論著|310例腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓症的臨床療效——武曉軍 徐岩 ...

武曉軍 徐岩 李江斌

賀加星 陰繼凱 魯建國 董瑞

通信作者：董瑞

第四軍醫大學唐都醫院普通外科

目的 探討腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓症的臨床療效。方法 採用回顧性橫斷面研究方法。收集2012年1月至2016年6月第四軍醫大學唐都醫院收治的310例行腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術的肝硬化門靜脈高壓症患者的臨床資料。患者行腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術。觀察指標：(1)手術及術後情況。(2)隨訪情況。採用門診和電話方式進行隨訪，了解患者術後消化道再出血及生存情況。隨訪時間截至2017年1月。正態分布的計量資料以平均數(範圍)表示，偏態分布的計量資料以M(範圍)表示。結果 (1)手術及術後情況：310例患者均順利完成手術，其中12例因術中出血難以控制中轉開腹，298例行完全腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術。310例患者平均手術時間為192.5min(120.0~300.0min)，平均術中出血量為402.3mL(150.0~1200.0mL)，平均術後胃腸功能恢復時間為2.4d(1.0~4.0d)，平均術後腹腔引流管拔除時間為4.2d(2.0~8.0d)。310例患者中，11例術後發生併發症，其中1例於術後第5天發生上消化道大出血、經搶救無效死亡，5例腹腔出血(3例行二次手術、2例予保守治療)均成功止血，2例胸腔積液予穿刺抽液、對症處理後好轉，2例胰液漏、1例肺部感染予保守治療後痊癒；其餘299例患者術後無併發症發生。310例患者平均術後住院時間為6.4d(5.0~9.0d)。(2)隨訪情況：309例患者中，260例獲得術後隨訪，隨訪時間為6~60個月，中位隨訪時間為26個月。隨訪期間，1例患者於術後1個月發生急性門靜脈血栓形成，治療無效死亡；15例發生消化道再出血，均為黑便，經保守治療後痊癒；其餘患者均生存。結論 腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓症安全有效。

關 鍵 詞

門靜脈高壓症；肝硬化；脾切除術；斷流術；腹腔鏡檢查

門靜脈高壓症上消化道出血是肝硬化失代償期的重要併發症，其外科治療的主要目的為防治上消化道出血及脾大所致脾功能亢進^[1-2]。目前脾切除聯合賁門周圍血管離斷術仍是治療門靜脈高壓症上消化道出血的主要手術方式，其近期止血率高^[3]。因患者均為肝硬化，肝功能較差，手術風險高，初期多以開腹手術為主。隨著腹腔鏡器械和技術的進步，腹腔鏡門靜脈高壓症手術逐步開展。本研究回顧性分析2012年1月至2016年6月我科收治的310例行腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術的肝硬化門靜脈高壓症患者的臨床資料，探討該手術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

採用回顧性橫斷面研究方法。收集310例行腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術的肝硬化門靜脈高壓症患者的臨床資料，男175例，女135例；年齡19.0~69.0歲，平均年齡43.8歲。310例患者中，乙型病毒性肝炎後肝硬化185例，丙型病毒性肝炎後肝硬化87例，自身免疫性肝硬化27例，特發性肝硬化8例，酒精性肝硬化3例；肝功能Child?PughA級195例，B級115例；平均ICGR15為22.4%(2.3%~55.7%)。本研究通過我院倫理委員會審批，批號為TDLL?20120111。患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：(1)術前診斷為肝硬化門靜脈高壓症。(2)肝功能Child?Pugh分級為A級或B級。(3)術前經胃鏡或上消化道鋇劑造影檢查證實存在食管胃底靜脈中?重度曲張。(4)有上消化道出血史。(5)有脾大、脾功能亢進。(6)臨床資料完整。

排除標準：(1)有嚴重心、肺疾病，無法耐受腹腔鏡手術。(2)臨床資料缺失。

1.3 手術方法

1.3.1 體位及Trocar位置：患者取仰卧分腿位，左側背部墊小方枕，頭高30°，右斜30°。全身麻醉後，於臍下1cm戳孔建立氣腹，氣腹壓力為12mmHg(1mmHg=0.133kPa)；置入10mm Trocar後置入腹腔鏡，探查腹腔。於劍突下偏左1cm處置入5mm Trocar為助手操作孔，劍突與臍部中點偏左1cm處置入10mm Trocar為輔助操作孔，右側鎖骨中線平臍處置入10mm Trocar放置腹腔鏡，根據探查的脾臟位置於左腋前線脾臟下極偏下2cm處置入12mm Trocar為主操作孔，原臍下1cm處Trocar為輔助操作孔。主刀位於患者兩腿之間，助手和扶鏡手均位於患者右側。

1.3.2 脾切除術：切開脾胃韌帶，於胰腺上緣尋找、遊離、夾閉脾動脈(圖1)，使脾臟縮小。採用結紮速血管閉合系統自脾下極開始逐步離斷脾周圍韌帶及其內血管，依次離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾胃韌帶和胃短血管。充分顯露脾門後，採用60mm內鏡直線切割縫合器離斷脾蒂血管(圖2)，完全遊離脾臟。

1.3.3 賁門周圍血管離斷術：繼續分離胃底後血管至賁門處食管，切開小網膜，分離並離斷曲張血管至冠狀血管處。採用直線切割縫合器離斷冠狀血管胃支和食管支(圖3)，繼續向上遊離，打開膈肌角，離斷賁門周圍血管(圖4)，遊離食管周圍組織至下段6~8cm。

1.3.4 引流：經主操作孔置入標本袋，將脾臟置入標本袋，粉碎後取出。反覆沖洗腹腔，仔細止血，於脾窩處放置引流管，經主操作孔處引出。

1.4 術後處理

術後常規予預防感染、護肝、補充Alb、利尿等處理。根據腹腔引流液量和性狀、PLT計數及凝血功能情況酌情使用低分子肝素抗凝，預防門靜脈血栓形成。術後第2天適當下床活動，術後第2~3天逐漸進食流質食物。術後第5~6天出院，口服腸溶阿司匹林。病毒性肝炎後肝硬化患者予規範抗病毒治療，減少病毒複製所致肝損傷。

1.5 觀察指標

(1)手術及術後情況：手術方式、手術時間、術中出血量、術後胃腸功能恢復時間、術後腹腔引流管拔除時間、術後併發症情況、術後住院時間。(2)隨訪情況：患者術後消化道再出血及生存情況。

1.6 隨訪

採用門診和電話方式進行隨訪，了解患者術後消化道再出血及生存情況。隨訪時間截至2017年1月。

1.7 統計學分析

應用SPSS17.0統計軟體進行分析。正態分布的計量資料以平均數(範圍)表示，偏態分布的計量資料以M(範圍)表示。

2 結果

2.1 手術及術後情況

310例患者均順利完成手術，其中12例因術中出血難以控制(5例因分離脾蒂、4例因遊離胃短血管時曲張血管破裂出血，3例因脾臟周圍粘連、遊離脾臟時出血)中轉開腹，298例行完全腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術。310例患者平均手術時間為192.5min(120.0~300.0min)，平均術中出血量為402.3mL(150.0~1200.0mL)，平均術後胃腸功能恢復時間為2.4d(1.0~4.0d)，平均術後腹腔引流管拔除時間為4.2d(2.0~8.0d)。310例患者中，11例術後發生併發症，其中1例於術後第5天發生上消化道大出血、經搶救無效死亡，5例腹腔出血(3例行二次手術、2例予保守治療)均成功止血，2例胸腔積液予穿刺抽液、對症處理後好轉，2例胰液漏、1例肺部感染予保守治療後痊癒；其餘299例患者術後無併發症發生。310例患者平均術後住院時間為6.4d(5.0~9.0d)。

2.2 隨訪情況

309例患者中，260例獲得術後隨訪，隨訪時間為6~60個月，中位隨訪時間為26個月。隨訪期間，1例患者於術後1個月發生急性門靜脈血栓形成，治療無效死亡；15例發生消化道再出血，均為黑便，經保守治療後痊癒；其餘患者均生存。

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂引起的上消化道大出血是門靜脈高壓症極其兇險的併發症，首次出血病死率>20%，首次出血後1年內再出血率可達60%^[4]。門靜脈高壓症治療方法眾多，包括藥物、內鏡、介入、外科手術治療等^[5-8]。肝移植因供肝短缺、手術風險高、經濟負擔重，在我國仍難以推廣^[9]。脾切除聯合賁門周圍血管離斷術仍佔主要地位^[10-11]。與傳統開腹手術比較，腹腔鏡手術具有創傷小、疼痛輕、術後恢復快等優點^[12-14]。歐洲內鏡外科協會臨床指南目前仍將肝硬化門靜脈高壓症腹腔鏡巨脾切除術列為禁忌證^[15]。隨著腹腔鏡器械和技術的不斷進步，越來越多的外科醫師開始探索腹腔鏡巨脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓症^[16-19]。

術中出血是腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術的主要併發症，也是該手術是否適宜在腹腔鏡下進行的主要爭議點^[20]。本研究中12例中轉開腹患者均因術中出血難以控制。筆者發現：脾蒂、胃短血管、食管下段、與周圍組織粘連的脾臟周圍側支等部位因側支循環開放和曲張血管多，較易發生難以控制的術中出血。筆者的體會是：(1)術前應常規準備開腹器械，一旦發生難以控制的出血，立即中轉開腹止血。本研究中12例中轉開腹患者均因處理及時，未造成嚴重不良後果。(2)因腹腔鏡放大作用，腹腔鏡手術視野較好，可清楚觀察到曲張血管位置。術中遊離並夾閉脾動脈是手術成功的重要保證，一方面可使明顯增大的脾臟縮小、變軟，增加手術操作空間；另一方面還可減少術中出血，縮短手術時間。對個別深入胰腺實質中難以遊離的脾動脈，可在腹腔鏡下採用Proline線縫合1針，儘可能減少脾臟血供。(3)器械的合理應用也是手術成功的重要條件。因門靜脈高壓症手術中，腹腔曲張血管眾多、壓力大、易出血，需使用止血效果好的離斷器械。結紮速血管閉合系統可閉合直徑≤7mm的較粗血管，安全性高，已被廣泛應用^[21-22]。(4)脾蒂的處理方法有一級脾蒂離斷和二級脾蒂離斷^[23]。筆者的經驗是：仔細、充分遊離脾蒂周圍疏鬆間隙和脾周韌帶，採用內鏡直線切割縫合器一次性離斷，可縮短精細遊離脾蒂各分支血管時間，減少術中出血，且並不增加胰腺副損傷風險。(5)離斷賁門周圍血管時，需注意分層遊離曲張血管，尤其對明顯曲張的壁薄血管須仔細離斷。採用直線切割縫合器離斷冠狀血管胃支和食管支快捷、安全。遊離至食管下端時，需打開雙側膈肌角，充分遊離食管下端。同時應注意高位食管支和異位高位食管支的離斷。(6)因整個手術操作過程中視野清晰，離斷組織均採用結紮速血管閉合系統，止血效果良好，故行脾切除術後的後腹膜創面一般無需作特殊處理。對滲血明顯的創面，必要時可在腹腔鏡下採用4?0Prolene線縫合，以減少術後滲血。

肝硬化門靜脈高壓症行脾切除術後門靜脈血栓形成發生率為22.2%~37.5%，其機制及危險因素尚未完全明確^[24-26]。本研究中1例患者於術後1個月發生急性門靜脈血栓形成，治療無效死亡。筆者建議：(1)術後常規行多普勒彩色超聲檢查門靜脈系統，慎用可改變凝血狀態的藥物。(2)對行脾切除術患者，術後應密切監測PLT和血液流變學變化，若PLT計數>500×10⁹/L，應予低分子右旋糖酐、阿司匹林等抗凝治療；若PLT計數>800×10⁹/L，可酌情使用肝素。(3)注意監測部分凝血活酶時間，使其維持於正常值的15~25倍^[27-28]。(4)對慢性門靜脈血栓，抗凝治療首要應考慮的是安全問題，不能盲目對所有患者予抗凝治療。目前學術界尚缺乏相應指南指導門靜脈血栓形成的預防和治療。

綜上，腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓症安全有效，值得進一步推廣應用。對肝硬化門靜脈高壓症的治療，根據肝臟儲備功能施行個體化治療是關鍵，其決定於疾病進展過程的多樣性。如何選擇合適的個體化治療方案，以期最大限度地治療原發疾病、改善患者預後，是筆者團隊需要進一步研究的方向。

參考文獻略

武曉軍，徐岩，李江斌，等.310例腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓症的臨床療效[J].中華消化外科雜誌，2017，16(11)：1128?1131.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673?9752.2017.11.011.

Wu Xiaojun，Xu Yan，Li Jiangbin，et al.Clinical effect of laparoscopicsplenectomy combined with pericardial devascularization for the treatment of 310patients with portal hypertension[J].Chin J Dig Surg，2017，16(11)：1128?1131.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673?9752.2017.11.011.

(收稿日期:2017-10-10)

(本文編輯：王雪梅)

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