹生他患，故亦當先治其標。經驗證明，通過溫陽化飲利水的治療，使陽氣得以振奮伸發，羝證每可得到改善或解除。從這個意義上說，溫陽化水之法實寓有治本的積極作用在內。但也有的注家認為：先治有形之水，後治無形之寒，其說亦可參考。上條論胸中痰實，阻遏胸陽，使陽氣不能達於四末而致厥，當治以瓜蒂散吐之，實邪去，陽氣達，蔌逆隨之而解；本條論胃中停水，阻遏中陽，使陽氣不達於四末而致厥，當先治其水，後治其厥。而臨床當用茯苓甘草湯，俾水邪去，陽氣通，其厥也每能獲愈。

茯苓甘草湯方義，在太陽病篇第74條已述，此不贅述。

傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。（371）

麻黃升麻湯方：

麻黃二兩半，去節 升麻一兩一 當歸—兩一分 知母黃芩萎蕤各十八株石膏碎，綿裹白朮乾薑芍藥天門冬去心桂枝茯苓甘草炙，各六株

上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸葯，煮取三升，去滓，分溫三服，相去如炊三斗米頃，令盡，汗出愈。

解析

本條論述寒熱錯雜，唾膿血泄利的證治。

傷寒六七口，本為邪氣內傳之時，但若表不解，則仍當解表。即使邪氣化熱入里，若尚未構成陽明胃家實證，也不能誤用攻下之法。今醫者用大下之法，故實屬誤治。誤下後，正氣受傷，上焦陽熱之邪內郁，因此寸脈沉而遲，尺部脈不起；陽虛氣抑，不達四末，陰陽氣不相順接，因而手足厥逆。陽熱郁於上，痹阻咽喉，灼傷絡脈，所以咽喉不利而吐膿血；誤下傷正，下焦有寒，因而泄利不止。此上熱下寒、氣陰兩虛，寒熱虛實雜揉之證。如治寒則遺熱，治熱則妨寒，治實則礙虛，補虛則助實，故「為難治」。而麻黃升麻湯實可清上溫下，發越陽郁，滋陰和陽，故用之最為適宜。

麻黃升麻湯用麻黃、升麻透發內陷的陽郁之邪，升麻兼以升舉下陷之陽氣；用黃芩、石膏，知母清肺胃在上之熱；用桂枝、乾薑以溫中通陽；用當歸、芍藥以養血和陰：用天冬、萎蕤以養陰生津、滋補陰液不足；白朮、茯苓、甘草健脾補中、交通上下之陰陽。本方宣發陽郁之邪，滋補牌胃之陰，溫養下後陽氣之虛。雖主治寒熱錯雜，但偏重於宣發升散，故以麻黃升麻為方名。

本方用藥的特點是：藥味多，以適應病愔之複雜；劑量小，以利於陽郁之發散。在藥味多，劑量輕的前提下，麻黃，升麻的劑量相對為大，從而突出了本方以宣發為主的治療作用。通過葯後的宣散汗出，不僅使內陷之邪得以外透，且使表裡上下之陽氣得以通達；陰陽水火能得以交通既濟，則使其病得愈。方後注云「汗出愈」，可見其重點乃在於透邪外出。

對於本方、歷代注家爭議頗多，有人認為非仲景方；亦有人認為此方沒有實用價值，當廢棄不用。從理論與實踐兩方面去分析，上述看法皆有不全面之處。因為《傷寒論》是一部完整的，充滿辯證思想的巨著，統觀全書篇與篇，節與節，條文與條文之間，無不首尾相接、前後呼應，有機相聯。尤其它的辨證論治的思想體系更具系統性與完整性。書中所載112方也都是實踐經驗的結晶，具有很高的實用價值，絕非似是而非，有無兩可之屬。僅從其治療寒熱錯雜證來說，全書總結出了幾個大法：其中有烏梅丸的寒熱並用，重點在於酸斂收納之法；有黃連湯的寒熱井用，重點在於和中之法；下文即將提到的乾薑黃連黃芩人蔘湯的寒熱並用，重點偏於苦降之法；也包括麻黃升麻湯的寒熱並用，重點在於宣發之法。雖然各種方法如收、和、宣、降各有側重，但它們都是有效地治療寒熱錯雜證的一個重要的組成部分。如果將麻黃升麻湯廢棄，則其治法將是有降而無升，有收而無宣，這就破壞了《傷寒論》辨證論治體系的完整性，達是其一。唐代醫學大家孫思邈的千金萎蕤湯，從其方葯組成和治療作用看，與麻黃升麻湯有某些近似之處，或者說是從麻黃升麻湯發展演變而來，而千金萎蕤湯的治療作用及臨床療效，是被後世醫學所肯定的，因此麻黃升麻場也並非沒有價值，這是其二。第三，陳遜齋醫案載，用本方治李夢如於喉病兼下利而獲效。因此，無論在理論上或實踐上，本方的作用和值價都是不容置疑的。當然對本方還有待於我們在今後的臨床實踐中進一步研究與探討，使之得到更好的繼承和發揚。

仿寒四五日，腹中痛，若轉氣下趣少腹者，此欲自利也。（372)

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本條論述寒性下利的前驅證候。

傷寒四五日，多為邪氣傳里之時，若脾陽受傷，升降失常，則易出現虛寒下利之證，但在下利慾作之先，患者自覺腹中有氣從上而下抵至少腹，或聞漉漉有聲，此即「轉氣下趣少腹」之候。每當腹中之氣下行時，也常常伴見腹中疼痛。陽明病的胃家實證，因腸中有燥屎，亦可見腹中痛、轉失氣之證，但失氣雖下而燥屎卻不下；脾虛寒證腹中痛，而見轉飛下趣少腹，則於轉氣之後，必隨之而瀉利發作。其證一實一虛，迥然不同。

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⊙本文編輯：樑上塵

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