原發性醛固酮增高症診斷

原發性醛固酮增高症診斷：

在保證病人安全的情況下，應儘可能地停用治療藥物2～4周，同時病人應進正常鈉、鉀含量的飲食。①降壓藥: 尤其利尿葯；②其它藥物：如噻庚啶、激素等，停葯時間一般為1周至1個月以上。如血壓過高,可用異搏定、α受體阻滯劑（哌唑嗪、特拉唑嗪）

1、篩選試驗

對高血壓病人應常規查血、尿K+水平，進行原醛症的篩選試驗，如有下述高血壓病人應考慮診斷原醛症的可能性。

1）自發性低血鉀(血清K+<3.5mmol/L)；

2）中度或嚴重低血鉀(血清K+<3.0mmol/L)；

3）服用常規劑量的噻嗪類利尿劑而誘發嚴重低血鉀，並且補充大量鉀鹽仍難以糾正；

4）停用利尿劑4周內血清K+仍不能恢復正常；

5）除外其他繼發性原因所致的難治性高血壓；

2、實驗室檢查

1）血、尿電解質測定

化驗檢查示血清(漿)K+濃度降低、尿K+排量明顯增高、血清(漿)Na+濃度正常或略高於正常、血氯化物濃度正常或偏低。如血K+<3.5mmol/L, 尿K+ >25mmol / 24h；血K+ <3.0mmol/L，尿K+ >20mmol / 24h，則說明腎小管排鉀過多，但上述血、尿電解質濃度測定前至少應停服利尿劑2~4周。

24小時尿的留法是：第一天早7點排一次尿棄去，然後從7點至第二天早7點，24小時內每次尿均留在一個大容器內，包括第二天7點時的尿，測定24小時的尿量並記錄，留10-20ml尿送化驗室查K+、Na+、Cl- 等，並在留尿結束的同一天抽血查K+、Na+、Cl- 等電解質。

結果分析：低血鉀時，尿鉀排泄＞30mmol/24h，為尿鉀排出增加。當血鉀正常低值，高鈉飲食後1）尿鈉接近250mmol/d時，當血鉀正常，則不支持原醛診斷，如血鉀＞4.0mmol/L可除外原醛（無溶血或腎功能不全）；2) 當血鉀＜3.5mmol/L，尿鉀＜25mmol/d，攝鉀不足，腎外失鉀，尿鉀＞30mmol/d，則支持原醛診斷。

2）血、尿酸鹼度測定

動脈血氣分析示血pH值呈鹼性，二氧化碳結合力正常或高於正常，提示代謝性鹼中毒，但當病程長伴有腎功能損害時也常常被代償。尿pH值一般多呈中性或鹼性。

3、激素測定

1）血漿醛固酮(Ald)、腎素活性(PRA)、血管緊張素II(AngII)測定（卧立位試驗）

原醛症病人的血漿醛固酮水平增高而腎素分泌被抑制，北京協和醫院測定卧、立位血漿Ald 、PRA及 AngII的方法如下：

實驗方法：於普食卧位過夜，如排尿則應於次日4am以前，4~8am應保持卧位，於8am空腹卧位取血，取血後立即肌肉注射速尿40mg（明顯消瘦者按0.7 mg/kg 體重計算，超重者亦不超過40mg ），然後站立位活動2小時，於10am立位取血。如病人不能堅持站立2小時，則只測定卧位；如病人在站立過程中有不適或暈厥時，則立即讓病人躺下、抽血及結束試驗，必要時可靜脈輸液予以治療。抽血後血標本應在低溫下（4℃）放置，經分離血漿後，於-20℃保存至測定前，血漿Ald 、PRA及 AngII水平分別用放射免疫分析法進行測定。需強調的是目前國內實驗室均測定的是血漿腎素活性(plasma renin activity, PRA)，而不是直接腎素(renin)濃度測定。

注意事項：利尿劑、血管緊張素轉換酶(ACE)抑製劑、長壓定可增加腎素的分泌，而β阻斷劑卻明顯抑制腎素的釋放。年齡、性別、月經周期、妊娠期、日內、日間變化，食物鈉、鉀攝入量，體位、降壓利尿劑等因素均可影響Ald 、PRA及 AngII的測定。因此測定前，在保證病人安全的情況下，應儘可能地停用治療藥物2～4周，同時病人應進正常鈉、鉀含量的飲食。

結果分析：當血漿醛固酮水平及尿醛固酮排量明顯增加，同時血漿腎素活性及血管緊張素水平受到嚴重抑制時，有助於原醛症的確診。血、尿醛固酮增高，或血醛固酮/血漿腎素活性比值（ARR）>50，且不被高鈉試驗（靜脈生理鹽水2000ml/4h；或高鈉飲食）、卡托普利試驗（口服卡托普利25-50mg）、9α-氟氫可的松試驗（0.1mg/d,5天）所抑制。

2）速尿激發試驗（Furosemide provocation test）

［原理］速尿抑制腎小管髓袢升支對Na+、Cl-的重吸收，干擾了尿液的濃縮過程，使尿量增加；同時大量的Na+到達遠曲小管和集合管，使K+-Na+交換增加。凈效應是血Na+降低，血容量減少，刺激腎小球旁器分泌腎素，水平增高，從而興奮醛固酮的合成及分泌。因此，在一定劑量的速尿的作用下，通過RAS的分泌反應，可以比基礎狀態下的激素測定更好地反應醛固酮釋放增多的性質。

［方法］平卧過夜，清晨卧位采血測定醛固酮，肌注速尿40mg，最大50mg保持立位走動2小時，再次采血測定醛固酮。

［結果判定］正常情況下，速尿激發試驗後，血醛固酮明顯增高；原發性醛固酮增多症時，血醛固酮無明顯增高。結果參照內科學P741

3）皮質醇濃度測定

原醛症患者測定24h尿遊離皮質醇及血漿皮質醇濃度應為正常。

4、功能試驗

1）鈉負荷試驗

①低鈉試驗：進食食物含[Na+]10~20mmol/d, [K+]50mmol/d, 服5~7d，試驗前後監測血、尿電解質，血漿Ald、PRA及血壓變化。原醛症病人尿K+排量明顯減少，低血K+、高血壓減輕，尿Na+迅速減少與入量平衡，但PRA仍受抑制；而失鉀性腎病病人，在低鈉試驗時尿Na+，K+排泄卻無顯著減少。

②高鈉試驗：對已確診為原醛症的病人不宜做此試驗，因高鈉攝入可使低血鉀癥狀加重，故僅適用於無明顯低血鉀，而臨床高度懷疑為原醛症病人。有下述兩種方法：

口服高鈉試驗：鈉入量240mmol/d以上，鉀入量50mmol/d，連續5-7天，3天後開始監測血電解質、24小時尿離子、尿肌酐、24小時尿Ald、PRA及血壓變化。

結果分析：正常人和原發性高血壓病人在進高鈉飲食後，血鉀無明顯變化，但Ald的分泌可被抑制；而原醛症病人進高鈉飲食後血鉀可降低至3.5mmol/L以下，癥狀及生化改變加重，但血漿Ald水平仍高於正常。高鹽飲食後不能將尿醛固酮抑制到11ug/24h以下即可確診原醛症，敏感度96%，特異度93%。

靜脈鹽水滴注試驗：患者卧位，靜脈滴注0.9%生理鹽水，按300 ~ 500 ml/h的速度持續4h, 於滴注前後分別測定血K+、Na+、Ald、PRA及血壓。正常人和原發性高血壓病人於鹽水滴注4h後，血漿Ald水平被抑制到10ng/dl(277 pmol/L)以下，PRA也被抑制；但原醛症病人，特別是APA的病人，血漿Ald水平不被抑制，仍高於10ng/dl (277pmol/L)，PRA仍低；而部分IHA病人可出現血漿Ald水平被抑制。對那些血壓較高、年齡較大、心功能不全的病人應禁止做此試驗，以免出現心、腦血管意外。

2）卡托普利(captopril，開博通)試驗

卡托普利是一種血管緊張素轉換酶抑製劑，可抑制正常人的血管緊張素I 向II轉換，從而減少醛固酮的分泌，降低血壓。為避免鹽水滴注試驗增加血容量而加重病情的危險，可推薦採用卡托普利（開博通）試驗。

試驗方法：於普食、卧位過夜，如排尿則應於次日4am以前，4~8am應保持卧位，於8am空腹卧位取血並測血壓，取血後立即口服卡托普利（開博通）25 mg，然後繼續卧位2小時，於10am卧位取血並測血壓。血標本的處理、保存和測定與卧立位試驗一樣。

結果分析：在正常人或原發性高血壓病人，服卡托普利後血漿Ald水平被抑制到15ng/dl (416pmol/L)以下，而原醛症病人的血漿Ald則不被抑制，該試驗診斷原醛症的靈敏性為71～100%，特異性為91～100%。

3）安體舒通（螺內脂）試驗

安體舒通具有競爭性拮抗醛固酮對腎小管的作用，但並不抑制醛固酮的產生，對腎小管也無直接作用，因此只能用於鑒別有無醛固酮分泌增多，而不能區分病因是原發還是繼發性。

試驗方法：固定攝食含[Na+]150mmol/d，[K+]50mmol/d的代謝飯，飲蒸餾水，不用牙膏刷牙，前3天為對照日，第4天起服安體舒通300mg/d（60 mg，5次/日），共服7～10天為試驗日，分別於對照日和試驗日多次測定血、尿K+、Na+、Cl- 、CO2結合力，血氣分析，血壓，夜尿次數等。

結果分析：原醛症病人一般服用安體舒通1周後，尿鉀減少、血鉀上升、血漿CO2結合力下降，肌無力、四肢麻木等癥狀改善，夜尿減少，約半數病人血壓有下降趨勢。繼續服藥2～3周，多數病人血壓可以下降，血鉀基本恢復正常，鹼中毒糾正，但對合併嚴重腎臟損害的原醛症病人，血壓下降可不明顯。

4）地塞米松抑制試驗

用於診斷GSH病人。在GSH病人中，因醛固酮增多可被小劑量糖皮質激素持久抑制，故口服地塞米松2mg/d（0.5mg, g6h），服藥3~4周後，Ald可降至正常，低PRA、高血壓及低血鉀等癥狀可被改善並恢復至正常或接近正常。長期應用小劑量地塞米松（如0.5mg/d）即可使病人維持正常狀態，因此地塞米松抑制試驗是診斷GSH的主要依據。

（三）定性診斷

1、臨床表現

1）高血壓

大多數病人病程較長，為緩慢發展的良性高血壓過程，多數為中等程度的高血壓，也有的病人舒張壓可高達16~20 kPa(120~150mmHg)以上，少數病人表現為惡性高血壓，而用一般降壓藥常無明顯療效。隨著病情進展，血壓增高，病程長者可出現高血壓的心、腦、腎損害，但其眼底改變常與高血壓程度不平行。

2）高尿鉀、低血鉀

約80~90%的原醛症病人可有自發性低血K+(2.0 ~ 3.5 mmol/L)，但也有部分病人血K+正常，而進高鈉飲食或服用含利尿劑的降壓藥物後誘發低血K+。大多數原醛症病人在發現低血K+數年或十餘年前，即有高血壓，因此，低K+血症常出現在高血壓之後。低鉀血症的臨床表現為肌無力、發作性軟癱、周期性麻痹、心律失常，心電圖可出現u波或ST-T改變等。長期低血K+可致腎小管空泡變性，使尿濃縮的功能受損，病人可有口渴、多尿且尿比重偏低，夜尿量大於日尿量，易繼發泌尿系感染，病情嚴重者還可出現腎功能損害。

3）其他

醛固酮增多，除致高尿K+、低血K+外，還因腎小管對Na+的重吸收增強，排泌K+、H+增加而產生細胞外液鹼中毒；原醛症病人雖有鈉瀦留、血容量增多，但由於有"鈉逸脫"作用而無水腫。此外，醛固酮增多使腎臟排Ca2+、Mg2+增加，加之鹼中毒而使遊離鈣減少，病人可出現手足抽搐，肢端麻木等。

低血鉀可抑制胰島素分泌，因此長期低血鉀可使半數病人出現葡萄糖耐量低減甚至糖尿病。

GSH病人多數有家族史，常在青少年時發病，有明顯的遺傳傾向，兒童期發病則影響其生長發育。

2、診斷標準

當血漿醛固酮水平及尿醛固酮排量明顯增加，同時血漿腎素活性及血管緊張素水平受到嚴重抑制時，有助於原醛症的確診。1969年Conn曾提出診斷原醛症的三項標準是：

1、高醛固酮：醛固酮分泌增多，且不被高鈉負荷產生的高血容量所抑制；

2、低腎素：腎素分泌受抑制，且不因立位及低鈉刺激而增高；

3、正常皮質醇：尿17羥皮質類固醇或皮質醇水平正常。

Conn認為不論有無低血鉀，凡符合上述條件均可診斷，其診斷符合率達94%。

血漿腎素活性(PRA)：低PRA水平且不因低鈉、脫水或站立體位等刺激而增高，為診斷原醛症的標準之一，但有一定局限性，因約35%的原醛症病人在上述刺激時PRA水平可升高, 而40%的原發性高血壓病人的PRA也可被抑制。

血漿醛固酮水平：原醛症病人的血漿醛固酮水平升高，但部分原醛症和原發性高血壓病人的血漿醛固酮濃度(PAC)有重疊，因此，僅用PAC來作為篩選試驗是不夠的。為了提高PAC和PRA測定的診斷符合率，目前大多數學者提出用PAC與PRA的比值(PAC/PRA)來鑒別原醛症或原發性高血壓，如PAC(ng/dl) /PRA (ng/ ml/h) >25，高度提示原醛症的可能，而PAC/PRA350，則可確診原醛症。如果同時運用下述標準: PAC/PRA>30, PAC>20ng/dl, 其診斷原醛症的靈敏性為90%，特異性為91% 。但是腺瘤也和正常人一樣，其醛固酮分泌可有波動，因此計算PAC/PRA比值時，最好用立位2h測定值，其診斷符合率較卧位值高。

診斷原醛症最好的單次試驗是在鹽負荷條件下測定24h尿醛固酮水平，大多數病人可與原發性高血壓鑒別，原醛症病人血、尿醛固酮濃度測定值與原發性高血壓病人的重疊率分別為39%或7%。

由於嚴重低血鉀本身可明顯減少醛固酮的合成，並能使升高的醛固酮降至正 常，因此最好在低血鉀糾正後再測定醛固酮水平。

（四）定位診斷

當原醛症的定性診斷明確後，需進一步鑒別APA和IHA，因其治療方法明顯不同，APA需手術治療，IHA則用藥物治療，常用的定位診斷方法有：

1、腎上腺CT掃描

為首選的無創性定位方法，其診斷APA的符合率為70~90%，近年來隨著CT 機器性能的提高，掃描技術的進步，採用連續薄層(2～3mm)及注射造影劑增強掃描，使APA的診斷陽性率明顯提高。

2、腎上腺核磁共振顯象(MRI)

MRI因價格昂貴，且對較小的APA的診斷陽性率低於CT掃描，故臨床上不應作為首選的定位方法。

3、腎上腺靜脈血漿醛固酮水平測定

採用下腔靜脈插管分段取血並分測兩側腎上腺靜脈PAC，如操作成功，並能準確插入雙側腎上腺靜脈，則腺瘤側PAC明顯高於對側，其診斷符合率可達95~100%。因該操作複雜，需特殊設備，且為侵入性檢查及有腎上腺出血之危險，近年來隨著CT掃描技術的提高，此項檢查已較少使用。

4、血漿18-羥皮質酮(18-OH-或18-羥皮質醇(18-OH-F)水平

APA及PAH病人血中醛固酮的前體─18-OH-B、18-OH-F水平明顯增高，血漿18-OH-B水平多大於2.7 mmol / L ( 100ng /dl )，而IHA和原發性高血壓病人則低於此水平。

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