血管腔內技術治療下肢中小動脈閉塞症

06-24

血管腔內技術治療大中動脈（主髂、髂股動脈）閉塞性疾病的效果已得到廣泛認同，而用以治療腘動脈及遠側動脈，多數學者還是持謹慎態度。但是，近10年來，血管腔內治療技術發展迅速，尤其是多種新型導管的相繼問世，血管腔內治療的範圍已從大中血管向中小血管擴展。目前比較公認的觀點是：腘遠端及小腿主幹動脈的腔內治療，主要用於重症肢體缺血（Critical Limb Ischemia，CLI），以挽救肢體為目的。近年來，有將適應證擴大到重度間歇性跛行（lifestyle - limiting claudication，LLC）的趨勢。

一、血管腔內治療效果與手術的比較

設備和技術的新進展有助於提高膝下動脈腔內操作的成功率和療效，主要包括非常柔軟的長球囊、切割球囊成形和激光球囊成形術等；支架有裸支架、被動和主動抗凝支架、生物可吸收支架等。Bosiers等[Vascular. 2006;14(2):63-9.]總結了2002年9月～2005年6月443例（Rutherford 4級355例，5級82例，6級6例）681處膝下動脈病變，經腔內治療（單獨PTA 79例，PTA＋支架300例，準分子激光成形術64例）的救肢率和超聲隨訪通暢率，結果顯示總的初始通暢率和救肢率6個月為85.2%、97%和1年為74.2%、96.6%，與開放手術結果（2年的首次和二次通暢率分別是73％和93％，救肢率是98.5％[J Cardiovasc Surg (Torino). 2006;47(4):437-43])相比較，結果令人鼓舞。Kudo等[J Vasc Surg. 2006;44(2):304-13]回顧和評價了12年來採用腔內血管成形加支架治療CLI的效果與外科手術的比較，即將1993～2004年由同一個醫生施行的介入和外科手術分成3個時間段（1993～1996年、1997～2000年、2001～2004年）進行比較，共192例病人237條肢體416項操作。平均隨訪23個月（1～122個月）。結果表明：①比較第一和第三階段，初次進行腔內治療的數量從15次上升至84次（＋460％），二次施行腔內治療的數量從13次上升至57次（＋340％），而初次手術的數量從39次降至20次（－49％），二次手術從35次降至18次（－49％）（p<0.0001）。第三階段的初次通暢率明顯高於第一和第二階段（P=0.012），而三個階段的長期效果沒有明顯統計學差異。②腔內治療已大量取代手術，對CLI的初次和二次治療是一個簡便、安全、有效的操作，③外科手術可用於不適宜行腔內成形或腔內治療無明顯改善者。

二、血管腔內治療的術前評估

慢性下肢動脈閉塞症患者多見於高齡人群，常伴有其他系統慢性疾病。在我國，慢性下肢動脈缺血尤以多平面、多節段動脈狹窄或閉塞的居多，約佔總數的2/3，因而腔內治療的操作難度較大；雖然創傷小，但常因費時較多，部分病人仍難以耐受。因此，在治療前必須對病人的全身狀況和動脈病變作詳細檢查和評估。

（1）改善全身情況充分了解病人的心、肺功能、腎功能，控制心、肺功能不全，了解有無內環境紊亂，了解有無其他合併症如糖尿病、高血壓等及控制情況。

（2）血管條件下肢中小動脈的閉塞性病變常不是單一的，多伴有近端血管的狹窄或閉塞。小腿主幹動脈既是腔內治療的靶血管，又是下肢動脈血流的流出道，腔內治療後必須要有足夠的近端血流才能維持其通暢性。因此，開通近端動脈、建立良好的流入道是保證小腿動脈腔內治療成功的前提。一般來說，小腿動脈腔內治療操作能否成功施行，與近側動脈狹窄程度、閉塞的長度和節段數相關。根據術前下肢動脈的CTA或MRA檢查結果，對髂股動脈的狹窄（閉塞）作TASC分型，如髂動脈和股動脈TASC分型為A型和B型的，可首先考慮腔內治療；如髂、股動脈為TASC C型，可嘗試腔內治療；如為D型，則少有機會進行小腿動脈的腔內治療。

三、血管腔內治療的術中操作

1．導管入路導管入路既是動脈腔內治療的第一步，也是治療導管能否抵達靶血管的先決條件，應根據病人的血管條件予以選擇。?①經患側股總動脈順行穿刺置管：適用於同側髂動脈、股總動脈、股淺動脈中上端無明顯狹窄者。?②經對側股動脈逆向穿刺置管，跨過主動脈分叉到達患側：用於患側股淺動脈起始段狹窄或閉塞者，如患側髂動脈有狹窄，可一併處理。?③經肱動脈穿刺置管：用於需要先處理髂動脈的狹窄或閉塞的患者，尤其是不適宜採用②的入路時。由於肱動脈較細，故往往需要輔以患側股動脈逆向穿刺行腔內治療。④上述2種或3種方法的聯合應用：用於伴有雙側髂股動脈狹窄或閉塞。由於受到導管長度的限制，從肱動脈置管無法到達小腿動脈，因此如果流入道的狹窄或閉塞需要輔以患側股動脈逆向穿刺置管時，則可二期經患側股動脈順行穿刺置管，行小腿動脈腔內治療。

2．球囊選擇當導絲通過閉塞段動脈後，經導管注入少量造影劑以確定導絲在血管腔內，即可用球囊導管進行擴張。根據小腿主幹動脈的直徑，選用直徑1.5mm~3mm的柔軟長球囊，自狹窄段的遠端向近端逐段擴張，每個狹窄或閉塞段擴張持續3min。但同一部位不宜多次擴張以免動脈壁斑塊剝離形成夾層。為開通股、腘動脈時，應更換球囊導管，通常選用直徑4mm～6mm的球囊導管。

3．優勢動脈小腿3支主幹動脈中，腓動脈是腘動脈的延伸，它雖不直接至足部，但在踝部以吻合支形式與脛前動脈和脛後動脈溝通，因此一般小腿3支主幹動脈中如有1支通暢，即可維持遠端血供。在小腿3支主幹動脈均有狹窄或閉塞時，應以優勢動脈為腔內治療的靶血管，即造影時顯示閉塞段遠端動脈有主幹或較多分支供應足部。在我院血管外科成功進行小腿動脈腔內治療的病例中，腓動脈開通的比例明顯高於脛前和脛後動脈，即多數病人的腓動脈是供應足部血流的優勢動脈。

四、多種腔內技術的聯合應用

要進行小腿動脈的腔內治療，首先要開通其近端流入道，而髂、股、腘動脈的狹窄或閉塞單純PTA往往尚不足以達到開通的目的，需要輔以如下技術。

1．支架技術經PTA處理後，如出現下述現象，應輔以支架內支撐：①髂、股或腘動脈PTA後，局部斑塊剝離形成明顯夾層，需置入支架予以固定，以免掀起的內膜成活瓣狀或繼續剝離，影響血流；②球囊導管在閉塞動脈段內膜下形成通道，此時需植入裸支架以支撐內膜，維持血管的通暢性。一般在股腘動脈跨關節部位不宜放置支架。

2．留置溶栓導管在臨床實際中常可發現閉塞的動脈段很長，但並非都是動脈硬化性閉塞，很大一部分是由繼發血栓形成造成的，此時，可先留置溶栓導管於閉塞段動脈中，持續推注溶栓藥物，待血栓溶解後原先的長段阻塞性病變轉變為短段，再行處理動脈硬化性狹窄或閉塞更為簡捷，效果更好。鑒別血栓形成和動脈硬化性閉塞的主要依據如下：?①在下肢慢性缺血的臨床表現基礎上有急性加重的病史；?②B超檢查，閉塞的動脈管腔內沒有強回聲斑點；?③操作中導絲通過閉塞段動脈很順利，且無阻力；?④導管進入閉塞段動脈後造影見腔內絮狀充盈缺損；?⑤球囊導管充盈過程中不出現由堅硬的斑塊造成的明顯壓跡，擴張後造影見絮狀充盈缺損。上述情況均有可能為血栓性閉塞，可留置溶栓導管，並根據閉塞段的長度選擇溶栓導管注葯側孔的長度。另外在閉塞段動脈開通（PTA或支架置入）後局部出現繼發血栓時，也可留置溶栓導管予以及時溶栓。

（3）吸栓導管當操作中發現有少量的新鮮血栓阻塞小腿動脈主幹時，可選用Diver C導管進行吸栓。

腔內治療下肢中小動脈閉塞已顯示創傷小、近期救肢效果明確的優勢，有取代傳統旁路術的趨勢，但是，仍有部分病人因嚴重的多節段、多平面動脈閉塞而不適宜採用腔內治療或操作失敗。對於這類病人，可聯合應用旁路術和腔內治療，即利用腔內技術開通髂動脈流入道和小腿動脈流出道，使經典的跨關節的長段旁路術變為簡單的股-腘動脈旁路，既減少了手術創傷，又可提高手術療效，將成為今後治療多節段、多平面下肢動脈閉塞症的主要方法。此外，部分旁路術後再閉塞者，及時應用腔內技術也可使之再度開通。因而腔內治療介入的最佳時間，也是值得深入探討的問題。?

TASC分級

泛大西洋學會聯盟（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus, TASC）

TA：胸主動脈

AA：腹主動脈CIA：髂總動脈，EIA：髂外動脈，IIA：髂內動脈，CFA：股總動脈，SFA：股淺動脈，FPA：股深動脈，P A：腘動脈，ATA：脛前動脈，PTA：脛後動脈A型病變CIA（髂總動脈）單側或者雙側的狹窄EIA（髂外動脈）單側或者雙側的單個短的(<=3cm)狹窄B型病變腎下主動脈短的(<=3cm)狹窄單側CIA閉塞EIA單個或多發的狹窄總計3-10cm未累及CFA（股總動脈）單側EIA閉塞未累及CFA或髂內動脈起始部C型病變雙側CIA閉塞雙側EIA 狹窄3-10cm未累及CFA單側EIA狹窄累及CFA單側EIA閉塞累及髂內動脈起始部和/或CFA單側EIA嚴重鈣化閉塞包括/不包括累及髂內動脈起始部和/或CFAD型病變腎下主髂動脈閉塞主動脈和雙髂動脈瀰漫性病變需要處理的瀰漫的多發狹窄累及單側CIA，EIA和CFA 單側的CIA和EIA聯合閉塞雙側EIA閉塞髂動脈狹窄伴動脈瘤，或存在需要手術治療的其它主動脈或髂動脈狹窄病變股腘動脈分型A型病變單個狹窄<=10cm單個閉塞<=10cmB型病變多發病變（狹窄或閉塞），每個長度<=5cm單個狹窄或閉塞<=15cm未累及到膝下腘動脈單處或多處病變，在脛動脈沒有持續的血流情況下，進行外科旁路移植術可改善向肢體遠端供血嚴重鈣化閉塞<=5cm單純腘動脈閉塞C型病變多發的狹窄或閉塞總計>15cm包括或不包括嚴重鈣化介入治療後需要處理的再狹窄或閉塞D型病變CFA 或SFA (>20cm，包括腘動脈)慢性完全閉塞腘動脈和臨近的三分叉慢性完全的閉塞TASC分級是迄今比較全面論述下肢動脈硬化閉塞症診治的指南性文件，對臨床有重要指導意義。為了在外科手術或腔內介入治療二者間作出合理選擇，TASC將主髂動脈硬化閉塞與股腘動脈硬化閉塞按病變形態分為4級。「A」級病變局限，有較好的預期結果，應該通過腔內技術來治療。「B」級病變稍有延長，但權衡手術與腔內治療的危險性和預期通暢情況，仍然以腔內治療為主；「C」級病變通過手術重建有較好的效果，但對於伴有高危因素的患者可以嘗試選擇創傷小的腔內技術，「D」級病變則應當選擇手術治療。對於預期手術或腔內治療相同的情況下，應當以腔內治療為首選。循證醫學資料證實，血管腔內治療可減少併發症和圍手術期死亡率，創傷小，恢復快，而且還有再次手術的機會。但是TASC分級並不是指導治療的唯一標準，在某些情況下，需要根據術者的經驗和治療條件和進行選擇。臨床上許多髂動脈全程閉塞者是在局限性重度狹窄或閉塞的基礎上繼發形成長段血栓而成，稱為「全程髂動脈非完全粥樣硬化性閉塞」。此類患者由於繼發血栓區域的血管壁相對光滑，管徑相對正常，如通過簡單的股動脈切開，Fogarty球囊導管取栓，常可將其轉變為適合血管腔內治療的局限性狹窄，可以將TASC分級D級病變轉化為C級、B級甚至A級病變，然後根據情況行髂動脈球囊擴張或同期支架植入術。

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