國內外放療規範之間的差距

151

手術還是放療，在很多疾病面前，有時候是一念差異。

在中國臨床中，很多大夫提供給患者的大多是一種大夫已經固有的慣性思維治療方案，此時患者只有接受治療或者不做治療。

而在國外，患者的治療選擇可以多一些，決定是否手術或者其他手段治療，取決於患者。這是因為，國外在臨床醫學中規定有一種叫知情權和選擇權，這個知情權和選擇權會上升到法律責任。

與其說，發達國家的法律意識較強，不如說是診療體系比較規範。其實，診療體系規範背後也牽涉著醫生評價體系的規範。只有一系列縱深、橫向面的網狀規範，才有可能締造一個有序、積極的更有利於保障患者診療權益大環境。

確認地位

規範，是對成熟手段做整體質量的提高，而在整個腫瘤領域中，規範的前提目前還不具備。而且，規範必須從腫瘤診療路徑到管控機制的完善，各個專業診療疾病，都要從患者的健康權益出發，科學、合理、安全、有效的為患者做方案決策。

實際上，我認為整個醫療體系、各個學科都應該在跟隨時代腳步的基礎上，與時俱進、開拓創新，摒棄自身專業局限和不足，發揮專業優勢和特長，各科專業不同應該取長補短、深度融合，共同為患者攻堅克難、解決疑難問題。

比如胰腺癌的治療中，手術是唯一的根治方法，而手術的實際情況呢？中國的早期胰腺癌在胰腺癌指南或共識中都是開刀，五年的生存率5%，還要按照規範繼續開刀嗎？時至今日，這一疾病更好的治療方式可能是放療或是別的？

問題得從源頭說起，首先腫瘤放療地位還沒有理順。現在腫瘤放療學科仍屬於診療科室或叫輔助科室，而事實上放療技術發展已成新型腫瘤臨床學科，具有腫瘤內科的本能，腫瘤外科的功能，腫瘤診療的技能，在癌症治療當中是一個重中之重的學科。所以，第一步要重新確立放療學科的地位。

其次是醫學教育體系的設置，在五年醫學課程中必須設置放療專業課。

第三是物理師的崗位編製，這個崗位相當於火箭軍打仗時的計算機系統的操作人才，沒有計算機系統人才怎麼去打？國外放療領域中，專門有放療物理師崗位，我們卻只有技術員替代物理師，嚴重影響專業技術的規範化和專業化發展。

作為醫務者我們只能呼籲，希望由政府層面重視、改變現狀，儘快規範上述內容。

按照國際數據看，未來中國是世界第一大腫瘤病高發區域，全球50%的腫瘤病人死亡在中國。現在治療情況看，我們整體治療水平方面和發達國家有一定差距。之外，我們癌症治療和發達國家相比，人家五年生存率68%，我們才31%，這個差距太大。尚且，現在還有農村地區統計不全面。這樣算下來，我們每年要多37%的病死率，大概是120萬人左右。

談到整體治療水平，各個學科首先應該自律，這樣就又延伸到了醫生的整體待遇與考評體系。其實，我們可以學習美國的考評方式，醫院可以按照一個醫生的學科影響力、技術水平等各種指標來評價，給予有責任有質量的年薪制。而不能像某些醫院，給科室設定目標，要求年營收要多少，按照這個績效去做評價體系。目前我們的經濟已經取得了長足的發展，但對醫生的考評體系如何去打破、去完善，或許更應該進行中美之間的對比。

當然，對一些濫用手段造成過度醫療的醫務人員也要加大處罰力度，更要考慮到權力更大的管理者的作為，包括加大監管力度和取消職業資格等等。

規範體系

美國學科評價體系比較健全，所以在診療手段、技術提升中，沒有壟斷、沒有學術沙文主義。而我們的學科或專業部分存在壟斷，或者存在學術沙文主義或單邊主義。比如我在臨床經常遇到的病例，老人發現早期肺癌、肝癌以及胰腺癌等，因年齡不能手術，很少有醫生主動推薦病人去放療。如果醫生是對放療技術發展不了解還可以理解，如果是怕放療發展了不給患者推薦就太可悲了。

放療技術的發展太快，治療腫瘤的優勢也很明顯，但放療發展包括整個概念的傳遞太有限，往往改變了一個人對腫瘤治療的認知，需要通過漫長的時間和大量病例的積累。在未來3年到5年內，30%左右的治療都會被精準放療所代替。整個放射治療業界，不斷研發新裝備、新技術，這都是對腫瘤病人的巨大貢獻。

實際上，時代需要技術的發展，也使得腫瘤治療領域一味地先開刀的過程可以改改。

一些發達國家的機制很健全，它的手段在進步，方案在不斷的優化，所以人家自信心滿滿。中國的很多強勢學科拿著豐富的病人資源並沒有考慮整體病人的權益和醫療技術的發展。

國外還有一種方案很有意思，叫腫瘤第二診療意見，為法律要求。比如說肺癌早期，在國內，我大夫認為有開刀的條件就開刀，比如53歲患者肺功能很好，早期腫瘤的快速定性與分期檢查後，往往都被動選擇了開胸手術或者腔鏡手術。但國外，醫生首先要告訴他本專業的意見，其次要告訴患者第二診療意見，如果沒有推薦第二診療意見就是違法。

在這種條件下，不用擔心醫生在大學有沒有學習放療專業或者大學是否開設了放療專業，大夫必須給你介紹其他手段，法律就有如此的要求，醫生必須推薦第二種治療方法。為什麼法律是這樣制定的呢？是為了防止專業自賣自誇，防止壟斷，保障患者的健康權益。

事實上，治療方案不同，患者支付的醫療費用也不同。簡單來說，一公分早期肺癌開刀，可能人工費比較便宜，器件、腔鏡等加在一塊大概3萬左右，問題的先決條件是手術順利。如果發生合併感染、併發症，費用就不再是一個確定的數字。放療，在北京市10次費用是5萬元，屬於醫保，而且沒有後續風險，所以從經濟角度去看待放療，絕對是世界上性價比最高的腫瘤治療手段。它性價比最高的意思是，它的治療風險低，治療的療效好，治療的病人生存質量高，它的結果跟手術一樣，只是沒有後續的風險，患者治療完後就高高興興回家，這就是性價比。

所以這不光是個學術問題，還應該考慮經濟成本問題，患者遭罪花錢還說不清楚療效的方法少做為好。

結構調整

在臨床中，我一直覺得，該治就盡最大努力治，可治可不治最好不治，少部分可以爭取，繼續爭取有的也創造奇蹟，最後一點機會都沒有就不要拿人家來折騰。

醫療改革自建國以來到今天，各個系統的實施辦法到今天都在不斷調整和改變。但目前有些問題卻非常嚴峻，如技術發展導致專科分化越來越細，各種手段的特色越來越明顯。但按病種或按部位或按技術分類，結構整合的結構調整或專業改革還有很多路要走。

再拿腫瘤舉例，癌症就像一場反恐戰爭，腫瘤已成為威脅人類健康的第一殺手，未來在臨床醫學中腫瘤學可設為一級學科，腫瘤外科、腫瘤內科、腫瘤放療以及腫瘤診斷等專業並駕齊驅，那麼腫瘤學裡各個學科可以以病種為戰區，以病人為圓心共同實施更合理的規範診療。

腫瘤外科、腫瘤放療、腫瘤內科還有一些輔助相應的科室，然後醫院黨委主管成立各種病種戰區，形成院黨委主管病種戰區主方案，各專科執行，這樣更有利於病人資源共享、責任共擔、診療規範和安全有效的診療行為的完成。

要結合目前的現狀來提出發展要求，未來的放療對腫瘤的治療被給予了許多希望和期待，很多深層次高大難的問題需要政府高層出面解決，尤其學科定位問題，如果不解決會產生一系列影響。