糖尿病 [科普常識]

隨著社會經濟的發展，人民生活水平迅速提高，生活方式的改變、人口老齡化、肥胖發生率的增加以及檢測手段的提高，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升的趨勢, 最新數據顯示，我國糖尿病患者約有9 240萬，還有1.48億隱性糖尿病前期患者，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之後的第三大嚴重危害人民健康的慢性疾病。糖尿病的危害主要不在於其疾病本身，而在於其急慢性併發症。據世界衛生組織統計，糖尿病併發症可達100種以上，慢性併發症累及全身多個系統、器官，導致如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、腦血管意外、下肢壞死、失明、腎功能衰竭等發生，這其中糖尿病患者死亡率最高的為心腦血管病變，其次是腎病，一旦發生併發症致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康，並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。

由於很多糖尿病患者缺乏正確的治療觀念和指導，往往會貽誤病情，進入併發症階段。 目前我國糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率均較低，科學防治知識尚未普及。迄今為止，糖尿病雖然不能根治，但可以控制，如果糖尿病患者能早期發現、早期接受正確治療，也能和健康人一樣享受生活，擁有和正常人一樣的壽命。糖尿病的治療不是單一的，而是一個綜合的治療，它更需要患者的積極配合。它的治療包括飲食、運動、藥物、監測、患者教育，其中患者教育尤為重要。還有大部分患者的治療是不盡如人意的，其主要原因是患者不了解糖尿病知識，不了解自己的病情。在糖尿病的防治工作中，必須貫徹「預防為主」的原則，防患於未然，要大力開展糖尿病的宣傳教育工作，讓有關糖尿病的知識得到最大限度的普及，把糖尿病防治的主動權交給廣大人民群眾。

一、 糖尿病(diabetes mellitus，DM)的臨床特徵

糖尿病是由遺傳和環境因素長期相互作用所致的複雜的代謝性疾病，時由於胰島素分泌絕對缺乏(1型糖尿病)或相對缺乏(2型糖尿病)所引起，以慢性血糖水平增高為主要特徵。長期的糖類(也叫碳水化合物)、脂肪及蛋白質代謝紊亂引起多系統多臟器損害，出現糖尿病的急性和慢性併發症，導致眼、腎、神經、心血管等組織器官的慢性進行性損害、功能減退甚至衰竭。1型糖尿病多有「三多一少」的典型癥狀，即多尿、多飲、多食、體重減輕，但2型糖尿病(以前叫做非胰島素依賴型糖尿病)癥狀並不十分典型，患者常常以併發症或伴發症為主要表現就診而被確診。

二、糖尿病的實驗室檢查

1.血糖

血糖就是血液中的葡萄糖，是為人體提供能量的主要物質。一般情況下，當我們吃進食物後，食物中的碳水化合物在腸道中經過分解消化最終轉化成葡萄糖，然後被吸收入血液。血液中的葡萄糖在胰島素的幫助下進入細胞內，經過一系列生物化學反應，產生能量供人體生命活動所需，這是血糖的主要代謝途徑。如果攝人的食物過多，一部分血糖會進人肝細胞和肌肉細胞里，轉化成肝糖原和肌糖原，以備空腹或大量運動時產生能量。如果血糖仍有剩餘，一部分還會轉變為脂肪儲存起來。

空腹血糖正常範圍3.9～6.1毫摩爾/升(mmol/L)，大於或等於7.0毫摩爾/升，和/或餐後兩小時血糖大於或等於11.1毫摩爾/升即可確診。有明顯「三多一少」癥狀者，只要一次異常血糖值即可診斷，無癥狀者診斷糖尿病需要兩次異常血糖值。值得注意的是要排除其他原因引起的血糖升高，還要排除應激狀態(如急性感染、卒中急性期、手術、外傷等)的血糖一過性升高。

2. 口服葡萄糖耐量試驗

空腹抽血後喝75g葡糖糖溶液，再在30～60分鐘，120分鐘和180分鐘抽三次血化驗血糖。 如果空腹血糖在6.1～6.9毫摩爾/升，則稱為空腹血糖受損(IFG)。如果空腹血糖正常，餐後2小時血糖在7.8～11.1毫摩爾/升，稱為糖耐量受損(1GT)，上述兩種情況或者兩種情況均有(IFG+IGT)統稱為糖尿病前期。這部分人介於健康人和糖尿病人之間，將來很容易進展為糖尿病，應當引起高度重視，及早採取干預措施。

3.尿常規

尿常規包括尿糖、尿酮體、尿蛋白、尿白細胞等項目，正常健康人應該呈陰性。血糖濃度超過腎糖閾(8.88 mmol/L)時尿糖陽性，但腎臟疾病導致腎糖閾增高時，即使血糖達到糖尿病診斷標準尿糖可呈陰性，因此尿糖測定不作為糖尿病診斷標準。糖尿病酮症或酮症酸中毒時尿酮體陽性;糖尿病腎病時尿蛋白陽性;泌尿系感染時尿白細胞陽性

4.糖化血紅蛋白(HbA1c)

糖化血紅蛋白是葡萄糖與血紅蛋白非酶促反應結合的產物，反應不可逆，HbA1c水平穩定，可反映取血前2個月的平均血糖水平,與抽血時間、病人是否空腹、是否使用胰島素無關，是判斷糖尿病長期控制的良好指標。HbA1c正常參考範圍是4～6%，國際糖尿病專家建議： HbA1c≥6.5%作為診斷非妊娠相關的糖尿病的切點;將HbA1c在≥6.0%和≤6.5%範圍內的個體定義為「高危的亞糖尿病狀態」。

5.糖化血清蛋白

是血糖與血清白蛋白非酶促反應結合的產物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。

6.血清胰島素和C肽水平

胰島功能測定本試驗包括胰島素釋放試驗和C肽釋放試驗。通過測定空腹及餐後各個時點的胰島素及c肽分泌水平，了解患者胰島功能的衰竭程度，同時，胰島素分泌曲線的形態特點，還有助於糖尿病的臨床分型。反映胰島β細胞的儲備功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰島素正常或增高，隨著病情的發展，胰島功能逐漸減退，胰島素分泌能力下降。

7.血脂

糖尿病患者往往同時合併血脂異常及高黏血症，在血糖控制不良時尤為明顯，表現為甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高。高密度脂蛋白膽固醇水平降低。這些都屬於心血管病的危險因素，與糖尿病的慢性併發症直接相關，因此，應當及早檢查、及早發現、及早干預。

8.?自身抗體

胰島細胞抗體(ICA)，胰島素自身抗體(IAA)和谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體是1型糖尿病體液免疫異常的三項重要指標，其中以GAD抗體陽性率高，持續時間長，對1型糖尿病的診斷價值大。在1型糖尿病的一級親屬中也有一定的陽性率，有預測1型糖尿病的意義。

9.尿微量白蛋白

正常健康人尿白蛋白排出極少，早期糖尿病腎病患者尿微量白蛋白輕度升高。

三、 糖尿病的治療

目前醫學界認為，糖尿病的發生主要與下列幾方面因素有關：①遺傳因素：大量調查研究發現，糖尿病患者親屬中，糖尿病患病率顯著高於普通人群，2型糖尿病的遺傳傾向比1型糖尿病更明顯。②環境因素：主要是指不良生活方式，如攝人熱量過剩、高脂肪飲食、肥胖和體力活動不足等。③感染與免疫因素：這是l型糖尿病發病的主要原因。

目前尚無根治糖尿病的方法，但通過多種治療手段可以控制好糖尿病。主要包括5個方面：糖尿病患者的教育，自我監測血糖，飲食治療，運動治療和藥物治療。

(一)一般治療

1.教育

要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知識，樹立戰勝疾病的信心，如何控制糖尿病，控制好糖尿病對健康的益處。建議每個糖尿病患者都有自己的固定的就診醫生，可以根據病情特點制定恰當的治療方案。

2.自我監測血糖

隨著小型快捷血糖測定儀的逐步普及，病人可以根據血糖水平隨時調整降血糖藥物的劑量。1型糖尿病進行強化治療時每天至少監測4次血糖(餐前)，血糖不穩定時要監測8次(三餐前、後、晚睡前和凌晨3：00)。強化治療時空腹血糖應控制在7.2毫摩爾/升以下，餐後兩小時血糖小於10mmol/L，HbA1c小於7%。2型糖尿病患者自我監測血糖的頻度可適當減少。

(二)藥物治療

1.口服藥物治療

(1)磺脲類藥物 2型DM患者經飲食控制，運動，降低體重等治療後，療效尚不滿意者均可用磺脲類藥物。因降糖機制主要是刺激胰島素分泌，所以對有一定胰島功能者療效較好。對一些發病年齡較輕，體形不胖的糖尿病患者在早期也有一定療效。但對肥胖者使用磺脲類藥物時，要特別注意飲食控制，使體重逐漸下降，與雙胍類或α-葡萄糖苷酶抑製劑降糖葯聯用較好。下列情況屬禁忌證：一是嚴重肝、腎功能不全;二是合併嚴重感染，創傷及大手術期間，臨時改用胰島素治療;三是糖尿病酮症、酮症酸中毒期間，臨時改用胰島素治療;四是糖尿病孕婦，妊娠高血糖對胎兒有致畸形作用，早產、死產發生率高，故應嚴格控制血糖，應把空腹血糖控制在105毫克/分升(5.8毫摩爾/升)以下，餐後2小時血糖控制在120毫克/分升(6.7毫摩爾/升)以下;五是對磺脲類藥物過敏或出現明顯不良反應。

(2)雙胍類降糖葯 降血糖的主要機制是增加外周組織對葡萄糖的利用，增加葡萄糖的無氧酵解，減少胃腸道對葡萄糖的吸收，降低體重。

①適應證 肥胖型2型糖尿病，單用飲食治療效果不滿意者;2型糖尿病單用磺脲類藥物效果不好，可加雙胍類藥物;1型糖尿病用胰島素治療病情不穩定，用雙胍類藥物可減少胰島素劑量;2型糖尿病改用胰島素治療時，可加用雙胍類藥物，能減少胰島素用量。

②禁忌證 嚴重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病，營養不良，缺氧性疾病;糖尿病酮症，酮症酸中毒;伴有嚴重感染、手術、創傷等應激狀況時暫停雙胍類藥物，改用胰島素治療;妊娠期。

③不良反應 一是胃腸道反應。最常見、表現為噁心、嘔吐、食慾下降、腹痛、腹瀉，發生率可達20%。為避免這些不良反應，應在餐中、或餐後服藥。二是頭痛、頭暈、金屬味。三是乳酸酸中毒，多見於長期、大量應用降糖靈，伴有肝、腎功能減退，缺氧性疾病，急性感染、胃腸道疾病時，降糖片引起酸中毒的機會較少。

(3)α葡萄糖苷酶抑製劑 1型和2型糖尿病均可使用，可以與磺脲類，雙胍類或胰島素聯用。①倍欣(伏格列波糖) 餐前即刻口服。②拜唐蘋及卡博平(阿卡波糖) 餐前即刻口服。主要不良反應有：腹痛、腸脹氣、腹瀉、肛門排氣增多。

(4)胰島素增敏劑 有增強胰島素作用，改善糖代謝。可以單用，也可用磺脲類，雙胍類或胰島素聯用。有肝臟病或心功能不全者者不宜應用。

(5)格列奈類胰島素促分泌劑 ①瑞格列奈(諾和龍) 為快速促胰島素分泌劑，餐前即刻口服，每次主餐時服，不進餐不服。②那格列奈(唐力) 作用類似於瑞格列奈。

2.胰島素治療

胰島素製劑有動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據作用時間分為短效、中效和長效胰島素，並已製成混合製劑。

(1)1型糖尿病 需要用胰島素治療。非強化治療者每天注射2～3次，強化治療者每日注射3～4次，或用胰島素泵治療。需經常調整劑量。

(2)2型糖尿病 口服降糖葯失效者先採用聯合治療方式，方法為原用口服降糖藥劑量不變，睡前晚10∶00注射中效胰島素或長效胰島素類似物，一般每隔3天調整1次，目的為空腹血糖降到4.9～8.0毫摩爾/升，無效者停用口服降糖葯，改為每天注射2次胰島素。胰島素治療的最大不良反應為低血糖。

(三)運動治療

運動本身就是一個能量消耗的過程，規律性的有氧運動可以促進身體組織對葡萄糖的利用;有利於降低體重，改善胰島素抵抗，增強降糖藥物的療效;此外，運動還有助於緩解緊張情緒、保持心理平衡，減少血糖波動，因此，科學合理的運動有助於血糖的控制。增加體力活動可改善機體對胰島素的敏感性，減少身體脂肪量，增強體力，提高工作能力和生活質量。運動的強度和時間長短應根據病人的總體健康狀況來定，找到適合病人的運動量和病人感興趣的項目。運動形式可多樣，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太極拳、跑步、游泳等。

(四)飲食治療

飲食治療是各種類型糖尿病治療的基礎，一部分輕型糖尿病患者單用飲食治療就可控制病情。飲食治療有助於減輕胰島負擔、降低血糖、減少降糖藥用以及控制體重。血糖輕度增高的患者，單靠飲食治療就能使血糖恢復正常;相反，如果不注意控制飲食，藥物再好也難以使血糖保持正。但飲食治療絕不等於「飢餓療法」或是「嚴重偏食」。飲食治療就是要科學合理地安排飲食的量(指「總熱量」而不是單指「主食」)與質(指各種營養成分的比例)，要求既能滿足身體營養所需，又能幫助血糖和體重控制。

1.總熱量

總熱量的需要量要根據患者的年齡、性別、身高、體重、體力活動量、病情等綜合因素來確定。首先要算出每個人的標準體重，可參照下述公式：標準體重(kg)=身高(cm)—105或標準體重(kg)=[身高(cm)—100]×0.9;女性的標準體重應再減去2kg。也可根據年齡、性別、身高查表獲得。算出標準體重後再依據每個人日常體力活動情況來估算出每千克標準體重熱量需要量。

根據標準體重計算出每日所需要熱卡量後，還要根據病人的其他情況作相應調整。兒童、青春期、哺乳期、營養不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病應酌情增加總熱量。肥胖者要嚴格限制總熱量和脂肪含量，給予低熱量飲食，每天總熱量不超過1500千卡，一般以每月降低0.5～1.0kg為宜，待接近標準體重時，再按前述方法計算每天總熱量。另外，年齡大者較年齡小者需要熱量少，成年女子比男子所需熱量要少一些。

2.碳水化合物

碳水化合物每克產熱4千卡，是熱量的主要來源，現認為碳水化合物應占飲食總熱量的55%～65%，可用下面公式計算：根據我國人民生活習慣，可進主食(米或面)250～400g，可作如下初步估計，休息者每天主食200～250g，輕度體力勞動者250～300g，中度體力勞動者300～400g，重體力勞動者400g以上。

3.蛋白質

蛋白質每克產熱量4千卡。佔總熱量的12%～15%。蛋白質的需要量在成人每千克體重約1g。在兒童，孕婦，哺乳期婦女，營養不良，消瘦，有消耗性疾病者宜增加至每千克體重1.5～2.0g。糖尿病腎病者應減少蛋白質攝入量，每千克體重0.8g，若已有腎功能不全，應攝入高質量蛋白質，攝入量應進一步減至每千克體重0.6g。

4.脂肪

脂肪的能量較高，每克產熱量9千卡。約佔總熱量25%，一般不超過30%，每日每千克體重0.8～1g。動物脂肪主要含飽和脂肪酸。植物油中含不飽和脂肪酸多，糖尿病患者易患動脈粥樣硬化，應用植物油為主。