2型糖尿病胰島素治療方案的選擇

胰島素種類及治療方案

自1922年被應用於臨床，胰島素已由動物胰島素髮展至重組人胰島素及胰島素類似物。目前臨床上胰島素及類似物按作用時間長短分為：速效、短效、中效、長效，另外還有預混胰島素（表1）。正是由於胰島素的多樣，才使我們可以選取多種的胰島素治療方案，從而滿足不同糖尿病患者的需要。所有這些治療方案均是在模擬生理胰島素分泌的情況，差異只是模擬的程度和關注點不同（圖2）。目前常用的方案有：1次/d或2次/d的基礎胰島素，基礎+餐時胰島素，餐時胰島素，1次/d、2次/d、3次/d的預混胰島素等。

胰島素對血糖譜的影響與臨床醫師選用何種胰島素有很大關係。1次/d或2次/d的基礎胰島素可以更好地控制空腹血糖，基礎+餐時胰島素的強化治療可以控制空腹、餐後血糖同時升高的患者，而預混胰島素則介於兩種方案之間（圖3）。此外，我們還可以通過皮下胰島素注射泵持續輸注小劑量胰島素，來精細地調整血糖，以滿足部分脆性糖尿病患者的需要。而以上這些，均是任何一種藥物所無法比擬的。所以，胰島素是對多種降糖藥物治療效果不理想患者的唯一選擇。

選擇何種胰島素治療方案

胰島素治療方案繁多，選擇合適的胰島素治療方案成為擺在臨床醫師面前無法迴避的問題。目前用於T2DM起始治療的方案主要是基礎胰島素治療以及預混胰島素治療，而強化治療方案往往用於更嚴重的情況。國外為期3年的4T研究顯示，起始預混胰島素治療與起始基礎胰島素治療相比，降糖效果及低血糖事件的發生率均無明顯差異。但近期國外Meta分析顯示，起始基礎胰島素治療似乎較起始預混胰島素治療有一定優勢。而國內的現況調查發現，起始基礎胰島素的比率（10.1%)明顯少於預混胰島素的比率(69.4％)。針對胰島素使用患者的調查發現，餐時胰島素+基礎胰島素、餐時胰島素、基礎胰島素和預混人胰島素的構成比分別為3.06%、3.78%、3.40%和89.80%。可見我國的T2DM患者以預混胰島素治療為主。考慮可能與我國飲食結構易造成餐後血糖升高，以及我們起始胰島素治療晚，單用基礎胰島素已無法完全控制血糖等因素相關。

胰島素治療的費用因使用胰島素的種類和劑量不同而有很大不同。目前胰島素類似物的價格明顯高於人胰島素，而動物胰島素則價格低廉。但由於動物胰島素容易產生抗體及藥物過敏等不良反應，目前已很少使用。胰島素類似物與人胰島素降糖能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發生風險方面則更具優勢。

此外，胰島素方案的選擇還受患者體質、飲食結構、作息時間等因素的影響，應盡量做到個體化，為每個患者選擇合適的胰島素治療方案。

綜上所述，我國胰島素治療起始明顯晚於指南要求，造成胰島素治療患者血糖達標率低。應本著早起始、早獲益的原則，排除實際工作中的種種不利因素，儘早起始胰島素治療。而現階段胰島素及胰島素治療方案繁多，每種治療方案均有自身的特點，我國的T2DM患者以預混胰島素治療為主。我們應盡量做到個體化，為每個患者選擇合適的胰島素治療方案。

◆來源：中華糖尿病雜誌

◆作者：李偉　肖新華 北京協和醫學院 北京協和醫院內分泌科

◆關鍵詞：胰島素