胃癌的I級致癌物：不懼怕，不迴避，不輕心

06-24

來自專欄知識分子

?愛護你的胃圖片來源http://pixabay.com

撰文 | 王貝南（北京大學臨床醫學專業八年制本科生）

責編 | 陳曉雪

知識分子為更好的智趣生活 ID：The-Intellectual

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最近，我在消化內科病房實習的時候，遇見了一個68歲的老先生。老先生近10年來總是有上腹脹、反酸、燒心的感覺，一直沒當回事，自己偶爾吃點胃藥，並沒有來看醫生。直到3天前從晚飯後就一直感到噁心，夜裡嘔吐了十多次，第二天來醫院看病。醫生給他做了胃鏡，胃鏡下可以看見胃和十二指腸黏膜上有三處潰瘍（圖1），檢測他的幽門螺桿菌還是陽性的。由於這一次病情比較嚴重，之前從來沒住過院的他也只能收拾收拾東西和老伴來病房辦手續了。

?圖1 潰瘍的胃黏膜（來源：Wikipedia）

經過10多天的治療，他的癥狀得到了明顯的改善。他臨出院前，我受老師的指示去病房叮囑他，因為他有幽門螺桿菌感染，出院回家後還得按照我們的醫囑按時服用根治幽門螺桿菌藥物，還要定期來醫院複查胃鏡和幽門螺桿菌試驗。

在笑著點點頭之後，爺爺也對我講了講他的疑惑和擔心：「大夫，那是不是我感染了這個幽門螺桿菌，以後就會得胃癌？」我用了10分鐘時間仔細地向他解釋了幽門螺桿菌和胃潰瘍、胃癌的關係，順便安撫了他的緊張情緒，他和老伴聽完頓時輕鬆了許多，笑著感謝了我一番。

走出病房的時候，我意識到許多非醫學專業的朋友可能都會有相同或類似的疑惑，因此想藉此機會和大家細細地聊一聊幽門螺桿菌及其衍生的出的其他相關話題。

幽門螺桿菌胃癌的I級致癌物

談起胃癌，我們一定都不陌生。胃癌是世界範圍內最常見的癌症之一，但其發病率（incidence）因地理區域而不同（圖2），東亞、東歐和南美洲發病率最高（其中日本發病率最高達30/10萬人）。

?圖2 胃癌的全球發病率（2012年）（來源：WHO）

胃癌沒有明確的直接致病原因，危險因素（risk factor）卻有許多：如長期食用高鹽、腌制食物，長期接觸亞硝基化合物，吸煙，肥胖，幽門螺桿菌感染以及地域、遺傳因素等，多方面因素綜合起來，共同導致了癌症的發生。

1994年，在動物實驗和大量流行病學研究證據的支持下，世界衛生組織國際癌症研究機構（International Agency for Research on Cancer, IARC）宣布，幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是胃腺癌（Gastric Adenocarcinoma）的Ⅰ類（肯定的）人類致癌物（圖3）。

?圖3 電鏡下的幽門螺桿菌（來源：Wikipedia）

胃癌曾是全世界癌症死亡的首要原因，但近幾十年來其全球發病率已迅速下降，幽門螺桿菌在胃癌發病中起病因作用這一結論以及針對幽門螺桿菌的治療在其中功不可沒。

雖然幽門螺桿菌感染是胃癌的主要病因，但胃癌的發生並不是「一蹴而就」的，從感染到癌變要經歷長達幾十年的漫長過程。幽門螺桿菌感染幾乎無一例外會引起慢性胃炎，如果未進行治療，胃黏膜會經歷「慢性非萎縮性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌」這一演變。其機理可簡單解釋為：

·幽門螺桿菌感染導致了胃黏膜炎症，破壞了黏膜細胞（慢性非萎縮性胃炎）；

·炎症進一步發展，導致胃黏膜內分泌胃酸和黏液的腺體萎縮（慢性萎縮性胃炎）；

·細胞和組織破壞後，新的細胞開始分裂，有些地方的新生細胞甚至能夠生長成為腸道上皮細胞的樣子（腸上皮化生）；

·細胞新生過程中發生某些基因突變，導致其失去原有的正常形態（異型增生），異型增生目前也被認為是胃癌的癌前病變（precancerous lesion）;

·細胞進一步發生變化，擁有無限分裂能力，並侵襲到胃黏膜以下甚至其他器官，即形成胃癌（gastric carcinoma）。

因此，在胃黏膜發生上述一系列病變的早期有效根除幽門螺桿菌，可以緩解炎症反應，甚至使腺體萎縮和腸上皮化生退化，從而避免癌症的發生。然而，70-80%的慢性胃炎患者無任何癥狀，因此可能並不知道自己感染了幽門螺桿菌；半數以上的早期胃癌也無癥狀，或僅有一些不十分特異的上腹部不適、消化不良癥狀。因此，多數胃癌往往在晚期（有周圍淋巴結甚至遠處器官轉移時），患者表現為明顯腹痛、食慾減退、乏力和消瘦時才被發現和診斷。

不過我們也不必恐慌，因為儘管幽門螺桿菌與胃腺癌之間明確相關，感染的結局卻因人而異，只有少數感染者最終發展為胃癌（估計發病率約為每年每10,000例感染者中有3例）；再如全球大約有32.5億人感染了幽門螺桿菌，而每年的新發胃癌病例只有約為100萬例。

如上文所述，胃癌的危險因素主要包括生活方式（吸煙，高鹽、腌制食物，肥胖等）、幽門螺桿菌感染、遺傳和地域因素。可能你的生活方式不夠健康，感染幽門螺桿菌後也沒有發現和及時治療，又十分不幸地成為了這萬里挑一之人，最後的結果也不一定就是最壞的那一種：得益於胃鏡的普及和胃鏡下手術技術的成熟，目前早期胃癌（Early Gastric Cancer, EGC, 指還局限在胃黏膜層和黏膜下層的胃癌）已經可以在胃鏡下進行切除，大大提高了患者的遠期生存率（圖4）。

?圖4 胃鏡下切除早期胃癌（來源：Mayo Clinic）

根治幽門螺桿菌預防胃癌與異時性癌

不過，早期胃癌在胃鏡下切除後仍存在後顧之憂：儘管切除了癌變組織，若其他部位的胃黏膜仍處於萎縮性胃炎和腸上皮化生階段，再加上幽門螺桿菌感染沒有得到清除，這些部位在未來仍然有可能發生癌變，我們稱之為異時性胃癌（Metachronous Gastric Cancer，指在胃鏡下切除初發的早期胃癌後，1年以後另一部位再發的胃癌），每年的發生率約為3%。因此，如何減少異時型胃癌的發生率是胃鏡手術之後需要考慮和解決的問題之一。

在剛剛過去的三月，《新英格蘭醫學雜誌》（New England Journal ofMedicine, NEJM）刊登了韓國（韓國也是胃癌高發國家）一項隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗的結果（圖5），研究者在胃鏡下切除早期胃癌後，給予194名患者三種藥物聯合抗幽門螺桿菌治療，此後進行一段時間的隨訪（中位隨訪時間為5.9年），發現患者異時性癌的發生率比服用安慰劑的202名患者降低了50%（P=0.03）（圖6）。

?圖5 通過幽門螺桿菌治療預防異時性胃癌（來源：NEJM）

此外他們還發現，相比服用安慰劑的患者，鏡下切除早期胃癌後進行抗幽門螺桿菌治療的患者胃小彎（圖7）處黏膜萎縮和腸上皮化生的程度也有所改善（P<0.001）。還記得黏膜萎縮和腸上皮化生嗎？它們是幽門螺桿菌感染胃黏膜後出現的早期病變。

?圖6 胃鏡下切除早期胃癌後進行幽門螺桿菌根治治療，可以降低異時性胃癌的發病率（來源：NEJM）

?圖7 胃的解剖結構、胃小彎（Lesser curvature）（來源：Gray』s Anatomy）

他們的研究結果與之前一些非隨機研究和meta分析的結果一致，並且隨訪時間較之更長，為東亞以及其他胃癌高發國家幽門螺桿菌的篩查-治療（screen and treat）策略的實施提供了數據參考，證明幽門螺桿菌根治治療不僅可以預防胃癌發生，對於異時性胃癌的預防也有一定作用。

幽門螺桿菌篩查與治療

幽門螺桿菌感染是人類最常見的慢性細菌感染，在人與人之間主要通過糞-口或口-口傳播，進食污染的食物、飲用污染的水、與感染者共用餐具、咀嚼食物後餵養幼兒、接吻等都可能造成感染。除了腫瘤（胃癌和胃淋巴瘤），現已知這種微生物還可引起人群中更常見的慢性胃炎和大多數消化道潰瘍（主要為胃和十二指腸潰瘍）。

雖然感染幽門螺桿菌後只有很少一部分患者則最終會發生胃癌（見上文），但幽門螺桿菌在我國感染率較高（40-60%），再加上多數胃病沒有癥狀或癥狀不典型，因此進行幽門螺桿菌篩查，並對已感染者進行治療是十分必要的。

考慮到世界範圍內幽門螺桿菌的感染率（約50%），對其進行廣泛篩查和治療的成本將會很高。因此，目前仍然沒有足夠的數據推薦在大範圍內對無癥狀患者篩查幽門螺桿菌來預防胃癌。胃癌高發國家日本會推薦對50歲以上的人群進行胃癌篩查：如隔年做一次上消化道鋇餐造影，或隔2-3年做一次胃鏡。

在我國這種胃癌非高發國家，什麼情況下需要做幽門螺桿菌篩查？

·如果你最近總感到飯前或飯後腹脹、腹痛，或有反酸、燒心、打嗝、食慾下降、噁心等消化不良癥狀；

·如果經常與你共同用餐的家人、朋友被查出感染了幽門螺桿菌；

·如果你有胃黏膜相關淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue, MALT）淋巴瘤、目前有消化性潰瘍（胃或十二指腸）或消化性潰瘍既往史；

·如果你著實對自己是否感染幽門螺桿菌感到十分焦慮；

那麼你可以去做幽門螺桿菌檢查。

如果你目前沒有任何癥狀，又沒有上述情況，那麼不推薦做幽門螺桿菌篩查。

如果你有胃癌高危因素：如胃癌家族史、胃腺瘤、惡性貧血、胃黏膜腸上皮化生、家族性腺瘤性息肉病和Lynch綜合征，建議定期進行胃癌篩查。

幽門螺桿菌的篩查分為「侵入性」和「非侵入性」兩種。侵入性檢查主要為通過胃鏡進行的檢查，如胃鏡下夾取一小塊胃黏膜組織進行檢查（尿素酶試驗、組織染色或幽門螺桿菌培養）。非侵入性檢查則不會使用有創操作，較為簡便易行，比如呼氣試驗（圖8）、檢測糞便內幽門螺桿菌抗原。一般對於醫生認為不必做胃鏡確認是否有胃潰瘍等病變的患者，推薦使用非侵入性方法。

?圖8 呼氣試驗操作步驟（來源：http://www.headwaychina.com）

一旦檢測出幽門螺桿菌感染，原則上需要進行幽門螺桿菌根除治療。鑒於目前幽門螺桿菌對抗生素的耐葯率（即抗生素對細菌沒有療效）較高，一般推薦四種藥物聯合使用（兩種抗生素+一種抑制胃酸藥物+一種鉍製劑），感染者需要嚴格遵循醫囑，規律用藥至足夠療程，然後複查呼氣試驗或胃鏡，以確定幽門螺桿菌已經被清除，而由幽門螺桿菌感染導致的胃潰瘍等病變也已痊癒。

幽門螺桿菌防患於未然

大家應該都迫切地想要知道：幽門螺桿菌感染率如此高，我要如何預防被感染？

幽門螺桿菌的傳播途徑提醒我們：

·選擇衛生條件較好的餐廳就餐，並盡量減少外出就餐次數；

·如果家人、朋友已被查出幽門螺桿菌感染，建議在與之共同進餐時為感染者單獨準備一份碗筷，且建議使用共用筷子，用餐後注意碗筷清潔消毒；

·平時注意個人衛生，飯前便後洗手；

·家人、朋友感染幽門螺桿菌時，建議其及時進行治療。

我還年輕，應該如何預防胃癌？

胃癌的發病是多因素綜合作用的結果。先天遺傳因素我們已無法改變，要預防胃癌，除了及時根治幽門螺桿菌感染，減少其他後天危險因素同樣重要，下面列舉的均為經調查、研究證實與胃癌發病明確相關的有害或保護因素：

·減少或避免使用高鹽和腌制食物（如鹹菜、腌肉等）；

·減少接觸亞硝基化合物（如油炸、烘烤、熏制製品，加工肉類等）；

·多吃新鮮蔬菜、水果；

·避免體重超重（BMI≥25kg/m2）或肥胖（BMI≥30kg/m2）；

·戒煙；

·養成規律的飲食、運動和作息習慣，保持心情愉悅。

「上醫治未病」是在醫學界廣為流傳的一句老話。每位醫生都希望看到在疾病還未發生或將要發生之時就將其扼殺在搖籃里，而非等到患者發展為疾病終末階段，只能採取姑息治療之時。

作為一名醫學生，在臨床實習過程中我已深刻體會到醫生和患者之間信息的不對等，也目睹了許多因患者缺乏醫學知識而延誤病情的案例，因此我十分希望將自己所學到的醫學知識以淺顯易懂的方式傳播給社會大眾，並且也期待著非醫學專業的你們將自己所了解的信息介紹給身邊更多的人。

比如下一次，身邊有人向你抱怨自己或家人感染了幽門螺桿菌時，你即可以用下面四句話答其所惑、除其所慮：

·感染幽門螺桿菌並不可怕，只有少數感染者最終會發展為胃癌；

·懷疑感染幽門螺桿菌需要進行篩查，證實感染後需要及時治療及複查；

·根除幽門螺桿菌可以治療慢性胃炎、消化性潰瘍，預防胃癌以及異時性胃癌發生；

·胃癌是多病因疾病，預防胃癌，重在不「作」。

如果他們還不信你，就讓他們來醫院找醫生吧！

參考文獻：

1. 王辰，王建安. 內科學(第8版). 北京：人民衛生出版社. 2015:457-478

2. Il Ju Choi et al. Helicobacterpylori Therapy for the Prevention of Metachronous Gastric Cancer. N ENGL JMED. 2018, 378;12

3. Peter Malfertheiner. Helicobacterpylori Treatment for Gastric Cancer Prevention. N ENGL J MED. 2018, 378;12

4. UpToDate: https://www.uptodate.com

5. GLOBOCAN 2012: http://globocan.iarc.fr/Pages/Map.aspx

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