分化型甲狀腺癌術後131I治療臨床路徑

（2016年版）一、分化型甲狀腺癌術後131I治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。根據《UICC甲狀腺癌診療規範2008年版》，《AJCC甲狀腺癌診療規範2008年版》，《NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南2010版》第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）已行甲狀腺全切或次全切除術，合併或不合併頸部淋巴結清掃術，病理診斷符合以下條件：1.甲狀腺乳頭狀癌，符合以下一項：（1）腫瘤＞1cm；（2）腫瘤≤1cm但多發；（3）局部侵犯；（4）頸部淋巴結轉移；(5) 脈管瘤拴；（5）遠處轉移。2.甲狀腺濾泡狀癌。3.部分甲狀腺髓樣癌清甲治療。（二）診斷依據。根據《UICC甲狀腺癌診療規範2008年版》，《AJCC甲狀腺癌診療規範2008年版》，《NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南》（中國版，2008年第一版），根據《131I治療分化型甲狀腺癌指南》（中華醫學會核醫學分會等，2014版）病理診斷為分化型甲狀腺癌（DTC），主要包括甲狀腺乳頭狀癌（PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（FTC），少數為Hurthle細胞或嗜酸性細胞腫瘤。（三）選擇治療方案的依據。《131I治療分化型甲狀腺癌指南》（中華醫學會核醫學分會等，2014版）1.再次手術治療：根據腫瘤的TNM分期和複發危險度分層、再次手術的風險、隨訪的便利性、患者的意願和依從性等因素進行綜合分析，確定是否再次手術。2.131I治療已行甲狀腺全切或次全切除術，合併或不合併頸部淋巴結清掃術，術後病理診斷為分化型甲狀腺癌（DTC），且符合以下一項或以上者可行131I治療（1）癌灶大於1cm。（2）癌灶有顯微鏡下的甲狀腺外浸潤（不考慮癌灶大小和年齡）。（3）有淋巴結轉移。（4）有遠處轉移。(5) 有脈管瘤拴。3.TSH抑制治療DTC經過手術治療和131I治療後及時給予TSH抑制治療，首選L-T4口服製劑，DTC複發危險度為高中危的TSH應控制在0.1μIu/L以下，治療不良反應風險為中高危層次者，應個體化抑制TSH至接近達標的最大可耐受程度，5-10年如無病生存，則可進行甲狀腺激素替代治療。（四）臨床路徑標準住院日為≤12天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C73 ,D09.301甲狀腺癌疾病編碼, 行全甲狀腺或近全甲狀腺切除後的分化型甲狀腺癌（DTC）。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規。（2）肝腎功能全項、血糖、血脂。（3）血清甲狀腺功能全項（FT4 、FT3、TSH、Tg、TGAb等）。（4）甲狀腺及雙頸部淋巴結綵超、肝膽胰脾腎彩超。（5）131I治療後4-10天之間進行治療後的131I全身顯像。（6）胸部CT平掃。（7）心電圖。（8）育齡婦女疑懷孕者應行孕檢。2.選擇性的檢查項目：（1）甲狀腺131I攝取率。（2）血清TPOAb、PTH。電解質、降鈣素、甲狀旁腺素、腫瘤標誌物、電解質、性激素類項目等（3）心臟彩超（4）有條件的單位131I治療後4-10天之間，除必需行131I全身掃描外，強烈推薦治療後行131I SPECT或SPECT/CT斷層顯像。（5）疑有骨轉移的患者需行骨掃描（6）唾液腺顯像。（7）肺功能。（8）甲狀腺掃描。（9）骨密度測定。（10）131I治療前131I全身顯像。3.酌情行併發症的相關檢查。4．合併其他疾病的相關檢查（七）治療用藥。1.口服碘[131I]化鈉口服溶液治療，治療劑量根據患者病情而定，如有其他情況（如殘留甲狀腺過多、年齡較小等），則酌情調整給藥劑量。2．DTC患者131I治療後24-72天內開始L-T4治療。3.激素類藥物使用：強的松、地塞米松等。4.升白、保肝、護胃、保護唾液腺及對症支持治療。（八）出院標準。癥狀好轉，病情改善。（九）變異及原因分析。1.經檢查發現可手術切除的局部淋巴結轉移灶或遠處轉移灶，根據腫瘤的TNM分期和複發危險度分層、再次手術的風險、隨訪的便利性、患者的意願和依從性等因素進行綜合分析後可再次手術者，應首選手術治療。2.伴有其他系統合併症，需要特殊診斷治療措施，導致住院時間延長、住院費用增加。3.服用131I後出現不良反應，導致住院時間延長、住院費用增加。二、分化型甲狀腺癌術後131I治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）行甲狀腺全切或次全切除術，同期淋巴結清除術(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤12天時間住院第1天住院第2-5天住院第6天（131I治療準備日）主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病曆書寫□ 開化驗單、檢查單□ 首次病程與患者病情評估□ 上級醫師查房□ 完成必要的相關科室會診□ 根據檢查結果分析，確定診療方案□ 住院醫師完成上級醫師查房記錄等病歷資料□ 確定131I治療劑量□ 完成病歷記錄□ 向患者及其家屬交待131I治療前後注意事項□ 簽署各項知情同意書重點醫囑長期醫囑：□ 影像與核醫學護理常規□ 根據病情實施相應級別護理□ 患者既往基礎用藥□ 忌碘飲食臨時醫囑：□ 血常規、尿常規、大便常規□ 肝腎功能全項、血糖、血脂□ 血清甲狀腺功能全項（血清FT4 、FT3、TSH、Tg、TGAb等）□ 甲狀腺及雙頸部淋巴結綵超、肝膽胰脾腎彩超□ 胸部CT平掃。□ 心電圖。□ 育齡婦女疑懷孕者應行孕檢選擇性項目：□ 甲狀腺131I攝取率。□ 心臟彩超。□ 血清TPOAb、TRAb、降鈣素、甲狀旁腺素、腫瘤標誌物、電解質、性激素類項目等□ 骨掃描。□ 唾液腺顯像。□ 肺功能。□ 甲狀腺掃描。，□ 骨密度測定。□ 131I全身顯像。長期醫囑：□ 影像與核醫學護理常規□ 根據病情實施相應級別護理□ 患者既往基礎用藥□ 忌碘飲食臨時醫囑：□ 必要時行PET/CT檢查等相關檢查根據病情補充相關治療□ 血鈣降低時靜脈補鈣或口服鈣劑及維生素D製劑長期醫囑：□ 影像與核醫學護理常規□ 根據病情實施相應級別護理□ 患者既往基礎用藥□ 預防放射性治療副反應的藥物□ 忌碘飲食臨時醫囑：□ 特殊疾病護理□ 備激素類、保肝、護胃、護唾液腺及升白藥物主要護理工作□ 協助患者及家屬完成住院程序□ 介紹設施及相關制度□ 入院患者首次護理評估、實施相應級別護理□ 入院宣教及飲食指導□ 告知相關檢驗項目及注意事項□ 指導並協助患者到相關科室進行檢查□ 介紹本病房的環境以及碘-131治療的特殊性□ 護理指導碘-131治療注意事項和應急處理方法□ 晨起空腹留取化驗標本□ 實施相應級別護理□ 指導並協助患者到相關科室進行檢查□ 告知特殊檢查的注意事項□ 指導預防性用藥方法。□ 指導碘-131治療注意事和應急處理方法。□ 131I治療前心理疏導及131I相關知識的健康宣教□ 告知患者注意事項□ 指導患者用藥病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第7天（131I治療後第1天）住院第8天（131I治療後第2天）住院第9天（131I治療後第3天）主要診療工作□ 行131I治療□ 完成病程記錄和上級醫師查房記錄□ 確定有無131I併發症□ 上級醫師電話或監控查房，確定有無併發症□ 完成病曆書寫□ 注意觀察患者有無不良反應□ 131I治療後24-72h內開始服用L-T4治療□ 上級醫師電話或監控查房□ 完成病曆書寫□ 131I治療後24-72h內開始服用L-T4治療重點醫囑長期醫囑：□ 影像與核醫學護理常規□ 根據病情實施相應級別護理□ 患者既往基礎用藥□ 預防放射性治療副反應的藥物□ 忌碘飲食臨時醫囑：□ 根據病情補充相關治療□ 碘[131I]化鈉口服溶液□ 131碘-甲狀腺癌轉移灶治療長期醫囑：□ 影像與核醫學護理常規□ 根據病情實施相應級別護理□ 患者既往基礎用藥□ 預防放射性治療副反應的藥物□ 左旋甲狀腺素片50ug～150ug□ 忌碘飲食臨時醫囑：□ 根據病情補充相關治療□ 131碘-甲狀腺癌轉移灶治療長期醫囑：□ 影像與核醫學護理常規□ 根據病情實施相應級別護理□ 患者既往基礎用藥□ 左旋甲狀腺素片50ug～150ug□ 預防放射性治療副反應的藥物□ 忌碘飲食臨時醫囑：□ 根據病情補充相關治療□ 131碘-甲狀腺癌轉移灶治療主要護理工作□ 病情觀察□ 觀察治療反應□ 指導碘-131治療注意事項和應急處理方法。□ 監控下進行護理指導□ 病情觀察□ 觀察治療反應□ 監控下進行護理指導□ 實施相應級別護理□ 必要時指導並協助患者到相關科室進行檢查□ 給予心理疏導□ 指導患者服藥後飲水、口服酸性食物□ 病情觀察□ 觀察治療反應□ 監控下進行護理指導病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第10-11天（131I治療後第4－5天）住院第12天（出院日）主要診療工作□ 上級醫師電話或監控查房，確定有無131I治療併發症和不良情況，決定處理措施□ 完成病曆書寫□ 上級醫師電話或監控查房，確定有無手術併發症及不良情況，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 向患者交代出院後的注意事項重點醫囑長期醫囑：□ 影像與核醫學護理常規□ 根據病情實施相應級別護理□ 患者既往基礎用藥□ 預防放射性治療副反應的藥物□ 左旋甲狀腺素片50ug～150ug□ 忌碘飲食臨時醫囑：□ 131I全身顯像+局部顯像,有條件的單位強烈推薦行131I SPECT或SPECT/CT斷層顯像□ 特殊疾病護理□ 131碘-甲狀腺癌轉移灶治療出院醫囑：□ 出院帶葯□ 門診隨診主要護理工作□ 觀察患者病情變化，預防併發症的發生□ 監控下進行護理指導□ 出院康復指導□ 出院用藥指導□ 輔助患者辦理出院手續、交費等事宜□ 預約複診時間□ 家庭輻射安全指導病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
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