類風濕關節炎與強直性脊柱炎的診斷與鑒別診斷

1、 病因：目前還不是很清楚，目前認為和環境及遺傳有密切關係

2、 臨床表現：早期表現為疲勞、全身不適、手水腫、瀰漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵，晨僵常長達1小時以上，後期表現為滑膜炎。此病關節常對稱受累，一般先累及小關節，後累及大關節。A 關節受累表現：（1）手關節：手指近端指間關節對稱受累，掌指主要累及手掌中央和尺側，手指向尺側偏斜和呈「天鵝頸」樣表現。

（2）腕關節：會發生對稱性的病變，腕關節不能伸直暗示侵襲性損傷。（3）肘部：在關節鷹嘴部由於積液或滑膜炎而隆起，此外還會出現類風濕結節。（4）肩部：肩部疼痛並且活動受限。盂肱關節損傷導致活動或靜息時的疼痛及典型的凍結肩。（5）：頸椎：頸部常受累，尤其是C1-C2。滑膜炎破壞韌帶和齒突，引起頸椎關節半脫位，患者常有感覺、運動、和反射異常。如寰樞關節半脫位，頸部脊髓就有可能遭到破壞。（6）髖部：腹股溝、臀部、下背部及站立時膝蓋部發生疼痛。（7）膝關節：膝關節研磨試驗常可聽到細小捻發音或握雪感，可變現為隆起、疼痛、局部溫度升高，積液為其特徵性表現之一。可見膝關節活動受限、異常屈曲、韌帶鬆弛引起變形、肌肉萎縮。（8）足部：第五跖骨最早受到侵蝕。（9）環勺關節：約30%的患者環勺關節受累，可出現聲音嘶啞、吸氣性哮喘，可能需要行氣管造口術。B關節外表現：類風濕關節炎是一種全身性的疾病，除關節病變外，可累及全身，如肌無力、皮膚紅斑、角膜炎、脈管炎和心、肺、腎等器官的炎症和功能障礙。3、 輔助檢查A 實驗室檢查（1）血沉和C-RP：是RA的非特異性指標，可作為判斷其活動程度和病情緩解指標，活動期升高，緩解期降低。（2）類風濕因子RF：75%的患者中可檢測到RF陽性，且滴度在1:80以上。（3）核抗原抗體：近來發現RA協同核抗原抗體是診斷類風濕關節炎的一項有力證據，陽性率在15%左右。（4）抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）：目前認為抗CCP抗體對RA診斷敏感性為50%-78%，特異性為96%，早期患者陽性率可達80%。B 影像學檢查 RA早期表現為關節周圍的軟組織腫脹，關節附近輕度骨質疏鬆，隨後出現關節間隙狹窄、關節破壞、關節脫位或融合。4、 診斷目前主要依據的診斷標準是由美國風濕病協會在1987年制定的，診斷標準如下：（1） 晨僵至少1小時，持續至少6周（2） 至少有3個或3個以上的關節腫脹，持續至少6周（3） 腕關節、掌指關節或近側指間關節腫脹持續6周或以上（4） 對稱性關節腫脹（5） 手的X線片應具有典型的類風濕關節炎改變而且必須包括糜爛 和骨質脫鈣（6） 類風濕結節（7） 類風濕因子陽性具備上述4項即可確診5、 治療一般治療強調患者教育及整體和規範治療的理念。適當的休息、理療、體療、外用藥、正確的關節活動和肌肉鍛煉等對於緩解癥狀、改善關節功能具有重要作用。藥物治療非甾類抗炎葯(NSAIDs)、改善病情抗風濕葯(DMARDs)、生物製劑、糖皮質激素、植物葯製劑非甾類抗炎葯：具有抗炎、止痛、退熱及減輕關節腫脹的作用，是臨床最常用的類風濕關節炎治療藥物。非甾類抗炎葯對緩解患者的關節腫痛，改善全身癥狀有重要作用。改善病情抗風濕葯：可延緩或控制病情的進展。生物製劑：是目前積極有效控制炎症的主要藥物，減少骨破壞，減少激素的用量和骨質疏鬆。糖皮質激素：能迅速改善關節腫痛和全身癥狀。植物葯製劑：雷公藤、白芍總苷：對緩解關節腫痛有效，是否減緩關節破壞尚乏研究。外科治療常用的手術主要有滑膜切除術、人工關節置換術、關節融合術以及軟組織修復術。類風濕關節炎患者經過積極內科正規治療，病情仍不能控制，為糾正畸形，改善生活質量可考慮手術治療。但手術並不能根治類風濕關節炎，故術後仍需藥物治療。二、強直性脊柱炎強直性脊柱炎（AS）是一種慢性、進行性疾病，是以骶髂關節、脊柱附著點炎症為主要病變的疾病。嚴重者可完全喪失勞動能力。臨床表現以腰部疼痛、僵硬、不適最為常見，關節間斷性疼痛並伴有明顯僵硬，多數患者伴有腰部僵硬感，以晨起僵硬和久坐後僵硬為重，經過輕度活動和熱水浴後可減輕。1、 病因AS的病因尚未完全明確，目前認為與下列因素有一定關係。（1）基因因素：AS家族的發病率為正常人的30倍，而RA的家族發病 率僅為正常人的2-10倍。（2）感染因素：泌尿系統感染或盆腔感染後經淋巴途徑播散到骶髂 關節再到脊柱，還可擴散到全身其他部位引起周圍關節、肌腱 和眼色素膜的病變。（3）內分泌失調或代謝障礙 （4）其他：年齡、體質、氣候、潮濕 等。2、 臨床表現本病好發於16-30歲的青、壯年，男性佔90%，有明顯家族遺傳性。A 關節病變（1）骶髂關節炎：約90%的AS患者最先表現為骶髂關節炎。表現為反覆發作的腰痛，骶髂部僵硬感，間歇或兩側交替出現腰痛和兩側臀部疼痛，可放射至大腿。支腿抬高試驗陰性，4字試驗可陽性

（2）腰椎病變：下背部和腰部活動受限。腰部前屈、側彎和轉動均可受限。（3）胸椎病變：早期表現為背痛、前胸和側胸痛，如胸肋關節、胸鎖關節、胸骨柄體關節及肋軟骨關節受累，則呈束帶狀胸痛；嚴重者患者出現駝背畸形、胸式呼吸減弱或消失。（4）頸椎病變：少數患者首先表現為頸椎炎，先由頸部疼痛、活動受限。（5）周圍關節病變：約半數AS患者有短暫的急性周圍關節炎，約25%有永久性周圍關節損害。B 關節外表現另外AS可侵犯全身多個系統，引發主動脈瓣病變、眼部病變、肺不規則纖維化、骨質疏鬆、椎間盤炎等。3、 輔助檢查A 實驗室檢查在患者中有990%人類白細胞相關抗原（HLA-B27）陽性，但是在正常人群中約有7%-8%也出現HLA-B27陽性，一般不依靠HLA-B27來診斷。血小板升高、貧血、血沉增快和C反應蛋白升高可能是由於AS病情活躍導致。類風濕因子陰性。B 影像學檢查X線骨盆正為片提示骶髂關節炎的5個等級。I級：可疑改變；II級：關節有微小的局限性侵蝕、硬化；III級：中度或進展性骶髂關節炎，關節侵蝕、硬化，間隙增寬或部分強直；IV：嚴重異常，完全性關節強直，X線提示脊柱呈竹節樣改變。

CT或MRI檢查對於早期發現骶髂關節或脊柱炎症損害更敏感。

4、 診斷標準國際上目前多採用1984年修訂的紐約標準（1）下腰背痛的病程至少持續3個月，疼痛隨活動改善，但休息不 減輕；（2）腰椎在前後和側屈方向活動受限；（3）胸廓擴展範圍小於同年齡和性別的正常值；（4）雙側骶髂關節炎II-IV級，或單側骶髂關節炎III-IV級。如果病人具備（4）並分別附加（1）-（3）條中的任何1條可確診為強直性脊柱炎。類風濕關節炎（RS）與強直性脊柱炎（AS）的鑒別診斷ASRA發病人群青壯年男性多見30-50歲女性骶髂關節受累均有鮮有脊柱受累脊柱自下而上受累只侵犯頸椎外周關節受累較少、非對稱性、下肢關節為主多關節、對稱性、先累及小關節，後累及大關節風濕結節無有類風濕因子陰性陽性率佔60%-95%HLA90%HLA-B27陽性多與HLA-DR4有關
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