醫師必備 | 大病曆書寫模板

如何書寫好病歷是每個醫院醫生的職責，要真正寫好就必須掌握書寫病歷的要點。病歷質量好壞體現醫生的學術和品德，體現醫院的管理水平和醫療質量。

來源：醫學考試輔導平台

　　姓名： 性別： 年齡： 住院號：

　　性別： 工作單位：

　　年齡： 住址：

　　民族： 入院時間：（精確到分，格式：2014-07-24 10:30）

　　婚姻： 病歷采寫時間：

　　籍貫： 病史陳述者：

　　可靠程度： 聯繫電話：

　　主訴：20字左右，癥狀及持續時間。

　　現病史：本次就診主要疾病的首次發作情況，包括它的誘因，性質，陣發性或持續性，程度，與進食或體位的關係，是否影響活動，伴隨癥狀等，採用何種措施，是否緩解等。有意義的陰性體征，用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應加引號），效果。（時間不能用英文縮寫來代替，必須用文字表述。）做過何種檢查及結果。患者自發病以來，食慾、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變。

　　既往史：平素身體健康狀況較好，無冠心病、高血壓、糖尿病、肝炎、膽囊炎等病史，（若既往患病則要表述出年限，高血壓、糖尿病等應寫明極值。）無傳染病史，否認結核接觸史，無疫區、疫水接觸史，無輸血史，無外傷或手術史，預防接種史不詳，無藥物及食物過敏史。

　　系統回顧：

　　呼吸系統：無慢性咳嗽、咯痰、咯血史，無胸悶、呼吸困難，無發熱、盜汗，無結核患者密切接觸史。

　　循環系統：無心悸、氣促、發紺，無心前區疼痛，無高血壓史，無暈厥、水腫病史，無動脈硬化，無風濕熱病史。

　　消化系統：無腹痛、腹脹、反酸、噯氣，無嘔血、便血，無食欲不振、噁心或嘔吐史，大便正常。

　　泌尿生殖系統：無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛及排尿困難，無眼瞼浮腫，無血尿，尿瀦留或尿失禁史。無腎毒性藥物應用史。

　　造血系統：無蒼白乏力、眼花、耳鳴等，皮膚黏膜無瘀點、紫癜，無反覆鼻出血或牙齦出血。

　　內分泌系統及代謝：無畏寒、多汗、煩渴，無頭痛或視力障礙，無食慾異常、煩渴、多尿等，毛髮分布均勻，第二性徵無改變，性格及智力無改變。

　　神經精神系統：無頭痛、失眠、嗜睡，無噴射性嘔吐、記憶力改變，無意識障礙、癱瘓、昏厥、痙攣，無視力障礙、感覺及運動異常，無性格改變，無狂躁、抑鬱及幻覺等。

　　肌肉骨骼系統：無關節腫痛，無運動障礙，無肢體麻木，無痙攣萎縮或癱瘓史。

　　個人史：出生地及居住地，無疫區疫水接觸史，無特殊化學品及放射線接觸史，吸煙史，飲酒史，冶遊史。

　　月經史：

　　行經天數 初潮年齡 月經周期 末次月經時間/絕經年齡

　　月經是否規律，月經量（中），（輕）度痛經，是否影響日常活動。

　　婚姻史：已/未婚，結婚年齡，配偶健康狀況（死亡應註明死因）。

　　生育史：育子女幾人，子女健康狀況。

　　家族史：家族中無肝炎傳染病、代謝性疾病、血友病、腫瘤等病史，無家族遺傳傾向性疾病。

　　體格檢查

　　T： P： R： BP：

　　一般狀況：身高，體重，發育正常，營養良好，步入病室/平車入室，自主體位，表情自如，語言流利，無慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步態正常/蹣跚，體型正常，查體合作。

　　皮膚黏膜：

　　皮膚彈性正常，皮溫可，無皮疹，未見皮下出血，無蜘蛛痣、肝掌，無瘢痕，無潰瘍，毛髮正常。

　　淋巴結：

　　全身淺表淋巴結未觸及腫大。

　　頭部五官：

　　頭顱：大小正常，形狀正常，無腫塊，無壓痛。頭髮正常。

　　眼：眉毛無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，上瞼無下垂。結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm。對光反射正常。

　　耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

　　鼻：鼻無畸形，無分泌物，鼻中隔無偏曲、無穿孔，鼻竇無壓痛。

　　口：口唇紅潤，無齲齒、義齒、殘根，牙齦無腫脹，腮腺導管開口無溢膿，咽無紅腫，扁桃體無腫大，舌居中，苔薄白，舌面無裂紋。

　　頸部：頸部對稱，活動自如，氣管居中，甲狀腺無腫大，平卧位時，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈迴流征陰性，頸動脈搏動明顯，未聞及甲狀腺血管雜音。

　　胸部：

　　胸廓對稱，無畸形，肋間隙無增寬或變窄。呼吸頻率__次/分,節律勻齊。胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。

　　肺：

　　視診：胸式呼吸正常存在，節律規整，肋間隙無膨隆或凹陷。

　　觸診：呼吸動度左右一致，無胸膜摩擦感，雙側觸覺語顫無明顯增強或減弱。

　　叩診：肺部叩診為清音，肺下界位於肩胛線第8肋間，肺下界移動度無異常。

　　聽診：雙肺呼吸音清晰，有/無乾濕啰音，無胸膜摩擦音。語音傳導無異常。

　　心臟：

　　視診：心前區無隆起，心尖搏動位於胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內/外__cm，範圍__cm。

　　觸診：心尖搏動有力，未觸及震顫，未觸及心尖區抬舉樣搏動，未觸及心包摩擦感。

　　叩診：心臟相對濁音界

　　右側（cm） 肋間 左側（cm）

　　Ⅱ

　　Ⅲ

　　Ⅳ

　　Ⅴ

　　左鎖骨中線距前正中線距離__cm。

　　聽診：心音有力，心律整齊，心率__次/分，A2正常，P2正常，未聞及心音分裂，未聞及附加心音及心臟雜音。未聞及心包摩擦音。

　　雙側橈動脈：搏動良好，無奇脈，無交替脈。

　　周圍血管征：無毛細血管搏動，無槍擊音、水沖脈，無動脈異常搏動。

　　腹部：腹圍__cm。

　　視診：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，未見疝或局部隆起。

　　觸診：腹壁柔軟，無腹部壓痛、反跳痛，未觸及腹部腫塊。肝肋下未觸及，膽囊無壓痛，莫菲氏征陰性，脾肋下未觸及。麥氏點無壓痛及反跳痛，輸尿管點無壓痛。

　　叩診：肝區無叩擊痛，腎區無叩擊痛，無移動性濁音，胃泡鼓音區正常存在。

　　聽診：腸鳴音__次/分，無振水音，未聞及血管雜音。

　　肛門直腸：肛門直腸未檢查。

　　外生殖器：外生殖器未檢查。

　　脊柱及四肢：脊柱正常，活動自如，無壓痛和叩擊痛，四肢無異常形態，無杵狀指、趾，無靜脈曲張，無肌肉萎縮，下肢無水腫，足背動脈搏動無減弱，皮溫正常，末梢感覺正常，雙下肢未見色素沉著斑，關節活動自如，無紅腫及壓痛。

　　神經系統：

　　生理反射：肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

　　病理反射：巴氏征陰性，奧本漢姆征陰性，戈登征陰性，霍夫曼征陰性。

　　腦膜刺激征：無頸強直，布氏征陰性，克氏征陰性。

　　專科檢查（有則寫沒有則不寫）

　　實驗室及器械檢查：

　　外院檢查應寫明時間和地點， 如：

　　（2014-02-22，解放軍第四六四醫院）血常規：……

　　病歷摘要

　　（300字左右）患者姓名，性別，年齡，主因「 」入院。現病史概括、特點，體格檢查：生命體征，雙肺未聞及乾濕啰音，心率__次/分，心律整齊，腹軟無壓痛，肝脾未觸及，生理反射存在，病理反射陰性。專科檢查：… 實驗室檢查及輔助檢查：（寫異常值）。

　　初步診斷：（例如）

　　1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST抬高型心肌梗死 心功能Ⅱ級（Killip`s）

　　2、高血壓3級（極高危）

　　3、2型糖尿病

　　醫師簽名：___________ / ___________

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