肥胖症診斷指標評價與優選

肥胖症肥胖症診斷指標評價與優選劉國良教授：隨著肥胖症發生率的劇增，如何劃定肥胖的界限值又成了新的爭論焦點，下面再請鄒教授談談肥胖症診斷指標的評價與優選。鄒大進教授：在肥胖已成為多種慢性疾病「罪魁禍首」的今天，減肥治療已不僅僅是使身材苗條的美體方法，更是治病的必要手段。但是治療前首先要評價患者是否肥胖及肥胖程度，判定指標包括體重、體重指數(BMl)、腰圍、腰臀比(WHR)及各種儀器測量法等。體重 簡便、易行。許多流行病學調查顯示體重異常增加，病死率也隨之增加；而且體重波動患者的病死率及致死性心血管疾病的發生率均高於體重無明顯變動人群。BMI 是體重(kg)除以身高(m)的平方所得的數值(即體重／身高2，kg／m2)，簡便、實用，據此推測的體脂質量分數與水下稱重法(金標準)所測得的結果有較好的相關性，而且與肥胖患者病死率和伴發疾病的發生率也明顯相關。但應用該指標應注意：(1)健壯運動員和肌肉發達者BMI較高，但體脂含量並不高。(2)身材過矮者BMI常落在肥胖者範圍內。(3)不同人種區分正常與超重及肥胖的分界點各不相同。(4)生長發育期兒童的BMI區分值與成人不同。(5)不能準確測定身高的中年人。(6)孕婦。上述人群的BMl分界點均待研究確定。標準體重表 簡便，但變異性較大。受年齡、性別、身高、種族及地區等因素影響，而且我國目前尚無標準體重表。計算標準體重的公式 常用的經驗公式有：(1)標準體重(kg)=身高(cm)—100，簡便、實用。(2)標準體重(kg)=身高(cm)—105，更適於亞洲人群。(3)標準體重(kg)=[身高(cm)—105]x0.9。使用時應因人而異，如有些人骨骼比較粗或肌肉較發達，按公式計算可能已達肥胖標準，但實際上體內脂肪含量並不高。腰圍及WHR 腰圍是指直立時，繞腋中線肋緣與髂前上嵴間中點一周的長度；臀圍為經臀部最隆起的部位測得的長度。腰圍及WHR與內臟脂肪堆積密切相關，已證實WHR與CT測得的腹腔內脂肪面積相關。隨著WHR增加，患者病死率及心血管疾病危險性也隨之增加。它們能反映體內脂肪中心性分布狀況，是判斷肥胖類型的重要臨床指標。體內脂肪含量測定法 (1)皮膚褶厚度測定：適用於均勻性肥胖患者，可在一定程度上反映體內脂肪含量。但方法本身有一定局限性，結果受性別、年齡、體脂分布是否均勻等因素影響。(2)超聲檢查：屬無創性檢查，價格相對低廉，操作簡便，可反映皮下及腹腔內脂肪情況，對肥胖的分型有重要價值。(3)CT或MRI(核磁共振)：能精確地反映體內脂肪組織的分布情況，但價格昂貴，需要專門的技術，不適宜臨床廣泛應用。(4)密度法：多採用水下稱重法，費用低，精確度高，使用較方便，被公認為測定體脂量的「金標準」。但需特殊設備，結果受肺殘氣量、腹腔內氣體及體液總量的影響，而且也不能反映體脂的區域性分布情況。(5)其他方法：阻抗測量法、核素法、中子激活法及雙能量測定法等，這些測定法儘管精確度高，但費用較高，需特殊設備，操作複雜，而且均不能反映體內脂肪分布情況。目前臨床上廣泛採用BMI和WHR作為判定肥胖程度和脂肪分布類型的簡易指標，而各種體脂測量法需要專門的技術和儀器，有的價格昂貴，多用於科研。國內外對肥胖症診斷標準的認知及差異劉國良教授：肥胖症的金標準，要不要國內外統一，又是近幾年爭論的焦點。下面請劉超教授談談國內外對肥胖症診斷標準的認知及差異。劉 超教授：肥胖症是一種國際性流行性疾病，嚴重影響人類的身體健康和生活質量。然而，國內外學者對肥胖症最適宜的診斷標準的認識，卻經歷了一個漫長的探索與完善過程。儘管可以利用核磁共振(MRl)、CT或雙能X線吸收測量體脂分布，但其實際應用價值較小，不適於臨床推廣與普及。根據世界衛生組織(WHO)制訂的診斷標準，目前臨床上多以體重指數(BMl)來定義超重和肥胖，它也是當今國內外學者較為公認的肥胖症診斷指標，其切點的設定是以各種危險因素隨著BMI的增加而持續增加為根據的。1997年，WHO制訂的肥胖症診斷標準如表1所示，其依據來自於歐美國家的大量研究資料，主要參照了人群得到的統計學數據，尤其參考了體脂含量與肥胖相關疾病的患病率和病死率的關聯性這一指標。依據WHO的診斷標準，1999年統計的資料顯示，全球肥胖症發生率達8.2％，其中，發達國家為20.4％，發展中國家為4.8％。美國成人肥胖症的發生率達到22.5％；超重者則高達50.0％。依照這一標準，亞太地區的超重、肥胖症的發生率較低，如中國成人1996年超重率為18.82％，肥胖症的發生率只有2.48％。表1 WHO肥胖症診斷標準肥胖程度　　　　　　　BMI 　　　　　　相關疾病危險性體重過低　　　　　　　<18.5 　　 　低，但其它疾病危險性增加正常　　　　　　　　18.5—24.9　　　　平均水平超重　　　　　　　　　≥25.0肥胖前期　　　　　　25.0—29.9　　　　輕度增高I度肥胖　　　　　　30.0—34.9　　　　中度增高Ⅱ度肥胖　　　　　　35.0—39.0　　　　嚴重增高Ⅲ度肥胖　　　　　　　≥40.0　　　　　極為增高肥胖可導致總死亡率的增加。Lew等於1979年進行的一項大型前瞻性研究結果發現，平均體重增加40％，總死亡率可增加1.9倍。美國糖尿病協會(ADA)報道，肥胖與糖尿病發生呈正相關關係，輕度肥胖患糖尿病的危險增加2倍，中度肥胖上升5倍，重度肥胖則上升10倍。同樣，肥胖與心血管事件的發生也有密切的聯繫，伯明翰心臟研究中心發現，隨體重的增加，心血管疾病(CVD)的發生率上升，患高血壓的危險性也顯著增加。儘管如此，隨著種族和地域的不同，同一體重狀態對人體的危害並非完全一致。越來越多的研究發現，一些亞洲人群往往在體重指數較低時即可發生多種肥胖相關性疾病，如高血壓、糖尿病、脂質代謝紊亂等；波利尼西亞人的體重指數高於歐洲人，在相同體重指數下，由於波利尼西亞人的肌肉發達，他們的體脂水平較低，患肥胖相關疾病的危險性也相應較低。由此可見，單純以體重指數，尤其是使用同一固定標準來診斷肥胖症及評價其嚴重程度並不完全適合於世界各地不同種族的人群。另一方面，研究與肥胖相關的健康危害的試驗資料多來自於歐美地區，不一定能夠良好地反應其它地區和種族的肥胖症發生率。而且，將同樣的診斷標準應用於亞太地區的人群時卻發現，肥胖相關疾病往往在體重指數較低時即已發生。正因為此，國際肥胖特別工作組於2000年又提出了定義亞洲成年人肥胖的BMI標準(表2)。表2 亞太地區肥胖診斷標準肥胖程度 　　　　 BMI 　　　 　　相關疾病危險性體重過低　　　　　　<18.5 　　　低，但其它疾病危險性增加正常　　　　　　　18.5-22.9　　　平均水平超重　　　　　　　　≥23.0肥胖前期　　　　　23.0—24.9　　　輕度增高I度肥胖　　　　　25.0—29.9　　　中度增高Ⅱ度肥胖　　　　　　≥30.0　　　　嚴重增高就是根據這一標準，肥胖相關疾病的患病率在整個亞太地區也有差異。香港的一項大型流行病學調查表明，BMI大於23的人群中，糖尿病、高血壓、血脂異常及白蛋白尿的危險性明顯增加。新加坡華人的資料也比較支持這個切點的設定。但是，日本人最佳的BMI為22.2，當BMI達24.9時，高血壓病的危險性增高3倍。美籍日本人心血管危險在BMI大於23時就有所上升，BMI大於26時危險增加2倍。國內李光偉教授主持的大慶地區研究認為，中國人BMI大於27可診斷為肥胖，25—27之間為超重。但太平洋島國居民的資料卻顯示，用此切點定義超重和肥胖並不合適，BMI應該使用更高的界定值。由此可見，亞太地區BMI的切點尚需在獲得更多地區的流行病學數據及臨床研究資料的基礎上，進一步修訂和完善。對於兒童而言，國內外對肥胖症的診斷分歧更加明顯，迄今尚無公認的統一標準。加之兒童仍處於生長發育期，其BMI隨年齡的增長有著明顯的變化，成人的BMI切點顯然不適用於兒童。所以，需要制定一個與年齡相關的BMI切點。目前，國際肥胖工作組推薦使用國際標準的BMI-年齡圖，此標準認為，凡大於相應年齡BMI的95百分位數即可定義為肥胖，大於85百分位數時即處危險狀態，而18歲相對應的BMI數值分別是35和25。然而，這些數據是否適用於亞太地區的兒童還有待於進一步研究。以BMI作為肥胖診斷標準具有簡單、易行等優點，但不能對體脂的分布、肌肉發達情況以及特殊體型狀態進行評估。況且，一些人群，尤其是東方人種多為腹型肥胖，該型肥胖患者內臟脂肪增多，其與胰島素抵抗及心腦血管疾病發生的關係更為密切。Han等於1995年報道，荷蘭男性腰圍大於102cm，女性大於88cm時，其代謝性疾病發生的危險性明顯上升。根據流行病學調查資料，腰圍(WC)與伴發疾病發生危險性的關係十分明顯(表3)。因此，有學者指出，腰圍或腰臀比(WHR)似應作為評估肥胖時不可缺少的測量指標。事實上，歐美國家人群的男性WHR大於1.0，女性大於0.85，，即被認為是腹部脂肪堆積的標誌。不過，WHO認定，腰圍可能比WHR更適於檢測腹型肥胖。所以，腰圍和WHR在肥胖症診斷中的地位和作用仍存爭議。不僅如此，對於腰圍的切點問題國內外的認識也有一定差異。我國大慶地區的研究顯示，男性腰圍在80-90cm者危險因素聚集的分布與BMl25—27類似；而腰圍>90cm與BMl>27者相關疾病的危險性比較接近。因此，亞洲人群以腰圍來診斷肥胖症時，其標準需要更低些。綜上所述，儘管國內外學者對肥胖症的診斷標準與切點的探索投入了極大的熱情和心血，但目前仍然存在一定的認識差異與分歧。要徹底解決這一問題，無疑還需要大量的流行病學資料和前瞻性臨床研究。表3 腰圍及腰臀圍比亞洲WHO伴發疾病危險性WC（cm） WHRWC(cm) WHR男性>90 >0.90 男性>94 >1.0 增加女性>80 >0.85 女性>80 >0.9男性>98 男性>102 顯著增加女性>86 女性>88對中國肥胖症診斷指標界值的看法劉國良教授：中國肥胖症指標值如何確定，目前也尚未統一，中國人民解放軍總醫院做了不少工作，請田慧教授談談對中國肥胖症診斷指標界值的看法。田 慧教授：鑒於近10年來肥胖症患病率的迅速增加，加之肥胖對人們健康的威脅日漸嚴重，預防肥胖症越來越多地受到人們的關注。作為一種疾病的防治，確定肥胖症的診斷標準則首當其衝。人體脂肪含量的直接測定作為肥胖評定的最精確指標，往往操作複雜，僅能用於少數人群的科學研究。以身高為基準的公式計演算法是常用大組人群肥胖判斷的依據，其中體重指數(BMl)是公認且常用的指標。由於我國具有多民族、大人群、地域廣闊等特點，要找到一個十分合適的診斷肥胖的BMI界值並不是一件容易的事情。2001年國際生命科學學會中國辦事處邀請了全國(包括香港和台灣地區)各領域的學者，組成「中國肥胖問題工作組」，在匯總大量與肥胖相關疾病和死亡危險因素的流行病學資料後，提出BMll8.5-23.9是我國成年人的合適體重範圍，BMl24—27.9為超重，>28為肥胖。該值低於世界衛生組織(WHO)制定的BMI>25為超重、>30為肥胖的診斷標準；高於亞太地區BMI>23為肥胖前期，>25為肥胖的判定指標；較美國糖尿病學會(ADA)為糖尿病患者制定的BMI>25為超重，>27為肥胖的診斷標準更寬。儘管有了我國的肥胖診斷指標，但近2年來實際被應用的並不多，分析原因主要可能與以下因素有關。確定肥胖評定指標 其目的是找尋體重增加到何種程度將對人體健康有危害的界值。由於受到種族、性別、年齡、身高及不同疾病人群等諸多因素的影響，往往單一指標不足以反映不同群體實際的疾病狀態。我國多民族的特性及南北方人群的體格差別是諸多研究得出不同BMI肥胖界值的基礎；同樣體脂含量的女性常比男性的BMI值低1-2；老年人由於肌肉組織減少、體脂含量增加，尤其是內臟脂肪比例增多，因而暴露於心血管危險因素的BMI值多低於中青年人群；具有同樣BMI均值但身高相差20cm人群的體脂含量相差也很大；已經合併一種或多種對心血管有危害疾病的人群，BMI的危險界值更低於正常健康人群。諸如此類種種原因使得我國BMI『24~28』肥胖界值未能得到廣泛應用。肥胖界值因素 確定的肥胖界值，應該有利於不同人群肥胖相關因素的比較。BMI作為大組人群之間肥胖相關因素比較時的評價指標，如果基礎BMI界值不同將影響人群間研究資料的可比性，故很多學者在研究中多取用WHO診斷標準或相應疾病常用的評斷指標。判定指標 作為以身高為基礎評價肥胖的計算公式，BMI值直接用心算得出結果並非易事，實際應用方需藉助查表，臨床實用性不如簡易公式：身高(cm)—105更方便。該公式所得數值正負10％以內為正常體重範圍，>10％為超重，，20％為肥胖。兩個公式計算出的結果在身高155—180cm人群中的重合性最好，但對低於或高於此範圍的人群則各有側重。以BMI，25為超重與身高—105的110％比較，身高150cm者的超重值分別為56.3kg和49.5kg，身高185cm者的超重值分別為85.6kg和88kg。為便於臨床應用，一些疾病常將BMI值直接作為治療後的療效評價標準，如亞太地區制定的2型糖尿病綜合治療後的控制指標中BMI的良好標準為男性<25，女性<24。因而使得BMI肥胖診斷界值被忽略。綜上所述，受種種因素影響使我國已有的成人BMI肥胖診斷界值未被關注，是否需要進一步宣傳和推廣應用，還須大家探討。肥胖症的幾種臨床分類方法劉國良教授：肥胖的嚴重性不僅僅是高發，而且嚴重危害人類健康，就幾個臨床問題，我先談談肥胖症的幾種臨床分類法。臨床上的肥胖症一般即指單純性肥胖而言，不包括內分泌因素所致的繼發性肥胖。關於肥胖的分類，大致有如下幾種。按程度：一般指超過標準體重10％為超重；超過20％為肥胖；超過30％為中度肥胖，超過50％為重度肥胖。按脂肪分布：分為中心型肥胖和周圍型肥胖兩型，中心型肥胖對人類健康危害最大(表4)。按起病年齡：分為幼年起病型肥胖和成年起病型肥胖。幼年起病型肥胖又稱體質性肥胖、脂肪細胞增生肥大型肥胖。其主要特點：起病於嬰幼兒期；發病原因主要是遺傳因素，也存在後天的過營養；增多的脂肪呈全身性分布；脂肪細胞變化，數量增多，體積肥大(表5)；對胰島素不敏感；治療效果差。成年起病型肥胖，又稱獲得性肥胖，脂肪細胞肥大型肥胖，其主要特點是：起病多在20～25歲以後；發病原因存在遺傳因素，但後天過營養顯得更突出；增多的脂肪主要分布在軀幹；脂肪細胞的變化主要以體積增大為主；相對治療效果好，飲食可控制。表4 肥胖特點與分型關係中心型 周圍型型別 上半身肥胖、腹型肥胖 下半身肥胖、四肢型肥胖男性型肥胖、內臟型肥胖 女性型肥胖、皮下型肥胖性別 以男性為多 以女性為多脂肪分布 腹部為主 外周、臀股部為主W／H1) 男≥0.95　　　　　　　　　　男<0.95女≥0.85　　　　　　　　　　女<0.85V／S2) >0.4　　　　　　　　　　　　≤0.4註：1)W／H(WHR，腰圍／臀圍)：腰圍自肋骨下緣和髂嵴連線中點測量，臀圍自股骨粗隆測量；2)V／S(內臟脂肪面積／皮下脂肪面積)：用CT掃描，估量身體各部的脂肪分布，例如腹部(臍高度的橫斷面)，檢查可明確區分V和S表5 正常人與肥胖者脂肪細胞學變化比較細胞平均長度 　　細胞含脂量　　　　全身脂肪細胞總數(μm) 　　　　(μｇ) 　　　　　　　(/L)正常人 67—98 　　　　　 0.6 　　　　　(26.8±1.8)x109肥胖 　　127～134 　　　0.91～1.36 　　　　(77.0±13.5)x109按脂肪組織種類分為兩種：(1)黃色脂肪組織增多型肥胖。其主要特點：病理所見呈單泡脂肪細胞，細胞呈圓形或卵圓形，直徑25～200μm，常密集而呈多邊形，細胞質內含一個大的脂肪滴，其它成分被推向細胞的一側；脂肪分布主要在皮下組織、網膜、腸系膜、黃骨髓等；其主要功能為儲脂、保溫、參與脂肪代謝、緩衝保護內臟、產熱、產生並分泌脂肪細胞源性活性因子等；含量約佔成人體重的10％，為體內最大的「能量庫」。(2)棕色脂肪細胞增多型肥胖。其主要特點：病理所見為多泡脂肪細胞，含多個較小的脂肪滴和較多的線粒體，細胞核圓形居細胞中央部，富含豐富的血管和神經；脂肪分布主要在肩胛間區和腋窩等處；其主要功能是產熱、抗寒、保溫；其含量成人很少，新生兒含量多，1年後開始減少，約佔體重的2％-5％。
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