【姿勢】身邊被診斷為癌症的人越來越多這？是個錯覺

Q：感覺身邊被診斷為癌症的人越來越多，這反映了真實的發病率情況么？

A：現在看起來，題主的感覺比較接近「錯覺」。是的，癌症的實際發病率應在上升，但人口標化率則很可能是在下降。前一段時間在丁香園寫過一篇相關的專欄文章（癌症患者是不是越來越多了？），這裡擴充一下，再貼出來，歡迎大家拍磚：首先說，這是很有意思的問題。有意思的原因在於，我以為這東西一搜就得，結果搜了半天也沒找出來一篇像樣的文章。現在有的文章多是對單一年度的癌症發病情況的總結和年鑒，缺少長期的趨勢分析。當然，這有可能是因為我只是在英文期刊中找，因為中文的我也找不好。如果誰有可靠的中文學術文章，請拿出來分享。（補：找到一篇中文的：中國癌症流行病學與防治研究現狀[作者：曾紅梅, 陳萬青] 化學進展,2013,25(09):1415-1420，已補圖）所以找來找去，最後只在 Globocan 2012 找到一些數據。Globocan 也是很權威的了，畢竟是世界186個國家共同建立的，只是關於中國，只有區域性數據，沒有全國性數據。這可能是因為中國的癌症登記不足，直到2002年才建立癌症登記中心，沒有覆蓋絕大部分居民。據上面的文章里說，到2012年，「腫瘤登記處發展到222個，腫瘤登記網路覆蓋所有31個省，預計覆蓋人口達2億」。（不知道為什麼2013年9月文章，2012年還是「預計」。）廢話說完了，上圖。下面這一串圖都取自這裡（Fact Sheets by Cancer）。只拿了和中國相關的。另，因為癌症的發病率和年齡相關，而整個社會人口的組成是在變化的，所以所有癌症發病率都是按照某個標準人口比例校正過的人口標化率 age-standardised rate （ASR）男性的癌症總發病率

女性的癌症發病率

很明顯，中國男性的癌症發病率從1980年代末到2006年一直下降，女性基本持平。另，在上面提到的全國腫瘤防治研究辦公室的陳萬青副教授的文章中，也有一個幾乎相同時間段的圖（多至2008年）：

圖 1 1989—2008年中國腫瘤登記地區癌症發病率變化趨勢

其中，人口標化率上，男性的癌症相比1989年也是有所下降，到 2000年以後穩定，而女性基本穩定，有微微上升。這篇文章強調癌症問題會變得更嚴重，認為「調整年齡結構之後，標化癌症的發病率增長趨勢緩於實際癌症發病率(粗發病率)增長趨勢」。下面是具體的癌症：肺癌（男性）

肺癌（女性）

乳腺癌

宮頸癌

大腸癌（男性）

大腸癌（女性）

肝癌（男性）

肝癌（女性）

食道癌（男性）

食道癌（女性）

前列腺癌

胃癌（男性）

胃癌（女性）

可見，乳腺癌，大腸癌，和前列腺癌的發病率在增加，而其他癌症的發病率在下降。Globocan沒有給出死亡率。不過幸好這個有文章了。這篇發表在2010年的 Jpn. J. Clin. Oncol. 上的Cancer Trends in China，裡面有個表，是1973-75年，1990-92年，和2004-05年的死亡率，左邊是總死亡率，右邊也是人口標化率age-standardised rate （ASR）：

可見雖然直接的死亡率在上升，但如果保持相同的年齡比例，則死亡率在1990到2005年間，還有一點點的下降。

此文中還列出了十種主要癌症的死亡率變化（作者沒有指出，應該不是人口標化率）：

其中，有兩個直線上升的，是肺癌和肝癌，靠下有乳腺癌和鼻咽癌在上升，但總數相對很小。其他在1990年後，都顯平緩或在下降。2012年發表在Ann Oncol上的另一篇文章Trends in cancer mortality in China: an update通過不同年份的數據肯定了這一觀察，並區別了城市和農村：在城市，癌症死亡率的人口標化率在下降，而在農村，則持平（女性）或有所上升（男性）。農村的癌症死亡率本來低於城市，到2007-09年已經高於城市了：

我把關鍵數字總結一下：

這篇文章里指出了在農村和城市的巨大差別。在城市，幾乎所有的癌症死亡率都是在下降的（除了大腸癌，乳腺癌等幾個少數），而在農村，癌症的死亡率上升速度很高，尤其是肺癌。所以當我們在說中國的癌症患者時，必須要意識到中國巨大的城鄉差別。陳萬青副教授等人也在海外學術期刊上發表了一系列的相關文章。比如，在去年於Journal of Cancer Biology and Research發表的The Epidemiology of Lung Cancer in China (http://www.jscimedcentral.com/CancerBiology/cancerbiology-spid-lung-cancer-china-1043.pdf)里給出了從2000年到2010年肺癌的發病率和死亡率，分城市/農村，男性/女性：

發病率（上排是城市，下排是農村，左列是男性，右列是女性）：

死亡率：

在城市裡，60-79歲的男性，無論是發病率還是死亡率都在下降。另外在他們另一篇文章Report of Incidence and Mortality in China Cancer Registries, 2010（http://www.atmjournal.org/article/viewFile/3805/4730）中，有各種癌症在2010年的發病率與死亡率，也是人口標化率：

發病率：

其中ASR World用的是2000年的國際人口，無論是和Globocan還是他們自己的上文結果，到2010年時，癌症發病率又略有下降。死亡率：

可以見到，農村的死亡率也是超過城市。大致趨勢是如此。下面是即興發揮時間，試圖解答一些可能會有的問題。首先說一下，隨著經濟的發展，生活水平和醫療水平的提高，具體的癌症發病率可能增加，也可能下降。生活水平提高可以降低某些癌症的發病率，但壽命增加也會讓更多的人得上癌症，更好的檢查技術也能發現以前不易查出的癌症。我們不能用一個簡單的上升或下降來說事，而是要具體問題具體分析。第一個問題是，那為什麼我感覺得癌症的人，因為癌症去逝的人在增加呢？一個原因，就如不少人已經指出的，是因為癌症更多發於老年人身上。隨著經濟的發展，人均壽命的增長，得癌症的人數應該是在穩步增加的。一般來說，是越是發達國家，人均壽命越長，醫療體系越完備，癌症病人數也會越高。很大程度上，是因為癌症是基因疾病，它需要細胞獲得數個變異，主管細胞不同功能，包括生存，生長，逃避免疫，血管生成等，這個在另兩個問題中提到過（癌症的起因是什麼？日常生活中，如何預防、降低癌症風險？；癌症形成的最主要原因是什麼？）結果就是，癌症最終變成惡性到被檢查到，並危脅人的身體健康，乃至生命，可以花上十數年乃至幾十人的時間。所以癌症的發病率，也就通常是隨年齡的增加而上升的。下圖是Weinberg的The Biology of Cancer, 2nd Ed, Garland Science, 2014里的 Fig. 11.1，是根據美國SEER Cancer Statistic Review的結果繪製的癌症隨年齡的發病率圖：

可見這些主要的癌症都是隨著年齡的增加，發病機率在迅速增加。這個曲線是一般是隨年齡指數上升，如果換成log-log圖，就會變成直線了。這是去年發在Chinese Journal of Cancer Research上陳萬青教授等人的文章 Chen, Wanqing et al. 「Report of Incidence and Mortality in China Cancer Registries, 2009.」 Chinese Journal of Cancer Research 25.1 (2013): 10–21. PMC. Web. 19 Nov. 2014.（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3555299/）里的癌症發病率：

也是如此。所以基本邏輯是這樣的，就是隨著經濟發展，醫療體系的健全，人均壽命增加了，很多人終於有機會，被癌症給盯上了。這裡還是取美國 SEER的一張圖（PDF Version - SEER Cancer Statistics Review (CSR), 1975-2011），對比兩大殺手，心臟病和癌症在例年的致死人數：

從1975年到現在，心臟病（紅線）的死亡人數下降了不止一半。而癌症（藍線）雖有也有所下降，卻顯然不及心臟病，尤其是在65歲以上的老年人，直到1990年代中期才開始有微小的下降，而心臟病的死亡人數已經直逼癌症。這樣一比較，自然會給人以癌症越來越可怕的感覺。下一個問題，就是為什麼中國的癌症發病率比歐美要低，既使是把癌症發病率按年齡組別較正過後，也是如此。先看是不是這樣。這裡取 Worldwide cancer statistics : Cancer Research UK 根據 Globocon 2012 年數據製作的海報癌症發病率（CS_INFOG_WORLD_INC）

可見從癌症的平均得病人數上，中國是世界中等，比起歐美等發達國家來，還是差得遠了。（圖中最大的例外，是日本，僅比中國略高）。世界上得病數量最高的，是肺癌，有接近兩百萬人。有意思的是，除了東亞和俄羅斯，肺癌都不是發病數量最高的。在東亞，肺癌佔19%，胃癌佔13%，肝癌11%，腸癌佔9%。很明顯，從癌症發病率上，中國是遠遜於歐美的。所以光從數據上就是如此。所以問題是，這癌症發病率的差距，是本就如此呢，還是技術上的原因。我覺得幾個方面的因素都有。比如像黑色素瘤這樣的，歐美白人有先天劣勢，自然發病率會高。生活習慣也是一個原因。比如最早給出的癌症發病率圖裡有胃癌一項，其中日本的發病率高高在上。有一個經典研究，是關於日裔美國人的癌症的：Buell P, Dunn J. Cancer Mortality Among Japanese Issei and Nisei of California. Cancer 1965;18:656.其中有個表，大約是這樣的（取自 Cancer: Principles & Practice (DeVita. Lippincott Williams & Wilkins, eighth edition, Apr. 2008.))

表裡調查的，是1956–1962年間，45歲到64歲的加州公民，包括一代，二代，與同時期的日本和美國白人比較（以白人為1）。可見胃癌的比例日本最高，到一代移民已降了不少，到二代又降了。相似的還有肝癌，但降得沒那麼明顯。同時，本來很低的大腸癌的比例，則直追白人。類似的關於中國移民的研究也有，像這個，http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8313330，大約也是發現在美國的華裔癌症發病率，不同癌症有不同趨勢。這說明，這些癌症的發病率，主要不是因為人種的區別，而是因為飲食和生活習慣。隨著移民接受了美式飲食，癌症的發病特症也美式了。比如一般認為吃肉多和大腸癌大大相關（所以非洲人大腸癌的比例很小）。這些日本移民到了美國，估計也大魚大肉起來，也就多了。而胃癌呢，想來跟亞洲人吃得腌制食品多有關。而且，不僅如此。這裡又要上兩張圖，來自美國癌症協會（Cancer Statistics 2013 Slide Set），是美國不同癌症從1930年至今，發病率的變化趨勢：

不論男女，美國人胃癌的死亡率，從1930年有記錄以來，一直在下降。難道美國人的飲食習慣也改變了么？沒錯。一般認為，電冰箱這樣的發明，食物保鮮技術的提高，讓大家不同再去吃很多隔夜腐敗的食品，讓胃癌，食道癌，鼻咽癌的機率下降了。另一個重要的，被生活習慣影響的癌症，是肺癌。現在最清楚的，就是吸煙和肺癌的關係。還是上Weinberg的圖。

正如前面所提，當人暴露在致癌物質下後，只是引發了漫長的癌症發生過程的第一步，從此到癌症被發現，一般會有20年到30年時間。但無疑的是，吸煙會增加肺癌機率十倍。而且不僅於肺癌，煙會刺激喉嚨，食道，也會進入血液，最終通過泌尿系統導出。肺癌僅是最常見的吸煙帶來的傷害，其他還包括鼻咽癌，食道癌，呼吸系統疾病，心血管病，膀胱癌等等。這是美國的吸煙和肺癌的關係，來自美國癌症協會（Cancer Statistics 2013 Slide Set）

美國吸煙的高峰，是二戰時期，香煙是士兵的標準配給，也就培養了一大批煙民，到之後緩慢上升到1960年代，並開始下降。最終在1990 年形成了肺癌死亡高峰。中國的煙民比例是高的。維基上說（Smoking in China），中國有 3.5億煙民，生產世界上42%的香煙（估計是政府一大財源）。JAMA 的一文中有圖（JAMA Network： Smoking Prevalence and Cigarette Consumption in 187 Countries, 1980-2012 ）：

Estimated Age-Standardized Prevalence of Daily Smoking in 2012

上面是男性煙民，下面是女性煙民。可以我國女煙民比例遠小於世界平均水平，男煙民遠大於世界平均水平（看來中國男性應該向女性交健康稅）據Cancer Biology在2012年的文章Comparison of Cancer Incidence between China and the USA （http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3643656）說，中國肺癌的發病率在2005年之前30年間翻了4.65倍。好的地方是，中國煙民的數量增加速度比世界平均水平要低，壞的地方時，攤到煙民比例，還是高，而且下降的速度有所停滯。下圖取自紐約時報（http://sinosphere.blogs.nytimes.com/2014/01/09/smoking-prevalence-steady-in-china-but-numbers-rise/）：

當然霧霾這樣的污染也會有影響，具體到對癌症的影響有多大，就不得而知了。但總體影響，或許能從chenqin在這個問題的答案中得到一些啟發（如何理解「由於使用燃煤取暖，中國5億北方居民預期壽命將縮短5.5年」？）不過，如前所言，霧霾的影響，真要反映到癌上，要20 年的時間，所以現在是看不出來的。空氣污染的問題，一般會首先反應在呼吸道疾病，心血管病上，這些都沒幹掉你，最後才輪到癌症這個大 boss。另一個我國在發病率上大大領先於西方的癌症，是肝癌。現在知道，肝癌的發病誘因主要是酗酒和肝炎。看看肝炎病毒攜帶者的比例

這是乙肝的，取自CDC

相信沒人會放過。而隨著乙肝疫苗的普及，相信肝癌發病率會進一步下降。這是丙肝的，1999年，取自路透社跟據WHO數據編製（Hepatitis C kills more in US than HIV）

好消息是現在丙肝已經有了成功率極高的特效藥，壞消息是專利當然在人家手裡，現在只肯向窮國降價。但中國這個市場，像肝癌，肺癌，胃癌這樣的，中國比歐美髮病率都要高或者差不多，所以，歐美的高癌症發病率，肯定是因為其它主要癌症，就是乳腺癌和前列腺癌。說起來有意思，這兩癌症，加上大腸癌，正好是一開始圖裡幾個發病率上升的癌症。從大腸癌的角度，我們知道，這有可能是因為我們的飲食習慣上開始吃更加油膩的東西了。但可能不止如此。因為，這幾個癌症，又恰恰是有著很廉價方便的早期檢查工具的癌症。大腸癌是查便血，進而做腸鏡。乳腺癌是 mammography，前列腺癌是PSA血檢。這些檢查本身能對癌症發病率有多大的影響呢？舉個例子。還是美國SEER的數據，是美國總的癌症發病率：

想來大家一下子能看出來，在1990年那個地方，有個峰。對到中間圖，看出來是男性癌症發病率，一下子竄了上去，從560飛過了 650。翻下去一看，原來是前列腺癌的人數增加了：

看見了，前列腺癌的比例，從130飛過了225。為什麼呢？因為1988年開始，PSA血液檢查前列腺癌（謝謝 @Medevac指出錯誤）開始被大量採用了，一開始用得估計比較嚴，形成了這樣一個怪異的峰，看上去像是得前列腺癌的人一下子翻了倍。這時可以比較一下其他國家，比如英國，在同時期的情況（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2760747/）

請看，在這個峰之前，英國和美國的前列腺癌的發病人數，是幾乎平行的，到這之後，才有點拉開。你可能要問，那為什麼英國得前列腺癌的人數要比美國少一半呢？一種觀點是，美國醫生查得比較狠。比如有了PSA後，美國人每年做此檢查的人數比例，是英國的10倍。不僅查得比較狠，美國醫生治得也比較狠：

這張圖裡，可見美國醫生用手術和放療的比率都很高，英國醫生用病的多一些，看上去放療數量太少，都沒放到圖上。這樣的積極檢查積極治療的結果，當然是死亡率的下降：

你看，到1990年代後，美國前列腺癌的死亡比率終於比英國要小了，大約是2/3到3/4左右，代價是美國的前列腺癌患者數量比例，是英國的兩倍以上，社會和醫療成本也重多了。所以就看你怎麼定這標準了，向美國看齊，前列腺癌的比例肯定上去。（當然醫院和藥廠掙得也就多一些）。要知道，乳腺癌和前列腺癌的問題，是它們可以說是老年人的常見病了。對死者的解剖表明，有至少 2/3的老人婦女有乳腺癌，80%的男性有前列腺癌，但是，絕大部分人都不會死於這些癌症。另一個間接的證據，是我國的癌症死亡率。還是上根據Globocan出的圖（CS_INFOG_WORLD_MORT）

雖然我們的癌症發病率低於歐美，但是這死亡率上，卻高了一些，其中肺癌佔26%，肝癌16%，胃癌14%，食道癌8%。我覺得這個比起發病率更靠譜，也更應該認真對待。因為病這個東西，是個半主觀的定義，根據癥狀得出的。所以在判斷一個人得沒得某種病上，尤其是病的早期，是不那麼可靠的。但是，一個人是否是死於某種病，卻不那麼難判斷，因為此人已經病入膏肓，所有特徵都很明顯了。輝瑞網站上有一個關於亞洲癌症的文章：http://www.pfizer.com/files/products/cancer_in_asia.pdf，數字也是來自GLOBOCAN（不過是 2002）

可見中國的人口標化死亡率在2000年左右與美國不相上下，但是，死亡率與發病率的比例很高，男性有0.78，女性有0.67。而美國相應的只有0.38和0.36。

我國的癌症高死亡率，當然有可能是治療沒跟上，但我認為，一定程度上，也是因為在癌症的診斷上，有差距：想想咱們的城鄉差別。所以從發病率的絕對數字上，國家和國家也不一定可比。最後讓我們再來看另外一張圖，來自於文章2006年 J of Clinical Oncology的一篇文章 Patterns of Cancer Incidence, Mortality, and Prevalence Across Five Continents: Defining Priorities to Reduce Cancer Disparities in Different Geographic Regions of the World。其中的圖5比較了發達國家和發展中國家的幾個主要癌症依年齡的發病率：

(A) 肺癌; (B) 前列腺癌; (C) 乳腺癌; (D) 宮頸癌; (E) 食道癌; (F) 胃癌; (G) 結腸癌; (H) 肝癌。實心是發展中國家，空心是發達國家。方塊是男性，圓圈是女性。x軸是診斷年齡，y軸是發病率。x軸和y軸都是取對數的，所以呈對數線性。可以看到，其實風險差別沒多大。肺癌看不太出來，但能看出不發達國家的女性比例略少。前列腺癌發達國家多一些，有可能是人家檢查積極（因為死亡率變化不大），乳腺癌也是。宮頸癌很有意思，年輕時發達國家多，年紀大了就是發展中國家多了。因為這和HPV病毒感染強相關，而西方對此癌症很注視，所以可以理解為早期檢查出來的多，預防的全面。食道癌男性相似，女性發達國家略少。胃癌基本是發達國家要少。結腸癌西方國家略多，尤其是40歲以後（這或許和腸鏡檢查更多有關）。最後，肝癌，發達國家明顯少。說結論吧，其實就是重複一遍：

隨著經濟的發展，人口的增加，人均壽命的增長，得癌症的總人數應該是在穩步增加的，比例也在上升。我們在癌症上的支出，也必然會越來越多。但從整體上說，雖然癌症的實際發病率在上升，但經過標化的發病率其實在下降。可以認為，在現階段，我們因生活水平提高上而減少的癌症，超過了更好的醫療與生活質量所增加的癌症。但在具體的某種癌症上，變化是不一樣的。這在肺癌，胃癌，結腸癌等癌症上會有所表現。這可能是因為人為的原因，也可能是真實的變化。我們不應簡單地根據癌症的發病率與死亡率來做簡單的歸因，而要具體問題具體分析。