贛州市第五人民醫院管理制度

一、黨務工作制度黨的組織工作制度一、黨支部成員過雙重組織生活制度，即參加所在黨小組的組織生活會和黨支部民主生活會。二、切實發揮黨支部的政治核心作用，加強對黨小組的領導，健全支部領導班子，發揮黨支部的戰鬥堡壘作用和黨員的先鋒模範作用。三、按照「堅持標準，保證質量，改善結構，慎重發展」的十六字方針，加強對發展黨員工作的領導，加大對入黨積極分子的培養力度，提高入黨積極分子的綜合素質，加強對預備黨員的教育和考察，及時討論辦理符合黨員條件的預備黨員的轉正手續。四、定期召開黨支部支部會議，聽取彙報，及時解決基層黨組織工作中的困難。五、堅持民主評議黨員活動，堅持評選、表彰先進黨組織和優秀黨員、優秀幹部及優秀醫德醫風醫務工作者的活動。黨支部議事規則為認真貫徹《中國共產黨章程》和有關規定，堅持黨要管黨、黨管幹部、黨管人才的原則，進一步堅持和健全民主集中制原則，不斷加強和完善黨的領導，提高醫院黨支部的民主決策和科學決策水平，必須遵循議事規則。一、醫院黨支部是醫院的政治核心，在醫院工作中發揮政治核心作用。按照總攬全局、協調各方的原則，對醫院重大問題進行討論和決策，支持、保障和監督院長依法先例職權，保證醫院各職能部門、科室工作的協調有序進行，支持醫院行政工作的正常開展。二、支委會研究決定的重要事項：1、組織學習、貫徹、執行黨的路線、方針、政策，堅持社會主義辦院方向。2、討論和研究醫院黨的思想政治建設、組織建設、作風建設和制度建設的意見和措施。3、研究制定醫院思想政治工作和職業道德教育等實施意見和措施。4、討論研究幹部的選拔、教育、培養、考核、任免和監督的意見及措施。5、討論決定醫院人才隊伍的培養、推薦和選拔。6、審查批准發展黨員工作。7、討論研究向上級黨組織提出的重要請示和報告。8、審定出席市級以上各級會議的代表人選。9、討論研究工會、共青團、離退休幹部管理等工作中的重大問題。10、審議醫院黨代表、職工會、團代會議程以及工作報告。11、研究醫院紀檢、統一戰線中作中的重大問題，審定先進黨組織、優秀共產黨員、優秀幹部、十佳醫德醫風醫務工作者等先進集體和先進個人的表彰決定及黨員違紀的處分決定。12、研究維護醫院穩定和涉及群眾利益的重大問題以及保密工作、幹部工作中的重要問題。13、研究其他需要黨委會討論決定的重大問題和重大決策。三、黨委會原則上每兩月召開一次，遇重要情況可隨時召開。黨委會召開的時間和議題，一般在會議前通知與會成員。提交黨委會討論的議題，事先有黨委辦公室擬定，除特殊情況外，黨委會一般不增加臨時議題。四、黨委會由黨委書記召集並主持，或委託副書記主持，黨委委員出席會議，其他列席會議的成員由黨委書記根據議題決定。五、黨委會必須有半數以上的委員出席方能舉行；討論決定幹部任免事項，必須有三分之二以上的委員列席，實行表決制，以黨委應到會委員超過半數同意形成決定。六、實行迴避制度。黨委會凡討論涉及與會人員本人及親屬的問題，本人必須迴避。七、增強保密觀念。凡參加黨委會議的人員必須嚴格遵守保密紀律，黨委決定的任何事項，未經黨委會同意，不得私自將會議內容泄露、擴散。八、黨委會的會務工作由黨委辦公室負責，其職責是：1、通知參會人員時間、地點、議題；2、做好會議記錄；3、會後具體落實決議事項。思想政治工作制度政治工作是我們黨的優良傳統和政治優勢，是搞好兩個文明建設的基礎性工作，是醫院改革、發展的精神動力，為了切實加強黨的思想政治工作，特制定本制度：一、認真抓好黨員、群眾思想政治教育，不斷提高黨員、群眾的思想道德素質，樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，正確處理個人、集體和國家的利益關係，自覺遵守黨的紀律和國家法律。二、黨組織定期分析黨員思想，定期聽取黨員的思想彙報，及時了解黨員的思想動向和工作情況，幫助黨員、群眾消除思想障礙，架設思想橋樑，調動他們的積極性、創造性，協調好人們之間的相互關係，處理人民內部矛盾，保證醫院各項工作的順利開展。三、思想政治工作必須堅持實事求是、理論聯繫實際、一切從實際出發的原則：與經濟工作、業務工作、一道做的原則；說服教育與嚴格紀律相結合的原則；身教與言教相結合的原則；表揚與批評相結合的原則。四、思想政治工作要緊緊圍繞醫院的中心任務來進行，滲透到中心任務的各個環節，保證中心任務的全面完成。五、要深入調查研究，了解群眾真實思想，掌握群眾基本情況，摸准思想脈搏、做到有的放矢，要講求思想政治工作的預見性和實效性。六、要注意思想政治工作方法，要尊重人、理解人、啟發人、關心人、激勵人，講道德要通情達理，使人口服心服。要幫助職工解開疙瘩，理順情緒，提高認識，使思想政治工作真正起到團結人、教育人、凝聚人、鼓舞人的作用。七、思想政治工作是全黨的任務，要廣泛發動黨員和工、青、婦各方面的力量，共同來做思想政治工作。黨員要在各自的崗位上發揮先鋒模範作用，以自身行動來影響和帶動周圍群眾，增強思想政治工作的說服力。八、要建立健全思想政治工作網路，使思想政治工作遍及各個角落。要以黨員所在科室為支部思想政治工作責任區：黨員為各科室思想政治工作責任人；各黨小組要落實每個黨員思想政治工作對象，每個黨員每年和職工談心不得少於二次。九、要提高新形勢下加強思想政治工作重要性的認識，要增強責任感，提高自覺性，不斷探索思想政治工作的新方法、新路子，積極主動地開展思想政治工作，在實踐中不斷提高做思想政治工作的能力。幹部密切聯繫群眾制度一、堅持從群眾中來到群眾去的工作方法，傾聽群眾呼聲，使黨委決策更加民主化、科學化，更具有群眾基礎。二、切實改變工作作風，深入基層，認真調查研究，掌握第一手資料。三、簡歷基層來訪制度，對群眾反映的合理意見和要求，認真對待，及時研究，酌情解決。四、發揮紀檢、監察、審計部門的職能作用，發揮群眾監督的作用。五、認真貫徹黨的統戰政策，加強與民主黨派的合作與協商。定期或不定期召開座談會，通報醫院情況，聽取意見。六、加強對工會、共青團、女工委等群眾團體的領導，支持他們按照各自的章程開展工作，充分發揮他們的橋樑、紐帶作用。黨支部工作條例一、總則1、為了切實加強醫院黨支部建設，增加黨的凝聚力和戰鬥力，保證黨的路線、方針、政策及上級各項文件精神在本單位的貫徹執行，根據黨章規定，結合醫院實際，特制定本條例。2、黨支部在院黨委指導下工作。充分發揮黨支部的戰鬥堡壘作用，負責做好支部範圍內的思想政治工作和維穩等工作，保障醫院各項工作的順利完成。3、黨支部書記主要抓好黨支部各項工作，抓好黨員幹部的培養教育工作，支持行政科室領導有效開展科室內各項工作，處理所屬科室發展中遇到的矛盾和問題，保證各項行政工作的順利完成。同時，領導基層工會、團支部等群眾團體的工作。二、黨支部的建立和組成1、黨支部是黨的基層組織，為便於開展工作，正式黨員超過10人的黨支部設立支部委員會，支部委員會一般由3人組成，正式黨員超過20人的支部委員會一般由5人組成，由支部黨員大會選舉產生報醫院黨委審查批准，每屆任期3年。2、黨支部委員會的成員，應選舉黨性強、作風正、團結同志、聯繫群眾、秉公辦事、德才兼備、具有奉獻精神、熱心黨務工作的黨員擔任，委員的產生要考慮代表性。黨支部書記應具備一定黨務工作經驗和協調能力，兼任了行政職務的同志必須以黨務工作為主，確保各項工作職責落實到位。三、黨支部的主要職責1、組織黨員幹部認真學習馬克思列寧主義、毛澤東思想、鄧小平理論、「三個」代表重要思想，學習黨的基本原則和基本路線，宣傳執行黨的路線、方針、政策及上級黨組織的決議，組織對時事政策的學習，提高學習效果。2、加強對黨員的教育和管理，堅持「三會一課」制度，嚴格黨的組織生活制度，定期召開黨小組會、支委會和支部黨員大會。3、貫徹《中國共產黨發展黨員細則》，按照「堅持標準、保證質量、改善結構、慎重發展」的原則，有計劃、有目的地加強對入黨積極分子的培養、教育、考核和審查工作，做好黨員發展工作。4、定期分析支部職工的思想狀況，根據黨員結對幫扶的責任劃分，及時了解職工思想動態，每半年召開一次思想狀況分析會。5、認真聽取黨員和群眾對黨的工作意見和建議，幫助他們解決實際工作生活中遇到的困難和問題，引導他們正確處理國家、集體和個人的關係，積極發揮主人翁作用，促使科室和醫院兩個效益的穩步快速增長。同時，及時表彰先進，糾正不正之風，按程序處理違紀黨員和幹部。二、行政工作制度院長辦公會議制度1、會議由院長主持召開，全體院領導和有提案的相關職能科室負責人參加，必要時各職能科室負責人全部參加。2、會議內容：主要是傳達、貫徹上級指示、文件精神，聽取各職能科室彙報工作，研究討論醫院管理、行政事務、人事調動、調配等方面的問題。對醫院重要規章制度、發展規劃、年度計劃、改革方案和管理措施、人事獎懲等作出相應的決議。3、部門需要提交院長辦公會討論的問題，必須事先提交議案，根據政策依據提出初步意見，經分管領導審核同意後，由院長決定。4、院辦公室負責院長辦公會議的各項準備和組織工作，匯總各部門需要提請會議討論決定的問題，並做好會議記錄，必要時編印會議紀要，並負責督促檢查各部門貫徹執行會議決議。5、會議決定的事項，由辦公室發出具體通知，送達有關部門貫徹落實。6、參會人員要嚴格遵守會議紀律，按時參會，無特殊情況，不得遲到、早退，有事不能出席者必須事先向會議組織者請假。7、特殊情況下，可臨時召開院領導碰頭會討論決定有關事宜。請示報告制度遇到下列情況，必須及時逐級向有關部門及院領導請示報告：1、意外災害、急救，接收大批創傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。2、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術；首次開展重要的新業務、新技術等。3、發現國家規定的各級各類傳染病時。4、發生醫療事故、醫療糾紛或嚴重醫療、護理差錯，貴重醫療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質、失效等。5、收治外籍患者或收治涉及法律問題、公安部門正在審查的患者。6、收治有自殺傾向和疑是有精神病的患者。7、遇有故意尋釁滋事，威脅醫務人員人身安全或破壞國有財產時。8、遇有患者在院內從事非法宗教活動時。9、需要重大的經濟開支時。行政議事規則為規範醫院行政行為，保證醫院科學民主決策，根據上級的有關決定，特制定本議事規則。1、醫院實行院長負責制。院長主持醫院行政全面工作，副院長協助院長按分工負責處理分管工作，同時要關心醫院全面工作，對於重要情況要及時向院長報告；對於工作中帶有普遍性的矛盾和問題，要認真調查研究，向院長提出解決問題的意見和建議，涉及其他副院長分管的工作，要同有關副院長商量決定。2、院長辦公會議是醫院行政議事決策的主要形式，醫院工作中的重大事項，必須經院長辦公會議討論決定。3、院長辦公會議由院長召集和主持，或由院長委託的院領導召集和主持，全體院領導出席，有議題的相關科室負責人列席會議。一般每月召開2—3次。會議的主要議題是：（1）傳達貫徹上級的指示、決定和重要會議精神；（2）部屬醫院行政工作；（3）研究討論醫院管理、行政事務、人事調動和調配等方面的問題；（4）討論和審議醫院重要規章制度、發展規劃、年度計劃、改革方案和管理措施、人事獎懲等並作出相應決議；（5）討論需報上級審批的重要事項；（6）聽取各職能科室彙報工作；（7）其他重要事項。4、院長辦公會必須堅持民主集中制原則，充分發揚民主，實行正確集中。院長辦公會半數以上組成成員出席方能舉行，半數以上組成成員同意方能對討論的事項形成決議。5、院長辦公會的議題由院長提出，或由副院長和有關職能部門提出，由院長決定。6、院長辦公會凡討論涉及與會人員本人及其親屬的問題，本人必須迴避。7、院領導如因故不能出席會議，必須向院長或主持人請假，對在會議上形成的決議要認真執行。出席會議的所有人員對討論中不宜公開的情況要嚴格保密。8、醫院辦公室負責院長辦公會議的各項準備和組織工作，一般在前一天將院長辦公會召開的時間和議題通知與會人員，並送傳討論的有關資料，同時負責做好會議記錄以及督促檢查各科室、各部門貫徹執行會議決議。9、醫院行政決策接受黨委和職工代表大會的監督，對於事關醫院發展全局和職工群眾根本利益的重大舉措、重大改革方案以及有重大影響的基本建設項目，在作出決策前必須充分論證，並根據需要通過召開座談會等形式，直接聽取幹部職工的意見和建議，或提交職工代表大會討論決定。10、特殊情況下，院長可臨時召開院領導碰頭會討論決定有關事項。會議制度一、院長辦公例會院長辦公會由院長主持，由院領導和辦公室主任參加，每周一次，周一進行。為便於溝通情況和及時交換意見，亦可根據會議內容，由主持人確定其他有關人員參加會議。院長辦公會的議題，由院長、副院長商定。各職能科室提請院辦公會研究決定的問題，可以填寫議題單，提交醫院辦公室，由醫院辦公室主任向院長彙報後，安排議程與時間。院長辦公會研究決定的問題，由分管院長與有關職能科室組織實施，院辦公室負責協調督促，並及時向院長報告。二、中層幹部會議（科主任、護士長例會）中層幹部會議由院長主持，各科室負責人、護士長參加，原則上每周召開一次，周三進行。中層幹部會議由院辦公室協助院長或副院長做好各項準備工作，主要內容傳達上級指示、開展政治學習、小結上周工作、布置本周工作。三、行政辦公會由分管院長主持，由行政職能科室負責人參加，不定期舉行。主要內容總結當前工作，包括行政管理、人事管理、後勤保障、醫療護理質量、制度落實、服務態度、醫德醫風、財務管理等工作情況，布置下一階段工作和臨時性緊急任務。四、職工代表大會每年舉行一次，由醫院工會負責籌備和主持，職工代表參加。會議聽取院長彙報一年來的工作，審議並通過次年工作計劃，討論通過有關重要的議案。五、科務會由科室負責人主持，全科人員參加，每周一次，檢查各項制度和工作人員職責的執行情況，總結和布置工作。六、晨會由科室主任或護士長主持，傳達中層幹部會議及醫院各種會議精神，值班醫護人員彙報急診入院及危重病人的情況，進行交接班，解決存在的問題，布置當日工作。行政總值班制度一、醫院行政總值班制度是指醫院行政幹部在非正常工作時間內代表院長行使全院行政指揮權，以保證醫院正常運行而設的一種管理制度。行政總值班由醫院領導和各職能科室中層幹部輪流擔任，由醫院辦公室負責安排值班。二、行政總值班的主要職責1、處理非辦公時間的醫務、行政、後勤和臨時事宜，來訪接待，來電記錄、回復及與醫院業務、行政管理有關的諮詢工作。2、負責傳達上級的重要指示和通知精神，並負責處理有關事宜。3、組織、協調全院性的重大搶救，緊急的院內外會診等突發性重大緊急醫療工作。4、處理臨床、醫技科室的請示報告，解決緊迫的後勤保障問題。5、檢查各科工作人員午間、夜間工作情況，以及全院水、電、治安等工作。6、對於在值班時間內發生的重大工傷、交通事故、大批中毒或特定傳染病、緊急傷病情況等，在組織處理的同時應立即報告院長；對緊急的重大手術、醫療事故等應及時報告院長並通知有關部門作出相應安排。7、派車只限於接急診及醫療、救護用車。三、行政總值班人員必須認真履行職責，按制度辦事，做好值班記錄和交接班工作，凡本班未處理的重要事情，應對下一班明確交待，並及時報告院長責成有關部門處理或由下一班負責組織處理。四、值班期間保持通信暢通，電話保持24小時開機。五、有關行政總值班順序和要求詳見醫院辦公室有關規定，行政副院長為總值班分工領導，院辦負責組織實施。院領導行政查房制度1、院領導行政查房是院領導深入臨床、醫技、行政、後勤各科室、值班調查研究，直接掌握情況，檢查指導工作及時解決問題的一項工作制度。2、院領導查房由院長主持，全體院領導、院辦主任參加，根據查房重點，由院辦通知有關職能部門負責人參加。3、院領導查房時間和查房重點，由院長根據具體情況確定，院辦通知有關科室做好相應的準備工作。4、院辦負責做好查房記錄和催辦落實工作，有關部門根據院領導查房意見應及時將辦理結果向院辦或院領導報告。AB崗工作制度—、AB崗工作制是指各科室在合理設置工作崗位、完善工作職位職責的基礎上，在相近崗位之間，實行頂崗或互為備崗的制度。當A崗因故不在崗時，B崗應主動頂崗，及時辦理一般性事務或緊急公務。確保工作的連續性，方便群眾辦事，提高行政效率和公共服務質量。二、各科室根據各自的實際情況，確定A、B崗責任人，明確相應職責，並有計劃、有步驟地對備崗責任人進行業務知識培訓；AB崗責任人確定後，一般應保持穩定。三、AB崗承擔人的工作職責（1）當A崗承擔人離崗期間，B崗承擔人除做好本職工作外，承擔A崗的以下工作：①接待A崗的來訪人員，對有關問題作一般性解答：②受理A崗一般性事務工作，對不能處理的事項，應認真做好記錄或及時與A崗取得聯繫；③請示本科室（單位）負責人同意後，處理A崗的急辦事項。（2）A崗承擔人離崗前，必須提前向B崗承擔人做好交接工作；A崗承擔人因特殊原因來不及移交的，電告科室（單位）負責人或分管負責人和B崗承擔人，B崗承擔人要立即頂崗。①B崗承擔人在頂崗期間，對A崗的工作應認真負責，享有A崗責任人的職責和權利，並對執行的A崗工作結果負相應責任。②A崗承擔人離崗期間，必須與B崗承擔人保持電話等通訊工具的聯繫。③A崗承擔人外出返回後，B崗承擔人應告知A崗離崗期間處理工作的有關情況，並將有關文件資料移交A崗承擔人。④A崗承擔人和B崗承擔人同時離崗期間，由科室（單位）負責人或分管負責人親自或指派其他人做好相應事務的落實工作。四、A崗責任人因學習、公出、請假等原因離崗時，科室應落實B崗頂崗，A崗責任人向B崗責任人做好工作交代。因特殊原因不能及時交代的，B崗責任入應當主動頂崗。五、兩崗要互相傳授備崗業務知識、操作規程和技能。B崗責任人在頂崗期間，同時做好本崗和A崗工作，併兼有A崗的職責權利，對執行A崗工作結果負有相應責任。六、A崗責任人因故離崗沒有做好交代的或B崗責任人在有交代情況下而沒有履行頂崗職責的，按有關規定給予責任追究。印鑒管理規定印章具有法律性、權威性和效用性，是單位的身份象徵，受法律保護也承擔相應法律責任。為了加強對印鑒的管理，特作如下規定：1、醫院所有印鑒均由醫院院辦公室統一刊刻，醫院辦公室留取印模，登記後下發。2、公章保管使用必須指定責任人，由敢于堅持原則的專人管理。3、堅持誰蓋章誰負責的原則，嚴禁違反原則用印。4、堅持蓋哪一級規章，由哪一級負責人批准，並承擔相應的責任。5、必須妥善管理好公章，防止丟失或被盜，一旦發生丟失必須及時上報院辦，並採取相應措施。公務接待工作的規定為防止超標準接待、陪餐人數過多、不履行報批程序私自接待和接待過多過濫等浪費現象，根據上級關於公務員接待工作中切實做到勤儉節約的精神，結合醫院實際，特制定如下規定：1、規範接待工作的管理。醫院接待工作統一由院辦按規定標準負責安排，其他部門和科室不得辦理接待事務（特殊情況科受委託辦理）。2、嚴格接待工作審批制度。凡上級機關來院檢查指導工作、兄弟單位來院參觀和聯繫工作，需在院內食堂接待的，有關科室需報院長審批，經同意後，到院辦辦理用餐手續，由院辦向院領導請示決定陪客人數和餐費標準。沒有院辦開出的用餐通知，食堂不得給予安排；需到院外接待的，必須經院長批准，同意後由院辦負責安排。3、嚴格控制接待標準。在院內食堂接待來賓，8人以上的，餐費根據不同情況控制在每台200—350元之內；少於6人的，由院辦酌情決定餐費標準。擅自超出標準的，醫院不予報賬。在院外酒店接待來賓，應厲行節約，一律用較便宜的地產煙酒，不得上昂貴的煙酒菜肴，餐費控制在每台400元之內，特殊情況需超標接待的必須請示院長批准同意。車輛管理使用規定一、用車範圍1、接送患者。2、邀請院外人員講學、會診、檢查指導工作。3、院領導用車。4、職能科室因公赴老城區外聯繫工作、開會或其他特殊情況可酌情派車。5、外事活動。6、離退休職工特殊情況用車。二、車輛的管理1、車輛實行定人定車，統一管理，統一調度，屬於第一種情況的向醫務科申請派車，其它情況必須向院辦申請。2、司機出車必須經派車通知或派車單，無派車通知均作為私自出車。八小時以內以派車單為準，按派車時間先後安排出車，如有衝突由辦公室協調。八小時以外可以電話派車，第二天補填派車單。3、車輛實行定點維修，駕駛員不得隨意送修。二級保養、小修、更換易損的零配件，必修經鑒定，院辦同意後到指定修理點修理。如車輛更換大件、大修、三保等1000元以上的維修，司機應寫出書面報告，說明維修部位、費用，由辦公室請示領導同意後方可維修。4、司機必須服從院辦、醫務科調度，準時定點出車，不能按規定出車影響工作或造成不良影響的每次扣20元績效工資。無故拒絕執行任務，每次扣50元。再次拒絕出車的，收繳車鑰匙並進行相應處罰。5、下班後車輛停放在門診住院大樓前，不得隨意停放，否則由此產生的後果均由個人承擔。醫院正門口不宜停車，以免影響人員出入。6、未經批准的私自用車，每發現一次扣除績效工資100元；發現三次以上私自用車，將在院內通報批評。私自出車所發生的事故、違章罰款等均有個人承擔。損壞車輛視情況分別給予批評、罰款、通報批評、警告、嚴重警告、記過等處分。7、特殊情況下的出車，事後要向院辦公室報告，否則均作為私自出車。8、嚴格遵守交通規則，確保安全用車，違規造成的罰款不予報銷。特殊情況下由院長批准報銷。9、過路費、停車費、出車費當月報銷。10、每次加油應當做好記錄工作，內容應當包括加油所有涉及到的時間、加油量、費用、起止里程數等。加油情況一個月報一次到醫院辦公室。11、司機出車應做好出車記錄。遵守司機工作紀律及用車管理規定，值班時間內八小時外不能離開贛州市區。非值班時間如需離開贛州市，需報告直接上級。12、車輛不使用時，備用鑰匙交值班室或辦公室保管。計劃生育管理制度實行計劃生育是我國的一項基本國策，按照市委、市政府及計劃生育部門的有關要求，為進一步加強我院計劃生育管理工作，結合我院實際情況，特作如下規定：一、晚婚晚育1、女滿23周歲，男滿25周歲登記結婚為晚婚。雙方均屬於晚婚者，按國家規定的休婚假18天，婚假3天內不扣工資及績效，3天以上按實際休假天數扣績效工資。2、已婚職工女滿24周歲，男滿26周歲生育第一胎者為晚育，符合晚育條件的職工應將結婚證、戶口簿原件交到醫院辦公室計劃生育管理人員查驗，並留複印件留存方可辦理《生殖保健服務證》。3、晚育者除國家規定的產假90天外，還增加產假30天，並給予男方護理假10天。難產、雙生另增15天，產假期間工資照發，按實際休假天數扣績效工資。4、有不滿一周歲嬰兒的女職工，單位在規定勞動時間內給予其兩次哺乳（含人工餵養）時間，每次30分鐘。二、一對夫妻生育一個子女國家工作人員、事業單位和各類企業職工接受節育手術的，憑計劃生育技術服務機構或者從事計劃生育技術服務的醫療、保健機構的證明，可按下列規定休假，假期工資、獎金照發，福利待遇不變：1、放置宮內節育器的，休假3日，7日內不安排重體力勞動；2、取宮內節育器的，休假1日；3、結紮輸精管的，休假7日；4、結紮輸卵管的，休假21日；5、懷孕不滿3個月施行計劃生育補救措施的，休假25日；懷孕3個月以上施行計劃生育補救措施的，休假42日；6、生育一個子女後不再生育，經夫妻雙方申請，可發給《獨生子女光榮證》，憑證享受獎勵和優待；7、自領證之月起，每月發給兒童保健費(獨生子女費)8元，發至其獨生子女滿14周歲止。夫妻雙方均有工作單位的，兒童保健費由雙方單位各發50%。8、根據贛市五院【2010】29號文規定並結合醫保政策，在本院工作滿一年的女職工生育計劃內一孩，可享受生育補貼。補貼標準及申報程序按文件執行。三、生育第二胎有下列情況之一的，由夫妻雙方申請，經區縣以上計劃生育委員會批准，照顧再生育一個子女：1、雙方均為獨生子女，只生育一個子女的；2、雙方均為少數民族，只生育一個子女的；3、再婚夫妻，一方未生育過，另一方只生育一個子女的；4、婚後不育，夫妻雙方均滿30周歲，依法收養一個子女的；5、第—個子女為殘疾兒，不能成長為正常勞動力，醫學上認為可以再生育的；6、二等乙級以上的殘疾軍人，五級以上的因公(工)致殘人員，只生育一個子女的。四、優生和節育措施1、經指定的區、縣級以上的醫療機構確診，夫妻一方患有醫學認為不應當生育的疾病，禁止生育，已懷孕的，必須終止妊娠，引產休假1個月。2、在確定懷孕3個月內辦理《生殖保健服務證》，即由雙方單位及所在社居委、街道辦事處簽署意見後方可辦理。未辦證的育齡夫妻，應當採取可靠的避孕節育措施，禁止計劃外生育，計劃生育等有關部門應提供安全、有效的避孕藥具。3、已婚育齡女職工，應採取長效節育措施，要求一胎上環，給予假期3天。帶環懷孕、產後因避孕失敗，首次人流，休假7天，按公假處理，費用報銷。第二次人流作病假處理，手術費及藥費自理(均憑醫院診斷書辦理)。4、生育一胎後42天放環，超過42天不宜放環的要有市計劃生育服務站出具的暫不宜或不宜放環證明，並採取適宜的避孕措施。5、本院49周歲以下已婚育齡婦女（包括本院職工子女無單位、配偶也無工作單位、戶口在本院），每年進行一次環孕檢，必須按規定時間孕檢並將孕檢證明交院辦公室（計生辦）保存備查。五、對調入人員的規定調人我院的已婚男、女育齡職工，其中已生育一孩並已領取獨生子女光榮證的同志必須攜帶計劃生育獎懲決定及其執行情況等證明，到院辦公室（計生辦）備案。六、對請長假人員的規定對請長假、停薪留職的女職工在辦理手續前需做一次環孕檢、落實一項長效節育措施、簽訂一份計劃生育管理合同。請長假、停薪留職的男職工需簽訂計劃生育管理合同。七、對單位出租房、店面人員的規定總務科負責管理承租店面人員的計劃生育管理工作，按要求督促已婚育齡婦女參加環孕檢，簽訂計劃生育合同。八、對辭職職工的規定辦理辭職手續時，一併到醫院辦公室（計生辦）辦理計劃生育關係轉移手續。三、勞動人事及行風建設管理制度專業技術人員職稱晉陞和聘任的有關規定根據江西省衛生事業資格試行條件以及有關職稱工作文件精神，為提高我院專業技術人員職稱晉陞和聘任工作的透明度，做到公平、公正、公開，現將有關規定如下：一、職稱晉陞基本條件遵守國家法律和法規，有良好的職業道德和敬業精神。任現職期間，年度考核稱職以上，職業道德、醫德醫風考評合格。1、任現職期間，出現以下情況者，在規定年限上延期申報：（1）年度考核基本稱職及以下或受單位通報批評者，延期1年申報；（2）受記過以上處分或已定性為二、三級醫療事故直接責任者，延期2年申報；（3）弄虛作假，偽造學歷、資歷，剽竊他人成果者，延期3年申報；（4）有敲詐、勒索病人及其親屬財務行為已受到查處或已定性為一級醫療事故直接責任者，延期4年申報；（5）違反《中華人民共和國執業醫師法》有關規定者，延期2年申報；情節嚴重的，延期5年以上申報。2、學歷、資歷條件（1）申報正高資格大學本科以上學歷或學士以上學位後，取得衛生專業副高級專業技術資格並受聘高級專業技術服務滿5年；大學普通班畢業，取得衛生專業副高級專業技術資格並受聘副高級專業技術職務滿七年；(2)申報副高資格：①獲得博士學位，受聘中級衛生專業技術職務滿二年；②大學本科以上學歷，受聘中級專業技術職務滿五年；④大學專科畢業後取得本科以上學歷（專業一致或相近專業），受聘中級專業技術職務滿七年；⑤1970年底以前大專畢業，受聘中級專業技術職務滿五年；⑥1984年底以前大專畢業，後從事專業技術工作滿18年，聘任中級專業技術職務滿七年；⑦護理專業中專以上畢業者，從事專業技術工作滿25年以上，並取得護理專業的專科學歷以上學歷，受聘主管護師5年以上，可申報副主任護師任職資格；（3）關於申報破格條件：破格申報高級衛生專業技術資格，雖不具備規定的學歷（或學位），但受聘現衛生專業職務必須滿五年。具備規定學歷（或學位），受聘現衛生專業技術職務必須滿三年。二、專業技術（能力、水平）條件按《江西省衛生專業高級資格條件（試行）》中規定的各專業條件執行。三、業績條件和論文論著條件按當年文件的規定執行四、中、初級職稱晉陞條件1、學歷、資歷條件按政府人事職稱部門文件規定執行，所報專業應與學歷對口，否則不能作為相應資歷的計算時間。2、中、初級資格以通過全國統一的資格考試後頒發的證書為準。3、臨床專業畢業生必須通過執業醫師執業資格考試合格後為可認定為初級資格。五、聘任條件1、專業技術職稱實行評聘分開，聘任時根據業績、評估結果實行聘任。2、具有專業技術任職資格人員在聘任之前必須取得職稱外語等級考試合格證、計算機合格證及醫學繼續教育合格證。3、聘任任期為三年，期滿後須提供相應的醫學繼續教育學分（每年不少於40個學時）方可續聘。職工年度考核制度醫院幹部職工必須參加年度考核，為增強考核的客觀性、科學性，特制定如下考核方法：1、考核的範圍與對象（1）在職職工應參加年度考核（2）見習期未滿的大、中專畢業生不參加考核2、考核原則和內容：（1）考核工作應堅持實事求是，做到全面、客觀、公正。（2）考核內容包括德、能、勤、績四個方面，重點考核職工履行崗位職責的現實表現，完成工作任務的實績，專業技術人員還包括繼續教育培訓情況。德：主要考核政治思想、職業道德、團結協作、工作職責等方面的表現能：主要考核業務技術，實際工作能力，管理、創新能力等方面的水平。勤：主要考核、學習態度，遵守勞動紀律方面的情況。績：主要考核工作數量、質量、實績效益情況和科研成果水平及產生的社會經濟效益情況。3、考核等級及評分標準（1）考核等級分為：優秀、稱職、基本稱職、不稱職（2）評分標準：優秀為90—100分；稱職為70—89分；基本稱職為60—69分；60分以下為不稱職。優秀率不超過10%。4、考核方法（1）個人每季度進行自評，並根據自評情況進行年終總結。（2）科室成立3—5人的考核小組，考核小組組織群眾評議並根據評議情況初步提出考核等級並寫出評語。（3）人事科將初步考核結果報醫院考核領導小組確定考核等級。醫德醫風考核獎懲制度為進一步加強我院「三個文明」建設，不斷提高廣大醫務人員職業道德水平，牢固樹立「一切以病人為中心」的服務理念，促進醫療服務質量的提高和促進醫德醫風建設，特制定本制度。一、醫德醫風考核依據醫德醫風考核主要以國家衛生部頒布的《中華人民共和國醫務人員道德規範及實施辦法》、《江西省衛生從業人員職業道德規範》、《江西省醫德醫風考核建檔及實施意見》和《贛州市醫療衛生單位醫務人員醫德醫風考評辦法》，以及醫德醫風考評表中所列的考評項目為依據。二、醫德醫風考核實施辦法1、在醫院醫德醫風考核領導小組的領導下，由院糾風辦和各黨支部負責組織實施。2、考核時間、方法及標準（1）時間：科室醫德醫風考核，每季度進行一次；醫務人員醫德醫風考評，在每年的十二月份進行，原則上結合年終工作總結進行。（2）方法：科室醫德醫風考核，採用發放病人滿意度調查表的滿意率和平時掌握的投訴情況進行考核；醫務人員醫德醫風考評，採用發放考評表、進行個人醫德醫風小結，科室和黨支部評定檔次，報醫院醫德醫風考核領導小組審定歸檔。三、考核標準1、科室的醫德醫風考核採用百分制，以調查病人綜合滿意率為基礎，滿意率每下降一個百分點相應扣除考核分1分。2、醫務人員醫德醫風考評的內容包括：明令禁止的收受「紅包」、「回扣」；搭車開藥、檢查；以醫謀私、私自收費、開假證明和私自介紹病人到外院整治；服務態度生硬、語言粗暴；責任心不強、脫崗等造成的醫療差錯事故等位考評重點。考核檔次分為優、良、合格、不合格四個等級：醫務人員在一年內無醫德醫風違紀記錄，多次受到群眾來信表揚者定為「優」。醫務人員在一年內無醫德醫風違紀記錄，無受處罰記錄的定為「良」。醫務人員在一年中雖有醫德醫風違紀記錄。但本人平時表現較好，屬於偶爾發生且情節輕微的定為「合格」。醫院人員在一年中醫德醫風違紀記錄有下列情形之一者定為「不合格」①毆打、辱罵患者或服務對象，情節嚴重，造成惡劣影響的；②收受甚至索要患者「紅包」或其他貴重物品，要求或暗示患者吃請的；③收受藥品「回扣」或有意開大處方、濫檢查的；④服務態度差、紀律渙散，不服從組織領導；無理取鬧，恐嚇威脅單位領導和其他醫務人員，情況嚴重的；⑤一年內被服務對象有效投訴達3次以上的；⑥無故連續曠工3天以上或一年內累計曠工一星期以上的；⑦玩忽職守，導致醫療事故或其他責任事故的；⑧參與其他違法違紀活動，嚴重損害醫務人員形象的；⑨一年內被單位行風監督員、政府糾風辦和衛生行政主管部門糾風工作人員在明察暗訪中發現違紀行為二次以上的。四、獎懲辦法1、科室每季度的醫德醫風考核，與科室績效工資掛鉤。2、每年在全院範圍內評選「十佳醫德醫風醫務工作者」，給予精神和物質獎勵。3、醫務人員醫德醫風考評不合格者，實行年度評先評優和晉級一票否決。4、對醫務人員違犯醫德醫風考評規定的，根據醫院相關文件給予經濟處罰，直至行政處分。5、嚴格執行「一次投訴待崗制」和《醫療事故處理條例》處理。職工勞動紀律、請假休假制度的暫行規定為加強醫院管理，嚴肅勞動紀律，完善請假制度，根據上級有關文件精神，結合實際情況，特制定以下規定：各種休假期限的規定1、法定假：「元旦」1天，「春節」3天，「五一」節3天，「國慶」節3天。2、探親假：職工的父母、配偶在本地區居住，能在假日與父母、配偶團聚的不享受探親假；父母或配偶跨省、地區不在一起居住，又不能在假日團聚的可享受探親假，但必須工作滿一年的正式職工。探望配偶每年一次假期，假期為30天。未婚職工探望父母每年一次假期，假期為20天；已婚職工探親父母每一輪四年一次，假期為20天，跨省可適當增加路途假。3、婚假、產假：婚假3天；女職工產假為90天，難產假增加15天。4、計劃生育假：按醫院《計劃生育工作管理實施辦法》規定休假5、病假：（1）職工請病假，由專業科室經管醫生開具病假證明，主任簽署意見，醫保科蓋章，上報人事科審批。（2）癌症病假，從確定癌症之日起，憑醫保科診斷證明書報人事科審批。6、事假：無正當理由，不得請事假。確有特殊原因請事假者，5天以內由科室負責人及相關部門簽署意見上報人事科批准；6天以上由科室及相關部門負責人簽署意見，經分管院長白、院長批准後，報人事科。一年內事假累計不得超過一個月。7、喪假：職工的直系親屬（父母、配偶、子女）死亡，休喪假3天，跨省、地區的可適當增加路途假。8、報考假：（1）報考碩士研究生，必須工作滿三年以上，由個人申請，科室及有關部門簽署意見，分管院長批准後，報人事科。複試假5天，只享受一次假期，以後請假按事假手續辦理。（2）報考博士研究生，必須工作滿三年以上，由個人申請，科室及有關部門簽署意見，分管院長、院長批准後，報人事科。複試假10天。考取在職（委培）碩士或博士研究生，須經醫院簽訂協議9、曠工：職工辦理請假手續無故超假15天，按曠工處理；對無正當理由，超過一個月假期未回者即作自動離職處理。10、停薪留職假：為加強衛生專業技術人員隊伍的穩定，專業技術人員不得請停薪留職假。一般工勤人員要請停薪留職假，科室及部門負責人簽署意見經院長批准同意，按如下規定交納管理費。（1）工勤人員，按工資總額的50%繳納。（2）專業技術人員按工資總額的100%繳納。11、辭職：（1）辭職人員必須按人事管理許可權，由本人提出書面申請，科室負責人簽署意見，經醫院領導批准辦理辭職手續後才能離開工作崗位。（2）辭職人員未按規定辦理辭職手續，擅自離職一個月的，按自動離職處理。（3）辭職人員凡經醫院出資培訓的，按與醫院簽訂的《進修學習協議書》規定辦理。（4）辭職人員不得私自帶走屬於醫院的科研成果、內部資料和設備器材等，違者將賠償經濟損失。12、請假手續和許可權職工休任何假期都必須到勞動人事科辦理請假手續，經批准後方可休假，否則做曠工處理。崗前教育制度為了使新上崗人員明確政治方向，熟悉醫院情況，掌握新崗位職責，端正醫德醫風，樹立良好形象，實現醫院管理的科學化、制度化、規範化，制訂本制度。一、參加對象新參加工作的畢業生、調入人員、招聘人員。二、培訓時間崗位教育培訓時間不少於一個星期。三、崗位教育內容1．思想政治教育，人生觀、價值觀教育；2．醫療衛生事業的方針、政策教育；3．職業道德、職業紀律、職業規範教育；4．介紹醫院的基本概況、管理狀況與發展規劃以及本崗位所屬科室情況；5．醫院工作制度、操作常規、醫療安全措施及各類人員崗位職責，熟悉本崗位服務規範、文明用語、便民措施等。6．專業技術人員職稱晉陞、繼續教育等情況。7．院內感染知識學習。四、教育方式採取個別談話、集中培訓、召開會議、座談交流、科室帶教、參觀學習等多種形式。五、考核與測評崗前教育工作結束後，由醫院組織新上崗人員進行考核，考核合格方能上崗。崗前教育集中培訓應與試用期考核結合起來，新上崗醫務人員在試用期內，除進行專業技術培訓外，各科室仍須堅持崗位教育培訓，並在轉正前作出鑒定。聘用人員管理制度（草案）為適應醫院建設發展的需要，進一步加強醫院聘用人員的管理，明確管理許可權及程序，特制定本制度。一、人事管理許可權及職責1、行政辦公室職責在院黨支部的統一領導下，負責聘用人員招聘、錄用、待遇管理、職級、檔案管理等事項。（1）負責管理聘用人事檔案資料。（2）負責醫院聘用人員管理制度的建立、實施和修訂。（3）負責聘用人員薪資方案的制定、實施和修訂。（4）組織醫院對聘用人員的平時考核及年終考核工作。（5）協助各部門辦理聘用人員的聘用、晉陞、調動、獎懲等人事手續。（6）負責督辦財務科對聘用人員的各項保險、福利制度的辦理。（7）根據醫院的工作目標、崗位設置制定人力資源規劃。（8）負責勞動合同的簽訂及勞工關係的處理。2、聘用人員使用科室職責（1）負責聘用人員的思想、業務和日常管理工作；（2）對所屬聘用人員的考核、去留及晉降提出建議；（3）負責日常勞動紀律及考勤管理。3、財務科工作職責（1）負責聘用人員工資及其它福利待遇發放；（2）按時為聘用人員辦理醫療保險、養老保險、工作保險等。二、聘用程序及方法1、每年年底，辦公室將下一年度的《人員需求計劃表》發放給各科室，科室負責人須根據實際情況認真填寫，上報院領導審批。醫院根據各部門所上報的人數，以及醫院的發展規劃方案，確定醫院下一年度人員的規模和崗位設置，確定人力資源計劃，並由辦公室負責辦理招聘事宜。2、人員選聘：行政辦公室根據院長辦公會批准的人才需求計劃，擬定招聘程序，向社會發布招聘信息，進行公開招聘。招聘過程中由行政辦公室會同醫務科、護理部等用人部門組織對聘用人員進行考試、考核，並安排對聘用人員的體檢，確定擬聘用人選，報院長辦公會批准。3、經考試、考核、體檢合格並同意聘用的人員，由行政辦公室負責通知應聘者報到。報到當日，由辦公室與聘用人員簽訂《試用協議》，協議一式兩份。應聘人員需提供身份證、畢業證、資格證等人事材料給辦公室統一存檔備查。4、行政辦公室根據工作需要安排聘用人員到相應科室報到開始工作，並按照規定進行試用。三、試用1、新聘人員一般有三個月的試用期。試用期間按醫院有關規定，可以請事假和病假，但試用期按請假天數順延。試用期上班不足半個月的職工要求辭職，沒有工資。在試用期間曠工一次或遲到、早退累計三次（含）以上，即隨時解聘。2、試用期的考核試用期滿後，由辦公室發給聘用人員《試用期考核表》。聘用人員根據自身情況，實事求是寫出試用期工作小結；然後由所在科室負責人根據其試用期的表現，公正寫出試用期考核初評情況及考勤狀況。辦公室根據初評情況及考勤情況確定考核結果，提交院長辦公會討論通過是否正式聘用。原則上，在聘用人員試用期滿十天內，做出同意聘用、延長試用或不擬錄用的決定。3、提前結束試用期在試用期間，對業務素質、技能、工作適應能力及工作成效特別出色的新員工，所在科室負責人可以提出提前結束試用期的建議，並將《試用期考核表》報請辦公室、院領導批准。在試用期內，對明顯不適合某崗位或不適合錄用的職員，所在科室可以提前向辦公室提交《試用期考核表》，院長辦公會批准後，安排在其他崗位試用或提前辭退。4、延長試用期的，最長不超過一個月，如再次考核無明顯進步的，給予辭退。四、人員錄用1、經試用期考核合格人員，由辦公室通知其簽訂正式聘用合同，一式三份，一份由辦公室存檔，一份交所在科室存檔，一份由本人自留。聘用日期及正式工資的起算日期自試用期滿之日計算。2、正式聘用合同分兩種。一種是見習期合同，合同期限為1年，適合剛畢業沒有取得資格證的職工。聘用期滿後，視工作情況及是否考取資格證決定是否續聘。一種是長期合同，合同期限為3年，適合取得資格證書的職工。聘用期滿後，如不發生解聘和離取情況，根據雙方協商可繼續聘用。職工如不續聘，須在聘用期滿前十五天書面通知辦公室。五、人員培訓1、為提高聘用人員的自身素質和工作技能，醫院會舉辦各種培訓，並鼓勵員工參加各種專業知識培訓。2、崗前培訓：新進聘用人員崗前培訓由辦公室、醫務科、護理部負責。培訓內容主要為醫院規章制度、衛生行業紀律等，並進行政治思想、醫德醫風教育及文明禮貌用語訓練，提高基本素質，養成良好的學習、工作、生活習慣。3、業務培訓，由所在科室負責，集中學習技術操作常規、醫療文書書寫、計算機操作以及各類人員職責等。各科室對聘用人員指定專人負責帶教，科主任定期檢查帶教情況，並定期進行理論和技能考核。4、聘用人員經科室考核，對達到工作要求並勝任本職者，報請醫院辦公室審批後，方可參加科室值班。六、聘用人員待遇聘用人員享有與本院職工同等的政治待遇。工資待遇參照國家和地方政府的有關工作標準執行。自上崗之日起薪，離職之日停薪。工資由崗位工資、薪級工資、津補貼、獎金、福利等部分組成。具體規定如下：1、試用期工資標準：試用期間發給本人生活費，標準為：本科有資格證者650元，本科無資格證者600元；大專有資格證600元，大專無資格證550元；中專有資格證550元，中專無資格證500元。2、簽訂一年見習期合同人員，工資標準為：本科650元，大專600元，中專550元。3個月內無績效工資，第4個月開始享受科室50%的獎金。3、簽訂三年合同人員，工資標準為：自簽訂合同之日起，根據參加工作年限、資格證取得時間等條件，套發國家工資標準。享受所在科室100%的獎金。七、考勤、休假及請假聘用人員考勤、休假和請假應嚴格按照醫院《工作制度》有關規定執行。聘用人員和正式在編職工一樣享有公休假、探親假、生育假、放射假等法定假日，待遇相同。八、人員調動醫院可根據工作需要調整聘用人員的工作崗位。聘用人員在科室之間流動，擬調入科室須向醫院寫出申請，由所涉及科室和院長辦公會批准，交由辦公室存檔。九、離職與解聘1、聘用人員要求離開本醫院，應提前十五天向所在科室負責人提出書面離職申請，在未得到批准前，應繼續工作，不得先行離職，否則扣發該月工資及培訓押金。2、醫院根據職員的表現或崗位設置計劃，需要解聘聘用工作人員，應提前十五天通知被解職的職員。3、聘用人員合同期滿，經所在科室和醫院批准後，可以解除聘用合同關係。關於建立工作評議制度的規定為規範醫務人員行為，提升服務效能，構建和諧的醫患關係和工作氛圍。經院長辦公會研究，決定在全院建立工作評議制度。具體安排如下：一、患者對臨床一線科室和輔助科室（含門診收費處人員）進行評議：每月進行一次，在當月的30日前完成。分為滿意、基本滿意、不滿意三項，由患者根據被評議工作人員的服務態度、醫療質量、醫德醫風、工作能力和效率等工作進行無記名投票。滿意率要達到95%以上（含）二、臨床一線科室對輔助科室進行評議：每月進行一次，在當月的30日前完成。分為滿意、基本滿意、不滿意三項，由臨床一線科室工作人員根據輔助科室人員的醫療質量、服務態度、工作能力、團結協作能力等工作進行無記名投票。滿意率要達到80%以上（含）三、臨床一線科室和輔助科室對職能科室（辦公室、醫務科、護理部、財務科、總務科）進行評議：每月進行一次，在當月的30日前完成。分為滿意、基本滿意、不滿意三項，由臨床一線科室和輔助科室根據職能科室的廉潔奉公、工作能力和效率以及協調辦事能力等工作進行無記名投票。滿意率要達到80%以上（含）。四、全院職工暨住院患者對後勤工作的評議：每月進行一次，在當月的30日前完成。分為滿意、基本滿意、不滿意三項，由全院職工暨住院患者根據食堂工作人員、保潔員、門衛的服務態度、食品質量及衛生狀況、環境整潔情況、安全保衛情況等工作進行無記名投票。滿意率要達到80%以上（含）。四、未達到標準的處罰措施;1、按以上評議標準滿意率每下降一個百分點將按相應比例扣除科室績效工資；2、連續3個月評議滿意率低於標準的科室，將由院領導對科主任進行戒免談話；3、食堂連續3個月評議達不到規定的滿意率將重新招標；保潔員和門衛連續3個月評議達不到規定的滿意率將給予辭退。關於加強醫德醫風建設，堅決剎住醫療行業不正之風的若干規定為了進一步推動醫院醫德醫風建設，堅決剎住行業不正之風，確保醫德醫風建設「一次投訴待崗制」落到實處，更好的為人民健康服務，促進醫院發展，根據江西省衛生廳、贛州市衛生局有關文件精神，結合我院實際，制定本規定。一、堅持自覺遵守勞動紀律，不準擅離工作崗位凡醫院工作人員一年內出現一次擅自脫崗，扣除當事人當季獎金；出現二次擅自脫崗，視情節輕重，給予待崗1—2個月處理，待崗期間仍由科室管理，只發基本工資，停止處方權，當年醫德醫風考評定為不合格，不予評優評先（在以下條款中待崗人員均按此處理）；因脫崗造成嚴重後果者，除待崗外，給予全院通報批評，降聘1年技術職務，並相應降低工資，直至政績處分。二、堅持自覺遵守醫療法規，不準弄虛作假凡醫務人員在醫療活動中利用職務之便簽署、出具各種假醫學證明文書，造成不良影響者；發生醫療糾紛後，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的，視情節嚴重待崗1—6個月。造成嚴重後果者，給予相應的政紀處分。三、堅持文明優質服務，不準對病人及其家屬冷、硬、推、拖凡醫院工作人員對病人態度冷漠，扣除其當月獎金。推諉、訓斥、刁難病人（家屬）的，給予待崗1個月處理。造成醫患嚴重衝突者，給予待崗3個月，導致嚴重後果者給予政紀處分。四、堅持合理用藥、合理檢查、合理收費，不準增加患者經濟負擔對醫務人員不根據病人病情，亂開大處方者（每季度由醫院職能部門組織有關人員對醫囑和門診處方進行檢查界定），發現一次，給予通報批評，扣除當月獎金；發現二次，給予待崗1個月處理。對位謀取科室或個人利益巧立名目私自收費的，一經查實，沒收全部非法所得，給予科室負責人或當事人相當於所得金額3至5倍的經濟處罰，並給予當事人待崗2個月處理。五、堅持醫務人員在院在崗貢獻力量，不準私自外出行醫凡醫務人員未經醫院同意，私自外出行醫，領取報酬；擅自「走穴」收取「會診費」、「手術費」；以種種理由把病人帶到家裡或轉介到其他醫院進行檢查、治療等，從中收取「開單費」、「好處費」者，一經查實，給予全院通報批評，沒收當事人全部非法所得，並處以3至10倍罰款，降聘技術職務一級，3年內不得晉陞技術職稱，視情節輕重待崗3—6個月，同時追究科室主任或護士長的領導及管理責任，並向市衛生局報告，建議停止當事人職業資格。造成嚴重後果者，給予政紀處分，構成犯罪的移送司法機關處理。六、堅持廉潔行醫，不準向病人及其家屬索、拿、卡、要凡醫務人員利用職務之便對來院就診者索要「紅包」（包括貴重物品、有價證券等），經查實後，第一次除沒收當事人非法所得外，處以3倍索要金額的罰款；若一年內有2次以上者，給予全院通報批評，沒收當事人非法所得，並處以3—10倍索要金額的罰款，並待崗3個月，態度惡劣者，還要給予政紀處分，3年內不得晉陞專業技術職稱。凡收受「紅包」者，必須在5天之內上交醫院紀檢監察部門，否則，一經查實，處以1倍罰款，並在全院通報批評。七、堅持廉潔奉公，不準私自收取各種回扣凡醫務人員在醫療活動中收取藥品生產或經營單位發放的「臨床促銷費」、「開單費」、「處方費」「統方費」等形式的變相回扣；以及其他工作人員在房屋基建、汽車維修、藥品和醫療設備等物資採購中，收受對方以不同方式給予的「回扣」、「折扣」、「讓利」、「手續費」、「介紹費」、「中介費」和有價證券、貴重禮品等，經查實後，一律以受賄論處，沒收全部非法所得，給予待崗3—6個月處理，3年內不得晉陞高一級技術職稱。情節嚴重者給予政紀處分，構成犯罪的移送司法機關追究刑事責任。效能投訴處理制度為了維護患者合法權益，提高醫院群眾滿意率，結合我院實際，制定患者投訴處理制度，請各科室遵照執行。一、多渠道接受患者投訴。醫院設立投訴電話（8123506）並向社會公開，在門診大廳、病區設立舉報箱，各科室設意見薄。每季度向門診及住院病人發放徵求意見卡，聽取患者意見。每半年召開一次衛生行風監督員會議，聽取監督員反饋意見。二、受理患者投訴部門為行政辦公室、醫務科、護理部，隨時接待投訴。受理部門使用統一印製的投訴登記表，詳細記錄投訴人姓名、聯繫方式、投訴對象及內容、投訴時間、處理結果等內容。三、在接到患者投訴後，辦公室、醫務科、護理部應該及時根據相關職能範圍詳細了解情況，查證投訴內容是否屬實，並向分管院領導彙報，進行討論，將相應處理結果向投訴人反饋。四、醫院紀檢監察部門對投訴情況每季度進行統計分析和通報，並監督對被投訴人的處罰決定落實情況。五、獎懲醫院嚴格按照「一次性投訴待崗制」相關規定，如投訴情況屬實，對患者造成不良後果及造成不好影響的，對當事人實行3—6個月的待崗處理。同時，當事人在本年度考核不能評為「優秀」，科室每年度被投訴5次以上的，科主任當年考核不能評為「優秀」。投訴情況納入個人醫德醫風檔案。對年度「零投訴」科室進行通報表揚。附件：接待投訴記錄接 待 投 訴 記 錄投訴人： 聯繫方式：投訴方式：面談□，電話□，投訴信□，匿名信□，其他（需註明）□時間： 年 月 日 時 分接待： 編號：索引/摘要：投訴內容：處理日期時間： 年 月 日處理人：內容：處理結果反饋意見：處理醫患糾紛工作辦法為切實加強我院醫療安全管理，有效防範和正確處理醫患糾紛，構建和諧醫患關係，根據相關法律法規及本院實際，特制定我院處理醫患糾紛工作辦法。一、工作目標：本著「預防為主、教育疏導、重在調處、依法處置」的原則，採取多種手段，最大限度預防和減少醫患糾紛，促進醫患關係和諧，保障醫患雙方合法權益，維護正常醫療秩序，為人民群眾營造良好的就醫環境。二、成立醫患糾紛專業調解領導小組。組長：劉春文副組長：朱俊芳陳怡文成員：郭訓健劉柏輝劉春雲曾忠鄺光志肖南昌鍾萬羅一鈞鞠芳下設辦公室，設在醫務科。主任：陳怡文（兼）成員：劉柏輝鞠芳皮宏劉偉江三、實施辦法：（一）各科室建立健全醫患糾紛登記報告制度，一旦發生醫患糾紛應立即向科主任報告，科主任及時報醫務科，醫務科報院領導小組負責人，院領導小組在必要時再報至市醫患糾紛專業調解委員會。（二）醫務科在接到醫患糾紛報告時，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向院領導小組負責人彙報，並向患者通報、解釋。（三）對醫患糾紛的發生經過，當事科室要寫成書面材料上報至醫務科，醫務科在調查核實後形成書面材料上報至院領導小組。（四）醫患糾紛的處理：1、與患者及家屬的協調溝通：（1）首先由當事人和科主任向患者及其家屬耐心解釋和說明原由，以取得患方的理解和諒解，患方不理解時要充分告知解決醫療糾紛的途徑及方法。（2）科室沒有解決的醫患糾紛，由當事科主任將患方帶到醫務科，與醫務科一道進行協調處理，當患方提出經濟補償要求時，應囑患方寫出書面材料後改日面議。（3）當事科室及醫務科對患方的處理情況及結果，及時向院領導小組負責人作詳細彙報，要如實彙報是否存在醫療差錯及醫療服務不周等問題，以便領導決策。（4）醫院內部協調溝通沒有解決的醫患糾紛或發展為「醫鬧」時，報市醫患糾紛專業調解委員會處理。2、對本院當事人和相關科室的處理：對發生醫患糾紛的科室及當事人，醫院將進行嚴肅處理和責任追究。每發生一起給予當事人罰款100元，所在科室罰款300元的處理，因補償等問題導致醫院經濟損失時，由當事人和科室承擔2-5%的費用。如有醫療差錯（包括醫療服務不周）的確切證據導致的醫患糾紛，醫院將視情節給予當事人通報批評、處分、停止處方權或扣除1-2個月績效工資等處理，如因補償等問題導致醫院經濟損失時，視情節由當事人和科室承擔5-10%的費用。如果確定為醫療事故，嚴格按上級有關規定處理，如因補償等問題導致醫院經濟損失時，由當事人和科室承擔10-20%的費用。職工內部退養的有關規定為充分調動全院職工的工作積極性，實現精簡、高效的管理目標，醫院將根據個人自願申請的原則，對部分符合條件的非專業技術人員實行內部退養。現將有關規定通知如下：一、申請對象非專業技術人員，包括工勤人員、執行科員工資的工作人員。二、基本條件男性45周歲以上，女性40周歲以上。三、內退程序1、本人申請。9月15日前，職工個人根據自身情況自願向院辦公室提交內退申請書。2、單位審核。9月16至9月20日，醫院根據實際情況，研究確定同意內退的人員名單。3、辦理手續。9月21—9月30日，辦理內退手續，進行工作交接，並兌現內退工資。四、待遇及管理1、工齡為20年以下的，按現有工資總額的60%發給。2、工齡滿20年不滿25年的，按現有工資總額的65%發給。3、工齡滿25年不滿30年的，按現有工資總額的70%發給。4、工齡滿30年以上的，按現有工資總額的75%發給。5、辦理內退但未達到正式退休年齡，在辦理退休手續以前，內退職工可與在職職工一樣辦理晉陞、每年的正常增加薪級等，增加的工資額按比例計算到內退工資額中。正式退休以後，根據市人事局審批的退休工資待遇執行。四、財務管理制度財務科工作制度1、正確貫徹執行各項財經政策，加強財務監督，嚴格財經紀律。財會人員要以身作則，奉公守法，同一切貪污盜竊、違法亂紀行為作鬥爭。2、合理組織收入，嚴格控制支出，凡是該收的要抓緊收回。凡是預算外的、無計劃的開支應堅決杜絕。對於臨時必須的開支，應按審批手續辦理。3、根據事業計劃，正確及時編製年度和季度的財務計劃（預算），辦理會計業務。按照規定的格式和期限，報送會計季報和年報（決算）。4、加強醫院經濟管理，定期進行經濟活動分析，並會同有關部門做好經濟核算的管理工作。5、凡本院對外採購開支等一切會計事項，均應取得合法的原始憑證（如發票、帳單、收據等）。原始憑證由經手人、驗收人和主要負責人簽字後，方能依據報銷。一切空白紙條不能作為正式憑據。出差或因公借支，須經主管部門領導批准，任務完成後及時辦理結帳報銷手續。6、會計人員要及時清理債權和債務，防止拖欠，減少呆賬。7、財務部門應與有關科室配合，定期對房屋、設備、傢具、藥品、器械等國家資財進行經常性的監督，及時清查庫存，防止浪費和積壓。8、每日收入的現金要當日送存銀行，庫存現金不得超過銀行的規定限額。出納和收費人員不得以長補短。如有差錯，由經手人詳細登記，每月集中討論，找出原因後報領導批示處理。9、原始憑證、帳本、工資清冊、財務決算等資料，以及會計人員交接，均按財政部門的規定辦理。入出院工作制度一、病員住院由本院醫師根據病情決定，憑醫師開具之住院通知單，門、急診病歷，醫療保障卡，到住院處辦理手續，住院處再通知病區。危重病員可先住院後補辦手續。二、病員住院應登記其聯繫人的姓名、地址和電話號碼，護士要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規則及病房有關制度。三、病員出院由主治醫師或負責醫師決定，並由護士通知住院處辦理出院手續。病房護士應憑結賬單發給出院證，並清點收回病員住院期間所用醫院的物品。四、病員出院前，經管醫師應告知出院後注意事項，並主動徵求其對醫療等各方面的意見。五、病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫師應加以勸阻，如說服無效應報科主任批准，在短期醫囑上註明「自動出院」，並由病員或其家屬出具手續。(可在「自動出院」欄處 簽名)應出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。挂號室工作制度一、門診病員，應先挂號後診病(病危搶救例外)。二、挂號室逐步實行分科挂號，開診前半小時即應挂號。三、挂號室工作人員要態度和藹，盡量為病人指明就診地點。四、同時就診兩個科室或轉科病員，須重新挂號(會診例外)。五、挂號診病當日一次有效，繼續就診，應重新挂號。六、專科門診應公布醫生職稱。七、作好各類挂號的統計工作。挂號費、病歷費應錢、物、帳相符。門診收費處工作制度一、收費處負責辦理門診病員的交費工作。二、收費處是醫院重要文明窗口之一，對病員要態度和藹，堅持文明用語，解釋問題要耐心，對病員不頂、不氣、不刁難。三、收費人員必須工作認真、仔細，努力提高工作效率，減少病員排隊等候時間。四、收據要項目齊全，字跡清晰，準確無誤，接收現金要唱收付，當面點清。五、周轉現金不得超過規定限額，不準挪用公款，做到日清、日結、填制日報表，核對無誤後，將款、表存根交出納。六、妥善處理病員退款，凡退款者須持有關憑證，符合退款手續的方可退款。當日發生者可由原收費員退款。七、工作時間不得擅離崗位，不準由外人代替收費員開據收費，否則追查處理。八、提高警惕，加強防範，做到人離加鎖，出入帶鎖，注意安全。非本室人員，未經許可不得入內，嚴禁室內會客。九、出納審核必須認真負責，每天下午必須將當日所收現金送存銀行，加強各項工作中的複核工作，所管空白收據以及挂號票據，要做到「順號發放、銷號收回」。如遇問題，要隨時查清做出登記，報請領導處理。十、收費處實行三班制，嚴格交手續，及時交待需辦的有關事項。現金管理制度一、為了加強現金管理，根據國務院頒發的《現金管理暫行條例》及中國人民銀行制定的《現金管理暫行條例實施細則》，結合本醫院的實際情況，特制定本制度二、醫院及各部門同各企業單位之間的經濟往來，凡達到支票起點的，必須通過銀行辦理轉帳結算，屬下列範圍的可支付現金。1、 職工工資、津貼。2、個人勞務報酬，包括稿費和講課費及其它專門工作報酬。3、支付給個人的各種獎金。4、各種勞保、福利費用以及國家規定的對個人的其他現金支出5、出差人員必須隨身攜帶的差旅費。6、結算起點以下的零星開支（結算起點為1000元）。三、財務部門現金的存放必須使用保險柜，並做到鑰匙由專人負責保管和使用，用後及時鎖好。當保管鑰匙的人員有特殊情況請假時，需事先向領導請示，請假獲准後，鑰匙要由部門領導責成專人代管。四、財務部門要建立健全現金日記帳，每發生一筆現金收（支）都有要及時在「收」、「付」憑證上加蓋「現金收（付）訖章」及收（付）款人名章，及時記帳，逐筆記載現金收支。結出每日餘額，月末做出月結和累計收支發生額。五、購買物品在100元以下的需借用現金時，由借款人填寫「借款單（現金）」經院長審批後由出納員付款，所借現金必須當日歸還，遇特殊情況當日不能歸還的，財務部門憑「借款單」及時轉帳，不得以白條抵庫。六、因公外出，包括去外埠採購人員，要將本部門科主任審批意見及簽章的借款憑證交醫院領導審批，然後到財務部門辦理借款手續，去外埠採購人員要先編製採購計劃，否則出納人員不予付款。外埠出差歸來的人員，必須在返回後的三日內報帳。七、出納員在每日業務終了必須核對庫存現金和業務周轉金，做到每日現金、帳相符。對超過現金限額的部分及時送存銀行。八、送交款，提取現金必須保證安全。每次到銀行交大額現金款必須有兩人以上同行，以確保安全。九、有關現金管理的其他幾項規定：1、不準超出規定限額範圍使用現金。2、不準以不符合財會制度規定的憑證頂替庫存現金和業務周轉。3、不準因私事借用公款，不得將單位的現金收入按個人儲蓄方式存入銀行。4、不準私用帳戶替其他單位和個人套取現金，不準單位之間相互借用現金。5、不準編造用途套取現金和用轉帳支票套取現金。6、不準保留帳外公款和私設「小金庫」。7、財務部門存放現金過夜，不準超過一萬元（待定）。因特殊情況超限，應有主管領導同意。會計監督制度一、會計監督是會計的主要職能之一，是保證會計核算的真實性、合法性的主要手段。要經常教育引導財務會計人員，提高認識，端正思想，秉公辦事，按照《會計法》和《會計人員職權條例》以及有關規定，堅決做好會計監督工作。二、會計監督是每個會計人員的責任並在制定會計人員職責中均應具體、明確地作出規定並定期檢查落實。三、會計人員在經辦每一項經濟業務時，都要取得合法的原始憑證和必要的審批手續，對不合法、不真實、不完整、不清楚、手續不健全的原始憑證，不予受理。並要求其更正、補充、補辦手續。四、凡購入物都必須履行審批、採購、驗收入庫、入賬等手續。對不合格的設備、臨近到期藥品、殘次品以及非正當渠道購入的一切物品，或數量、規格、含量、金額不符的，保管員不予驗收，會計不予報銷。五、經批准外購材料、設備，嚴格按合同辦事。對外地的一切托收要嚴加管理和控制，貨沒到或未到齊，以及品種、規格質量、數量、價格等與合同不符的，應立即提出拒付或部分拒付。六、財務科長應對藥品、器械、收款處、住院處工作人員加強財務監督，定期或不定期檢查其財會工作，發現問題，及時糾正。七、對於大型設備購置等基本建設項目嚴格計劃管理。超計劃、無計劃、無申報手續自行購置的物品，一律不予付款。八、對違反財經紀律、財務制度的現象，要向領導提出意見和建議，無效時，一面執行，一面向上級有關部門反映，對控購商品的購置，要事先申報，未經批准，財務科不予報銷。會計檔案立卷、歸檔、調閱、銷毀制度為了加強對會計檔案的科學管理，健全會計檔案工作制度，根據中華人民共和國財政部、國家檔案局頒發的《會計檔案管理辦法》的規定，結合本單位的實際情況，特制定本辦法：一、會計檔案是指會計憑證、會計帳簿和會計報表等會計專業材料，它是記錄和反映經濟業務活動的重要史料的證據。因此必須加強對會計檔案的管理，建立和健全會計檔案的立卷歸檔、保管、調閱和銷毀等管理制度，切實把會計檔案管好。二、本單位每年形成的會計檔案，應由財會部門按照歸檔要求，負責整理立卷及裝訂成冊。當年會計檔案，在會計年度終了後，可暫由財會部門保管一年，第二年上半年應由財會部門編造清冊移交檔案室保管。三、歸檔範圍：1、會計報表 2、會計帳簿 3會計憑證實行會計電算化，年末必須將本年帳套數據軟盤備份，每份數據均要備份二份，異地保管在指定的保管櫃內。四、整理方法：1、分類：一般按年度形成分類，即首先按會計年度分開，然後按「類別名稱」將會計檔案分為報表、帳簿、憑證三大類。帳薄：一般是一本為一卷（冊），即一個保管單位。活頁帳應抽出空白頁，再按會計科目順序裝訂成冊，並加具帳簿封面。憑證：按會計憑證的材料形成時間為順序，連同所附的原始憑證，按日、旬、月的先後整理裝訂成冊，年內連續編號共幾冊，並填寫封面和備註。每冊厚度要適中，裝訂線處要封角並由立卷人、會計主管人員簽名或蓋章，履行簽封手續，以示負責。報表：按年報、季報、月報、旬報等分別組成保管單位，可按文書立卷要求進行，卷內目錄一般填到月或季表類型。2、組卷：會計憑證中工資清單簽名的一頁，應按月、按年歸入到當年度的文書檔案中去，屬長期保管。3、卷內排列：一般應按會計材料形成時間順序排列，報表卷內文字材料（如決算說明等）在前，表格在後。4、編頁號：只編有效頁號，一頁一號，活頁空帳頁要抽出。5、裝訂：應拆除所有金屬物，對已損壞的會計材料要進行裱糊，缺少裝訂線的要加邊。6、擬寫案卷題名（標題）：一般應由責任者（即作者）、時間（針對年月）、內容和名稱四部分組成。7、案卷排列與編卷號：應先分報表、帳簿、憑證三大類，再按每類的不同保管期限順序由長到短排列，一年度一個流水案卷號。8、編製案卷目錄：歷年案卷目錄分報表、帳簿、憑證裝訂成三本。9、歸檔時間：當年的會計檔案、在會計年度終了後，可暫由本單位財會部門保管一年，以方便利用。期滿後，原則上應按期將會計檔案移交給檔案室保管。移交時，財會部門應編製會計檔案移交清冊（案卷目錄）一式兩份，交接雙方應簽字，一份由會計部門留存，一份隨會計檔案移交。若檔案庫房限制不能全部接收時，可暫留財會部門保留，但會計部門需編製會計檔案案卷目錄送檔案室存檔。五、保管期限：1、會計報表：年報為永久；月報表和季報表為五年。2、會計帳簿：總帳十五年；現金日記帳二十五年；銀行日記帳二十五年；明細帳和輔助帳均為十五年。3、會計憑證：十五年。六、會計檔案的保管和利用：1、會計檔案實行集中統一管理的原則。2、對會計檔案必須進行科學管理，做到妥善保管。存放有序，查找方便。同時嚴格執行安全和保密制度，不得隨意堆放，嚴防毀損、散失和泄密。3、會計檔案應為本單位積極提供利用，也可以為上級單位提供利用。調閱時，要嚴格辦理手續。本單位人員調閱，要經會計主管人員同意；外單位人員借閱，要有調閱單位的正式介紹信，並註明調閱會計檔案的內容，經單位領導人和會計主管人員批准後，辦理調閱手續。在調閱過程中，只能調閱與調閱內容有關的資料，不能調閱與調閱內容無關的資料。原則上檔案原件不得借出，也不得拆散原卷（宗）冊。外單位調閱會計檔案，要抄錄和複製的由會計主管人員簽署意見，經本單位領導批准。如有特殊需要，經本單位負責人批准後，提供查閱或者複製，並辦理登記手續。各單位應當建立會計檔案查閱、複製登記制度，為會計檔案的利用提供依據。七、會計檔案的鑒定與銷毀：會計檔案保管期滿需要銷毀,(除未了結的債權債務的原始憑證、涉及房地產權的轉讓契約外)，由檔案室提出銷毀意見，會同財會部門共同鑒定，嚴格審查、編造銷毀清冊，按不同情況分別報請主管領導或上級主管部門批准後銷毀，銷毀時應派人監銷。銷毀後，經銷人、監銷人、批准人均應銷毀清冊上簽名蓋章財務管理及報賬制度為了加強財務管理，規範醫院的財務行為，提高資金的使用效率，促進醫院經濟的健康發展，根據相關的財務制度及具體要求，結合本院的實際情況，特制定本制度：一、財務報銷票據原始憑證的要求原始單據(發票)的一般要求：1、報銷憑證必須是正式發票或財政及稅務部門印發的統一收據，圓珠筆或鉛筆填寫無效。2、發票內容要齊全：單位名稱(一律為：贛州市第五人民醫院)、日期、品名(必須填寫物品及辦公用品的具體名稱)、單價、數量、金額等項目填寫齊全，字跡清楚，金額正確，大小寫相符。票據不能塗改，一經塗改立即無效。3、印章要齊全，報銷的發票必須有稅務機關統一印製的發票監製章，並加蓋開票單位發票專用章或財務專用章；事業收據必須有省或市級財政部門統一印製的財政票據監製章並加蓋單位財務專用章。發票或收據須在規定的使用有效期內(本年度或前一年度印製的)。4、在超市購買商品的，須提供超市機制發票(發票上須註明品名、單價、數量)且商品符合財務報銷範圍。5、各部門按規定領取的加班費、補貼、臨時工資、酬金等，均要填制統一付款憑證，按人員造冊，註明標準、數量、工作天數，並須相關人員簽字。加班費、補貼、績效工資、酬金等統一由財務科審核，報負責人審批後到財務科報銷。6、原始票據遺失的處理辦法：現金結算的要重新取得；非現金結算的，須提供對方單位出具的證明(單據號碼、金額、業務內容等)和加蓋財務專用章的票據複印件。證明和複印件需本人和單位領導簽字。7、因公出差遺失票據的處理方法：遺失單程票的，由本人寫出書面情況說明，經同行人員證明和單位領導簽字確認。遺失火車票、汽車票的，可比照另一單程票價，在規定的標準內給予報銷；遺失單程飛機票(乘坐飛機者需批准)，可比照同程火車硬卧票價的標準給予報銷。遺失雙程票的，將不予報銷。二、現金銀行結算的要求(一)現金結算的注意事項1、現金報銷應符合現金使用範圍的管理規定2、凡一次零星採購金額超過5000元（含5000元），原則上不得用現金結算，均應辦理轉帳支票(同城)或匯款(異地)進行結算，並應取得對方單位的完整名稱、收款銀行和銀行帳號。3、因公借款及一次報銷金額超過1000元者，必須提前1—3天告知財務科，由本人到銀行憑財務出具的現金支票提取現金。(二)銀行結算注意的事項1、工作人員在當地或到外地購物，應有批准的預算計劃，如屬固定資產的按固定資產管理實施細則辦理各項手續，所持結算憑證為合法憑證方可報銷。屬政府採購範圍內的物品須先辦理政府採購手續後方可購買。2、用款部門經辦人憑辦理好報銷手續的發票或暫付款，經審核制單後可直接開具支票、匯票、匯兌。三、往來帳款結算的要求1、出差人員因出差所借差旅費，必須在規定時間內(出差回來一個星期內)辦理報銷還款手續；如因特殊情況不能在一個月內結算的，應寫出書面說明，列明具體歸還日期(最長不超過三個月)，由分管領導簽字，並經主要領導審核批准。2、零星購物所借備用金，應於購物後三天內到財務科結帳。3、採用轉帳支票結算的各類借款，經辦人最長須在一周內辦理報銷帳款手續。4、實行備用金的部門，月末應及時到財務科對帳。5、個人藉資管理：職工辦理公務或批准外出學習須預借公款，金額在3000元以上的經分管業務的領導審核，再由分管財務的領導批准後財務科預以借支，借款在事項辦理後結束後一個月內結清，原則上舊賬不清新款不借，3000元以下由個人先墊資再按程序報賬。四、財務報銷手續及要求(一)財務報銷審批許可權1、實行「主要領導審批，分管領導審核」制度，所有的財務支出都必須經院領導審批後，方可到財務科辦理報銷手續。2、報銷金額在1000元以上的，由分管領導審核後，再由主要領導審批簽字，到財務科辦理報銷手續。3、報銷金額在1000元 以下的（含1000元），由分管財務領導審批簽字後，到財務科辦理報銷手續。（二）財務報銷時間1、原則上每星期二、五上午是規定報賬時間。2、除規定報賬時間外，有緊急事需報賬的，按特殊情況特殊處理。(三)財務報銷基本手續及要求1、報帳必須是經辦人本人攜帶報銷所需的全部憑證，包括：需要報銷的有關發票、收據、證明文件等；符合固定資產的還須有固定資產入庫單，屬政府採購項目的必須有政府採購審批表，外出參加學習、培訓的還須有會議通知等。2、票據須分別由經辦人、證明人(驗收人)、財務科審核人簽字，負責人審批。3、報銷各種發票、事業收據時，填寫「報銷封面」；報銷差旅費，填制「差旅費報銷單」。報銷憑證後所附的有關發票要整齊地粘貼在左上角，並在封面上寫清楚所附票據張數和合計金額，所附票據與封面內容必須一致。4、各種憑證、單據一律要求用鋼筆、藍黑或碳素墨水填寫，做到內容完整、字跡清晰、工整，不得塗改，人民幣大小寫要清楚、完整、正確、相符，小寫必須寫到分位，沒有的用「0」補齊。5、對於發票、收據手續不完備、內容不完整、不合法、有塗改現象，人民幣大小寫不正確、不相符、不按規定填寫報帳憑證的，財務人員有權拒絕給予報帳。(三)具體業務報銷手續及要求1、各類人員工資的調整與變動(包括人員變動)均由辦公室按國家規定核定，並辦理好相關調整審批手續，由辦公室簽發通知，並由負責人審批後交財務科執行。2、各類補助、津貼按考核分配方案執行，具體由辦公室負責造冊，並報分管領導審核，主要領導審批，財務科方可發放。3、離退休人員工資由辦公室根據政府有關規定辦理，變動時需由辦公室辦理好相關審批手續後，由辦公室簽發通知，並報分管領導審核，主要領導審批後實施。4、喪葬撫恤費、遺囑補助費由辦公室根據政府有關規定核定，財務科監督執行。5、固定資產的購置，按年度部門預算的安排執行(特例特辦)，一律辦理政府採購(或政府採購特例)手續，憑政府採購(或政府採購特例)申請表先辦理暫付手續，待固定資產交付時，隨同政府採購單(或政府採購特例)和購貨發票，經分管領導審核，主要領導審批後到財務科辦理結算手續。6、差旅費的報銷(1)工作人員出差一律由院領導安排批准或辦公室憑會議通知安排，一般情況費用由本人先墊付回來後按規定報銷，如須大額資金的可按規定辦理借款手續，回來後立即結算。(2)出差人員回來後需儘快辦理報銷手續，用藍(黑)墨水筆填寫「差旅費報銷單」，數人一起出差使用一張差旅費報銷單時，要將每個人的姓名都填上，內容填寫要齊全，要有經手人、證明人、負責人的簽名，將出差的車票和住宿費發票按規定在「差旅費報銷單」後左上角整齊粘貼好，並附出差通知或有關會議通知。(3)出差伙食補助標準不分途中和住勤，每人每天補助標準按有關文件執行。(4)出差一般住宿費標準按有關文件標準執行。（5）市外省內憑分管領導或者主要領導簽批的上級通知報賬；省外憑主要領導簽批的通知或文件報賬。7、根據汽車駕駛員出車補助每人每月100元，出差期間補助按其他職工補助標準執行。8、零星維修由總務科統一負責安排，結算時，必須到地稅局或建安處開具正式建安發票和工程決算單方可辦理報銷手續。9、車輛費用的管理實行定點維修和審批制度。制定一家維修企業和車輛對應的4S店為定點單位；1000元以內的維修，由司機填寫《維修申請表》，經辦公室審簽後，報分管財務的領導審批送修，1000元以上的維修報院長審批後送修。報賬憑定點修理廠的正式發票按程序簽批後轉賬。10、建設工程支出：未達到公開招標額度的零星工程，經院長辦公會通過，均由院招標採購小組審定工程量。工程結束預付款不得超過工程預算的80％，工程項目完工後3萬元以下由醫院招標小組審定後決算價格，3萬元（含）以上須報審計事務所審計後方能辦理支付手續，有保證金的待審計合格後退還保證金。五、總務管理與醫院安全工作制度環境保潔管理制度目的：確保環境潔凈，以滿足醫院的要求。範圍：適用於合同範圍內公共環境的清潔，保潔。職責：1、清洗保潔部是本程序的歸口管理部門，負責編製和實施清潔，保潔服務控制程序。2、分管領導負責對清潔，保潔工作進行指導，巡查。3、工作人員按各自崗位工作程序具體實施日常清潔工作。工作程序：1、每日上班時用竹掃把清掃車場地面一遍，將垃圾收起放入垃圾桶或垃圾袋內，對於有沙土之處應用小掃把認真清掃，確保場面無明顯沙土。2、每天對地面保潔，及時清掃地面紙屑果皮煙頭積水等，使地面保持乾淨無雜物無積水。3、每日清理沙井，雨水槽內雜物，確保其內無雜物。4、每兩日對車場內擋車器.送風口.垃圾桶.防火門.汽車道閘等設施清潔一遍，將毛巾放入兌有清潔劑的水中擦洗擰乾，對汽車道閘以及防火門等進行擦抹直至無物跡。5、垃圾周轉站清潔，保潔：1)每日早上7點前將樓層垃圾桶並運到垃圾周轉站。2)傾倒垃圾後，用水龍頭將桶清洗乾淨，將垃圾袋洗凈套上。3)用水清洗站內外牆壁及地面。4)每月對垃圾周轉站消殺兩次。6、大堂及樓層清潔：1)每日將樓層垃圾清運後，對大堂進行拖洗，將拖把放入兌有洗潔劑的水中涮洗，擰乾，拖洗地面數次，直至乾淨為止。2)每日對大堂內公共設施用乾淨進行擦洗。3)每日對摟轉換層及地面進行保潔，清理紙張，煙頭等雜物。7、行政辦公區及文娛場所的清潔：1)每日責任清掃、拖洗地面、清除垃圾。2)每日擦洗辦公檯面，文件櫃和門窗。3)對文娛活動場所人員出入頻繁處，應不間斷地進行走動保潔。4)及時對各樓層內煙灰筒進行，保持潔凈。供水供電管理制度1、做好全院用水用電的計劃管理，組織好用水用電制度實施檢查，管理全院水電管網的總體布局。2、按時查抄用戶水電使用量表，核算水電費都交財務科。3、組織好節約用水，用電的宣傳工作，檢查，監督水電設施的完好情況，出現故障及維修．4、臨床科室需要新增添加用水，用電設施時，在施工前應辦理申請和審批手續，經批准都方可施工．5、隨時檢查水電供應系統．如需要停水停電作業時，應及時通知相關科室，並做好備用電源的管理．6、值班人員要在崗在位，水電操作人員要熟悉供水，供電設施，掌握水電供應設施的操作規範．7、管理好院內高壓，低壓配電房的配送工作，保護好配電設施，發現問題及時與有關部門取得聯繫，在最短時間內排除故障．8、定時對供水供電設施進行維修保養，確保用水用電安全，杜絕安全事故的發生．洗滌工作制度1、洗滌班負責全院的各種醫用被服，值班室的被服，工作人員的工作服和手術室的布類製品進行清洗，縫補，乾燥，燙平，按要求摺疊，做好供應工作。2、洗滌班責任下收下送到科室。3、洗滌班和各科室各掌握一定基數的被服，對布類物品必須逐件清點，辦理交換手續，發現差錯及時處理．每年大清點一次。4、被服洗滌，消毒，供應應做到有色的和無色的分開，病人的被服和值班室被服，工作人員的工作服分開，嚴格遵守操作規程和隔離消毒制度，防止交叉傳染。5、被服，工作服等破損時要縫補後方能發出，需要報損的被服，布類等統一由洗滌班收集，填好報損單報總務科核實簽署意見後報院領導批准，方能辦理報損手續．洗衣房憑報損單到倉庫如數補充。6、洗衣房的各種工具，機器，被服等，要有專人負責保管，防止丟失，損壞，霉爛，做好機器的保養工作。印刷品制計劃與審批制度1、醫院的印刷品包括：辦公用印刷品，醫療文書及表格，財務各種報表和單據，宣傳印刷品等。2、使用科室提前半個月將需要的印刷品種，規格，數量報總務倉庫，總務科核實報院領導申批後印刷，排版後的初樣校對除醫療文書表格由質控科校對外，其它印刷品均由使用科室負責校對。3、印刷好的成品由採購員，倉庫保管員共同負責驗收入庫，並通知科室領用．對不符合要求的印刷品一律退回，不得辦理入庫手續。4、倉庫保管員要掌握庫存信息，及時做好各種印刷品驗收計劃報總務科，以保證辦公，醫療工作的需要。5、倉庫保管員要妥善保管好各種印刷品，以防霉變，鼠咬，蟲蛀。6、任何印刷品未經院領導批准，不得印刷。物資採購計劃與審批制度1、物資採購：1）採購物資的範圍：包括全院的傢具，被服，辦公，勞保，生活品，日雜五金，取暖，電氣，基建維修材料等物資。2）實行計劃申報制度：各科室所需物資按月申報，於月底送總務科審核，按審批批程序批准後方能採購。3）計劃外臨時急需物資的申報和採購，科室必須將申請購置計劃報總務科，按審批程序批准後方能夠買．採購物資單項金額在1000元以內的採購員可自行代市場進行採購，超過1000元（含）的必須會同物資使用科室有關負責人共同參與談價，夠買，驗收。4）嚴格採購制度：凡大批量採購和一次性採購超過10000元的業務洽談，必須由小組集體洽談，集體議價，定價，向院領導彙報同意後組織採購。5）嚴格按計劃採購，杜絕無計劃採購，不得未經批准擅自採購或擅自更改採購計劃。6）採購員要深入了解商情，及時掌握市場動態和物資商品信息，多跑勤問，為確保採購物資質量，採購時對同品種（含印刷品）要貨比三家，購進價廉物美的物資。7）嚴格驗收制度，購進的物品必須交保管員驗收，辦理入庫手續，發現不合格質量要求或不合格的產品，保管員有權拒收，不得辦理入庫手續財務有權拒付貨款，科室有權拒領。8）採購員應堅持潔身自好，自覺地自行採購制度，維護醫院利益．嚴禁有拉關係，顧面子購進質劣，價高的物品．嚴格把好質量關，價格關，不得行賄受賄，要自覺抵制不正之風。2、總務倉庫物資的保管與發放1）總務倉庫負責全院的傢具，被服，辦公勞保，生活日雜用品，五金，取暖，電氣，基建維修材料等物資的保管工作．保管員必須盡心盡責保管好自己所管的物資，防止積壓，浪費，霉變，損壞，變質，盜竊．2）倉庫保管員對驗收合格的物資應在發票上簽字和及時填寫入庫單，並按物資類別登賬，分門類存放整齊．3）物資發放．倉庫物資會計應依據經審批的科室月物資計劃表或臨時計劃外物資審批報告開出物資領用單，保管員憑領單發放物資，杜絕未經審批發放和個人領用，借用物資．倉庫物資會計應每月將會計帳聯交財務科，列入科室支出．4）對庫存物資定期（半年一次）盤點，倉庫物資會計每月必須到財務科核對賬目一次，做到賬帳相符．5）倉庫保管員需經常掌握深入科室，實行物資下送，了解需求和使用情況．6）物資報損，以舊換新．報損科室必須填寫好物資報損單，吧需報損的物資交倉庫物資會計驗收並簽字後，報總務科審批，設備報損需院審批．基建工程管理辦法為了加強我院的基本建設管理，規範基本建設程序，最大限制地滿足我院各類用房的使用功能要求，同時按照《建築法》及醫院建築規範要求，本著經濟，美觀，適用的工程建設管理原則，特制定本辦法。一、基建工程日常管理1、我院的基本建設管理工作由醫院統一領導，總務科代表醫院行駛日常基本建設工作職能；主要負責醫院基建發展規劃，改建，擴建工程項目，根據國家基本政法規進行規劃，設計和報批，並組織實施工程項目的施工管理。2、在工程基本建設管理中，應當加強「三算」即設計概算，施工預算和竣工決算管理，做到有計劃，有步驟進行投資建設。3、為了確保工程質量，除委託本市質量監督機構檢查監督外，總務科基建管理人員應對工程建設的全過程進行監控，儘早解決問題，決不留任何安全隱患，不合格工程，不得驗收。4、任何工程項目必須簽訂施工合同，確保工程建設規範化。5、任何新建或在建工程項目由總務科統一管理，經醫院院辦公會通過後方得實施。二、工程建設招標管理1、醫院基建工程項目的勘察，設計，施工，監理以及與工程建設有關的配套設備的採購，金額在50萬元以上的必須依照《中華人民共和國招標法》及《江西省建設工程招標管理條例》進行公開招標。2、投資金額在1萬以上的工程項目及與工程有關的設備的採購，由醫院統一組織內部招標，但必須按照正規招標的程序進行．由分管院長為組長，有總務科、醫務科、財務科、葯械科負責人和經辦人參加的工程項目招標（或談價）工作小組．金額在50萬以上的工程項目應採取市政府招標。3、金額在2萬以上的工程項目，必須邀請三家以上的企業進行議標，評標辦法將採用合理低價標法。三、工程決算的審核及款項支付1、凡經過了公開招標的工程項目，必須委託有資質的造價審計部門進行決算審計，必須有正規審計報告。2、內部招標的工程項目，由總務基建管理部門負責工程量的核定，隱蔽工程的鑒證及單價的核定，盡量按照國家頒布的預算定額計算造價，嚴格控制估價或議價項目的數量，確保工程造價的合理性和市場性。3、任何工程項目的決算必須有兩人以上簽字。4、工程項目的付款辦法應嚴格按照招標文件或合同付款辦法進行，必須有三人以上的簽字，嚴格杜絕超付工程款。四、其他管理工作1、工程項目的設計，施工，監理等合同文本由總務基建管理部門負責擬訂，由分管院長審定，並遞交一份財務科。2、建設工程項目竣工後，應當及時辦理固定資產交付使用手續，一切資料整理成冊歸檔。污水處理管理辦法1、必須對醫院污水產生，處理，排放的全過程進行監控，不得隨意將污水直接系統．由總務科負責實施。2、我院的污水的污水處理主要包括污水的預處理，物化或生化處理個消毒三部分，為防止病原微生物的二次污染，對污水處理過程種產生的污泥和廢水必須處理。3、對各種特殊排水，如重金屬廢水，含油廢水，洗滌廢水等應單獨收集，分別採取不同的預處理措施後排入醫院污水處理系統。4、應遵循達標與風險相結合的原則，全面考慮醫院污水達標排放的基本要求，同時加強風險控制意識，從工藝技術，工程建設和監督管理等方面提高應對突發性事件的能力。5、嚴格生態安全制度，有效去除污水有害，有毒物質，減少處理過程中消毒副產物產生和控制污水中過高余氯，保持生態環境安全。6、為防止醫院污水輸送過程中的污染和危害，污水必須就地處理符合一級排放標準。7、病區和非病區的污水排放必須分流。8、全院禁預處理過的污水必須排入我院總的污水處理系統站，經處理設備處理後達到國家一級排放標準，方可排入市政排污管網。9、因治療和診斷產生的放射性廢水，必須單獨收集處理。熱水供應系統管理制度1、總務科長領導下，指派專人負責管理熱水供應系統。2、負責管理人員須接受專業培訓，了解系統設施原理，掌握操作程序。3、保證定時供應熱水，早上6：00到8：00，晚上16：00到20：00，冬天寒冷天氣可實行24小時供應。4、定期檢查油路，管道情況，及時添加燃燒柴油，確保內，外科病房的熱水正常供應。5、做好燃油的保管和使用，嚴防意外事故，做好燃油消耗計劃及統計工作，節約用油。6、根據季節及時調整水溫，做好節約用水的宣傳教育工作，並檢查使用情況。7、半年清洗屋面水箱一次，確保用水乾淨衛生無污垢。8、每天檢查控制系統是否正常，發現問題及時維修，並做好檢查記錄。9、需要停水檢修時，必須事先解釋工作。10、嚴禁科室或者個人私自添加，拆，改，熱水管路。醫院內部治安管理制度1、嚴禁在院內從事危害社會和違法犯罪活動，違者移交公安機關處理。2、嚴禁損壞院內消防，水電等公共設施，違者，限當日內修好，造成損失概由本人負責，並處以等額罰款。3、嚴禁打架鬥毆和辱罵他人，酗酒鬧事，影響正常工作者，所造成的損失全部由當事人承擔，並視情節輕重予以批評教育或罰款。4、嚴禁利用娛樂活動及其它手段進行聚眾賭博，播放淫穢錄像等，一經發現，即嚴加查處。5、注意防火防盜，嚴禁在院內堆放易燃易爆物品，嚴禁燃放煙花爆竹。6、凡戶口屬外縣市需在醫院內暫住一月以上的外來人口，須到保衛科進行暫住登記。7、嚴禁在院內任何場所大聲喧嘩起鬨，擾亂公共秩序。消防安全管理制度醫院是救死扶傷的場所，也是公共場所，醫院在診斷和治療的過程中，經常會使用一些易燃、易爆化學物品以及各種醫療與電氣設備，因此，醫院不僅要有一個良好的醫療環境，而且必須要有一個安全的環境。為了做好我院消防、安全工作，特制定以下安全管理制度：1、認真貫徹執行「預防為主、防消結合」的方針，建立消防安全工作領導小組，由院長擔任消防安全工作領導小組組長，二位副職領導作為副組長，各科室負責人為成員。由總務科長負責醫院日常消防安全工作。2、建立各科室消防安全責任制，科室負責人認真抓好本科室消防安全工作。對不安全因素，應及時上報，爭取儘快解決，消除不安全因素。3、經常開展消防安全教育活動，定期檢查消防器材，保證器材的完整好用，定期進行防火安全檢查，對檢查發現的不安全因素，要組織整改。4、要定期對醫院的重點部位進行檢查，並做好記錄。重點對醫院的氧氣房、配電房、供應室、檢驗科的化學物品，毒、麻藥品進行不定期檢查。5、建立定期的巡查制度。做到每天巡視各個科室，每星期對各科室進行兩次專項檢查，做到及時發現、及時整改，杜絕火災的隱患。6、經常檢查疏散通道是否通暢，病房的走廊內和樓梯間不得堆放雜物等，應保持走廊暢通無阻，疏散的指示標識應清楚。7、住院部的電器設備應符合電氣安裝要求，不得隨隨便便用一些用電量大的電器，以避免引起電路超負荷、短路。用火用電安全管理制度1、安裝，拆改，增設電氣設備或架設臨時電路時，必須報總務科批准，賓按有關規範進行施工，完工後總務科須將有關資料告知保衛科。2、電氣設備停用或下班後，各科室（班組）應切斷電源。3、各科室（班組）要經常檢查電氣設備，發現問題及時找電工維修，總務科，保衛科應對電氣設備進行定期和定點檢查，及時排除隱患。4、不準亂接電燈，電線，不準違章用電和超負荷用電。5、各種電氣開關，醫療設備，電控箱（櫃）等電氣設備應保持清潔，不準在其附近和下面堆放易燃，可燃物。6、非電工不準私自拆改和維修電氣設備和電纜線。7、任何科室和職工不得私自存放汽油等易燃易爆物品。8、任何科室和職工嚴禁醫院建築物內和重點部位內焚燒物品或燃煙花鞭炮。9、各科室在動用氣，電焊之前，必須經總務科，保衛科批准，要有現場監護人和配備滅火器材並採取措施確保安全。10、醫療電氣設備應定期清洗，醫療電氣設備的擺放應符合安全要求。11、各科室應做到人走斷電，確保醫療設備的安全。火災事故安全疏散應急預案為認真做好消防工作，根據醫院人員密集型的特點，設立專人指揮並成立事故廣播組，內部疏散引導組，外部疏散引導組，警戒救護組等，制定火災事故安全疏散應急預案。但發生火災時，應立即啟動消防水泵系統和使用固定滅火裝置或用附近滅火器具進行滅火，同時打「119」火警電話向公安消防隊報警。1、科室義務消防員迅速，沉著，鎮靜地通知病人撤離，指明疏散路線和方向，並利用照明燈具為疏散病人引路。2、醫院職工要迅速開啟通道，樓道及出口地段的照明設備。3、火災襲來是要迅速逃生，不能貪戀財物，內部疏散引導組用手勢或喊話引導疏散，樓內失火可向著火一下疏散，不能乘普通電梯，組織疏散時要優先疏散火層以上人員。4、疏散過程眾必須通過煙霧迷漫地段時，應採取蹲姿爬行，沿牆行進，並盡量用浸濕的衣服等披裹身體，利用口罩，毛巾，手帕等捂住鼻孔，以防煙嗆，中毒．5、身上著火時可就地打滾，或用厚重衣服覆蓋壓滅火苗；但樓梯被烈火，濃煙封閉時，可通過窗戶，陽台等逃往鄰近建築物，或尋找每著火的房間，將門窗封閉，防止煙浸入，如果煙味很濃，房門燙手，說明大火已封門，千萬不能開門逃生，此時將門縫塞嚴，潑水降溫，在窗戶，陽台搖晃醒目物件，呼救待援．6、外部疏散引導組應將疏散出來的人員引導至安全不影響滅火的地帶，警戒救護組應防止疏散出來的人員重新返回火場；對傷者要進行必要的急救，重傷者及時搶救．安全疏散指揮系統1、領導小組組長：劉春文副組長：朱俊芳、陳怡文成員：包月妃、許德昌、黃宏、曾忠、鄺光志、劉春雲、鞠芳、肖南昌、鍾晨希2、應急救援小組組長：朱俊芳成員：包月妃、許德昌、黃宏、郭訓健、鍾晨希、王萍、李熙3、應急醫療小組組長：陳怡文成員：許德昌、曾忠、鄺光志、劉春雲、鞠芳、劉建平、呂艷清、謝麗莉、劉志平危險品管理制度一、高壓蒸氣安全管理措施1、根據物品性質採用適當的滅菌方法，嚴格掌握無菌程序和時間。2、採用高壓蒸氣滅菌法時，滅菌前須檢查包布是否雙層並無破損，物品是否清潔，包紮是否嚴密，放置玻璃器材是不得擠壓。3、消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，滅菌完畢，必須待汽壓表的指針下降至「0」處方可打開鍋門，以免發生危險。4、定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌的保養工作，每次（日）使用前要洗刷1次。二、氧氣供應室安全管理措施1、氧氣瓶必須加強管理，應符合避熱，禁油，防止撞擊等常規清潔。氧氣瓶室內不得存放任何可燃雜物，及時掃除灰塵保持清潔。2、整個輸氧系統應不漏氣，總控制閥和憤怒閥門要靈活嚴密，不用時必須關好。3、輸氧管道不得用酒精等有機溶劑消毒。三、配電房安全管理措施1、獎勵和完善各項規章制度，防止因制度山的漏洞釀成不良後果，教育電工自覺的遵守，做到令行禁止。2、加強電工的消防知識技術的學習，訓練，切實可行的學習，訓練，考核計劃。3、配備專職或兼職熟練電工，並經常不斷對他們進行職業教育和業務培訓。4、安全操作，經常維護保養，及時更換和做好日常檢查和管理。5、克服吸煙，酗酒，上班竄崗，閑聊等不良習慣。四、醫用劇毒試劑，藥品等危險品安全管理措施1、應有專人負責，專櫃加鎖，專用賬冊，每日清點1次，帳物應相符。2、儲存危險品的鑰匙必須隨身攜帶，不能放在工作服中，更不準放在辦公桌的抽屜內。3、需要用危險品時，要及時登記，；兩人登記，保管人員必須要兩人同時在才能開啟安全櫃的鎖，取完後立即鎖好安全櫃。4、加強安全保衛工作，注意防火，防盜，搞好衛生，保持整潔。食堂管理制度一、食堂的配置、衛生及管理要求，食品與餐具的衛生要求以及對從業人員的管理要求，都必須嚴格執行《中華人民共和國食品衛生法》和《餐飲衛生規範》的規定。二、食堂布局合理，設專用的交通通道和出入口，設置有洗滌、消毒、更衣、通風、冷藏、防蠅、防塵、防鼠、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房入口必須設設置洗手裝置。三、從業人員每年必須進行健康檢查，取得健康證後方可從事該職業。總務科必須建立從業人員健康檔案。四、從業人員必須注意個人衛生。工作人員穿好工作服，戴好工作帽，洗凈雙手後方可進入操作間，外出不得穿工作服。非食堂工作人員不得隨意進入工作間。五、隨時保持室內衛生，操作台、各種物表及地面，每日必須進行常規清潔，必要時用消毒液消毒，有污染時立即消毒。六、餐具清洗消毒要嚴格執行「一洗、二清、三消毒、四保潔」的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒後的餐具立即放入消毒櫃內，用餐前30分鐘才能擺上餐桌。七、食品加工必須做到清潔、無毒，嚴格執行「四分開」。必須注意冷盤加工環節的管理，防止食源性疾病的發生。六、信息網路管理制度計算機網路及安全管理制度一、為加強醫院計算機網路管理，確保網路、數據安全，特制定本制度：二、醫院計算機網路包括伺服器、終端計算機、印表機、網路周邊設備由醫院辦公室統一管理和維護。三、內網工作計算機嚴禁接入外網線路，包括無線上網卡。除運行醫院信息管理系統軟體外，不得進行其他用途。四、計算機擺放要通風、防潮（水）、防塵、防雷，時刻保持良好的運行狀態。各科室負責人應負責計算機的管護，指定專人負責管理和操作，嚴禁不相關人員操作、使用計算機。五、各部門要做好網路防毒、防黑等安全防範工作，按要求定期做好數據備份的工作，不得使用光碟、軟盤及U盤等。如因上述因素造成計算機感染病毒、黑客攻擊或網路故障，要追究有關人員責任。六、未經批准不得為任何無關單位或個人查詢和拷貝數據資料。為防止數據資料丟失，嚴禁在微機上進行與各項業務無關的其他操作。七、各部門、各科室必須按照事先規定的許可權使用網路資源，禁止私自更改系統設置、亂設亂用IP地址、擾亂網路資源正常分配的使用，嚴禁非法訪問或使用各種手段及相關的軟體攻擊其他部門的計算機。八、相關軟體及其計算機使用人應熟悉自己所負責的功能軟體與計算機的操作，提高工作效率。七、醫療管理制度醫療質量管理委員會工作制度為切實提高醫療質量，規範醫療行為，保障醫療安全，努力為人民群眾提供滿意的醫療服務，根據上級有關醫療政策、法規，結合我院實際，特制定我院醫療質量管理委員會工作制度。一、調整組建醫療質量管理委員會人員主任：劉春文副主任：朱俊芳、陳怡文成員：許德昌、包月妃、鞠芳、鍾麗玲、曾忠、 鄺光志、 劉春雲、周觀林、李以茂、 康敏、 王萍、 黃宏、肖南昌、蔣旭梅、劉柏輝、羅一鈞、鍾萬、皮宏、鍾晨希、 劉建平、 呂艷清、謝麗莉、鄧燕、丁秀英二、醫療質量管理委員會工作制度1、醫療質量管理委員會對醫療質量管理進行監督檢查評價。2、嚴格執行衛生部頒布的臨床技術操作規範。3、負責醫院各科申報一般診療新技術准入的審批。4、制定醫療質量檢查標準和評價標準。5、定期召開會議，聽取醫療質量檢查反饋，制定改進措施。6、每月對醫療質量進行評定。7、每月對臨床和醫技部門進行質控排名，按規定進行獎懲。8、定期向各科室通報醫療質量情況，組織交流經驗，督促整改。9、對合理用藥、合理檢查進行督查指導。醫務科工作制度醫務科是具體負責組織實施全院的醫療、教學、科研、外事等業務工作職能部門。是聯繫協調院內外業務工作的樞紐。一、醫務科工作任務1、組織全院各醫療科室和醫技科室進行正常的醫療和危重病人搶救工作，協調各醫療科室和醫技科室之間的聯繫，保證醫療工作開展，嚴防醫療差錯事故，不斷提高醫療質量。2、擬定業務工作計劃，經院長批准後，具體組織實施，經常督促檢查，按期總結彙報。3、督促各科制度、標準、規範和常規的執行，定期檢查。4、對醫療事故進行調查、組織討論，及時向院長提出處理意見。5、負責組織督促檢查衛生技術人員的業務培訓、技能、訓練和技術考核，檢查衛生技術人員的醫療質量、醫療作風，協助人事部門做好衛生技術人員的獎罰、晉陞工作。6、協助總務後勤等部門搞好醫院建設以及藥品、器械、設備供應與管理工作。7、負責進、修實習學生的學習、工作、生活、紀律的管理和教育工作。8、具體領導醫務科所屬的病案管理、醫院感染等部門，做好本職工作，積極配合醫院工作開展。二、醫務科工作任務的實施醫務科是聯繫和協調醫院內、外業務工作的樞紐。其特點是工作量大、具體、面廣、技術性強，因此工作要有計劃、有重點、避免被動、忙亂。1、抓好計劃和總結工作。2、抓好重危病人搶救及新技術開展。3、抓好醫療質量，加強基本功訓練。4、督促與檢查各項醫療制度、標準、規範的執行情況，制定防範醫療差錯事故的措施。5、改進工作作風，做好接待工作。病曆書寫基本規範與管理制度為切實提高我院醫療質量、管理水平和醫務人員的業務素質，促進醫務人員以嚴肅認真、實事求是的科學態度書寫病歷，確保病歷資料的完整性和客觀公正性，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據，根據衛生部和衛生廳新修定的《病曆書寫基本規範》和《住院病歷質量評價標準》，特制定我院病曆書寫基本規範與管理制度。一、病曆書寫規範病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理後形成的醫療活動記錄。因此要求醫務人員書寫病歷必須嚴肅認真、實事求是、客觀公正。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病曆書寫的基本要求如下：（一）病曆書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水（整份病歷應盡量保持同一顏色，需要複寫、修改的除外）。門（急）診病歷和需要複寫的資料可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆，計算機列印的病歷應當符合病歷保存的要求。（二）病曆書寫應使用中文和醫學術語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯合公布的《簡化漢字總表》之規定書寫，不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字書寫。（三）各項記錄必須有完整日期。統一使用公曆，按「年、月、日」順序填寫，必要時註明時刻。病曆書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。（四）病曆書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。病曆書寫過程中出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。（五）病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃「—」。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。（六）對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。（七）病歷應按規定內容書寫，並由醫務人員簽全名。1、實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應經過我院具有執業資格的醫務人員審閱、修改並簽名。2、進修醫務人員應由其接收科室根據其勝任本專業工作的實際情況，經科主任認定報醫務科批准後書寫病歷。3、入院不足24小時出院的病人（包括死亡者）不能隨便取消住院號，但可不書寫入院記錄，應詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄及首次病程記錄（如為特定項目，需向醫務科書面申報，批准後才可以免寫首記），內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等，患者未辦入院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應在門診或急診病歷上書寫記錄，患者歸門診或急診死亡統計。4、入院記錄中的「病史陳述者」醫師填寫後，如有必要（如：病人購買了商業保險等的）可請患者在其後簽名，以避免醫療糾紛發生。5、術前要有手術者查看患者的記錄，要有麻醉師查看病人的麻醉師書寫的記錄。所有記錄要求寫具體內容，不能只寫「看過病人」。術前一天應有病程記錄，主要記錄術前準備情況及患者有無新情況出現等。6、搶救：指對具有生命危險(生命體征不平穩)病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄(包括搶救起始時間和搶救經過)，無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數：（1）危、急重病人的連續性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。（2）經搶救的病人，病情穩定24小時以上再次出現危急情況需要搶救，按第二次搶救計。（3）如果病人有數次搶救，最後一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最後一次為搶救失敗。（4）慢性消耗性疾病病人的臨終前救護，不按搶救計算。（5）搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（八）上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應註明修改日期，修改人員姓名，並保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。（九）各種癥狀和體征要用醫學術語記錄。對患者提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷採用通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫學辭彙》和全國高等醫學院校統一教材的名稱為準。不得寫化學分子式（如NaCL），不得寫不恰當的簡稱（如支擴、高心等）。（十）計量單位：一律採用中華人民共和國法定計量單位。（十一）診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列於最前，其他診斷列於主要疾病之後。診斷應寫疾病全稱，應儘可能包括病因、病理和病理生理的診斷。1、診斷名稱使用「初步診斷」、「入院診斷」與「修正診斷」。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為「初步診斷」，主治醫師首次查房所確定的診斷為「入院診斷」，應寫在初步診斷下方，如入院診斷與初步診斷相同，則上級醫師在寫初步診斷的醫師前面加簽自己姓名即可；若不一致，主治醫師應在初步診斷下方寫出入院診斷，並簽上姓名與日期。2、修正診斷寫在入院記錄末頁記錄的左下方，並註明修正日期（要有相應日期的病程記錄，作修正說明）。（十二）凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆註明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫「未發現」。（十三）化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，並及時標識，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。（十四）住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。（十五）進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師（士）（即未取得執業醫師資格的輪轉科醫師/士）輪轉每個專業應書寫入院記錄（既往史須系統回顧，體格檢查須對各系統器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少於5份。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改並簽字，以示負責。（十六）門診醫師必須按規定書寫門診病歷，門診病曆書寫應規範。1、門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。2、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。3、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和複診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病曆書寫就診時間應當具體到分鐘。4、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，並註明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。（十七）住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。1、入院記錄是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。2、入院記錄的要求及內容。（1）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（2）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。（3）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。①發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。②主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先後順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。③伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關係。④發病以來診治經過及結果：記錄患者發病後到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（「」）以示區別。⑤發病以來一般情況：簡要記錄患者發病後的精神狀態、睡眠、食慾、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關係、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。（4）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（5）個人史，婚育史、月經史，家族史。①個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶遊史。②婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。③家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（6）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。（7）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。（8）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（9）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（10）書寫入院記錄的醫師簽名。3、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史。4、病程記錄是指繼入院記錄之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內容：（一）首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病例特徵,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷並進行分析；並對下一步診治措施進行分析。3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。（八）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術後注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鐘內到場，並在會診結束後即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。（十）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，並記錄手術者術前查看患者相關情況等。（十一）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十二）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字並填寫日期。（十三）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。（十四）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。（十五）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方核對、確認並簽字。（十六）手術清點記錄是指巡迴護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴護士和手術器械護士簽名等。（十七）術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。（十八）麻醉術後訪視記錄是指麻醉實施後，由麻醉醫師對術後患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術後訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術後醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字並填寫日期。（十九）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。（二十）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。（二十一）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。（二十二）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。1、手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，並由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的併發症、手術風險、患者簽署意見並簽名、經治醫師和術者簽名等。2、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,並由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的併發症及意外情況，患者簽署意見並簽名、麻醉醫師簽名並填寫日期。3、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，並由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良後果、患者簽署意見並簽名、醫師簽名並填寫日期。4、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，並由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的併發症及風險、患者簽名、醫師簽名等。5、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，並由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名並填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。6、醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，並註明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅色墨水標註「取消」字樣並簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。7、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。8、體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術後天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。（十八）病曆書寫質量列為醫務人員的業務考核內容，並作為晉級考核的必備項目。二、病歷管理（一）醫院成立「二級」病歷質量控制體系。1、一級質控小組：由科主任、質控委員（主治醫師以上職稱的醫師）、護士長組成，負責本科室病歷質量檢查及病案評分。2、二級質控小組：由我院醫療質量控制管理委員會有關人員組成，負責對門診病歷、住院部運行病歷、存檔病案等，每月進行一次檢查評定，臨床科室抽查住院運行病歷、存檔病案各20份，將檢查結果進行匯總通報，並把病曆書寫質量納入科室及醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。（二）加強對運行病歷和歸檔病案的質量監控。1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術後記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。2、平診患者入院後，主管醫師應在8小時內完成首次病程記錄。急診危重患者應在5分鐘內查看並處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有1次副高以上醫生（或科主任）查房記錄，並加以註明。上級醫師查房記錄要及時審核簽字。診療方案必須由主治及以上醫師簽名確認。4、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附於本院病歷中。外院的影像資料如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存於本院住院病歷中。（三）出院病歷應在7天內交科室質控護士，質控護士7天內交病案室歸檔。（四）加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，複印病歷時，應由醫護人員陪同到病案室複印；對已歸檔病歷，由住院醫師寫便條通知病案室患者所需複印項目，住院醫師要在便條上簽名，同時做好登記。（五）依據有關要求與規定，建立科室及個人病曆書寫質量評價通報制度和獎罰機制。1、現將新修定的江西省《住院病歷質量評價標準》下發各科室，各科室要組織相關人員認真學習，醫務科將根據我院醫療質量控制管理委員會對病案的抽查結果，對出現缺陷的病歷每月下發一次缺陷催補單，科室人員必須及時到病案室修改。所有被抽查病歷必須達到甲級水平，對出現缺陷的病歷、乙級及丙級病歷的個人及科室將從績效中進行處罰。病案質量的評價標準（1）甲級病歷（≥90分為甲級病歷）病案書寫能按規格、規定內容書寫，能及時進行三級查房、及時簽名，首頁、病案內容無重要遺漏，醫療上也無失誤，病案整潔。（2）乙級病歷（75-89.9分為乙級病歷）有以下任何一項缺陷存在，即屬乙級病歷：①首頁3項未填寫(自然缺項除外);②漏報傳染病卡；③入院記錄未在48小時按時完成；④入院記錄中體格檢查部分遺漏整個系統或主要陽性體征的；⑤入院記錄中缺了必要的重點檢查；⑥缺首次病程記錄或無特殊原因未在8小時內完成首次病程記錄的；⑦搶救病歷無搶救記錄；⑧缺病人轉出或轉入記錄；⑨缺死亡討論記錄；⑩擇期手術缺術前總結；11病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄；12缺出院(死亡)記錄；13缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；14缺與主要診斷相關的輔助檢查報告；15缺有創(特殊)檢查(治療)的知情同意簽署書或缺病人（近親屬）的簽名。（3）丙級病歷（≤75分為丙級病歷）有以下任何一項缺陷存在，即屬丙級病歷：①主要項目造成病歷不完整（如入院記錄、病程記錄……）②入院記錄超過48小時未完成的;③主要疾病漏診;④缺麻醉記錄單；⑤缺手術記錄；⑥缺手術知情同意簽署書或缺病人（近親屬）簽名。2、病案質量缺陷的處理醫院對違反病曆書寫規範與管理制度的科室在績效中進行處罰。（1）出現缺陷的病歷，科室扣除績效100元。（2）出現乙級病歷，科室扣除績效200元。（3）出現丙級病歷，科室扣除績效800元。（4）門診醫師未書寫門診病歷，科室扣除績效50元。（5）每份病歷包括病程記錄未及時完成，科室扣除績效20元。（6）每份病歷未及時上交，科室扣除績效10元，每延時一天加倍，依次類推。（7）對一年內出現4例以上乙級丙級病歷的科室，取消年終評優資格；一年內出現4例以上乙級丙級病歷的個人，取消年終評優資格，予停處方權一個月，調病案室學習。（8）醫院年終將根據全年所罰總金額，對醫療質量管理和病曆書寫表現先進的科室及個人予以表彰。首診負責制度一、來我院就診病人（包括急、危重病人），首診科室必須積極妥善的進行有效處理，不得以任何理由推諉病人，拒病人於院外。二、病人來院及臨床各科後，首診醫師應首先診視病人，並立即進行全面認真檢查，實施救治措施。如有疑難應及時向上級醫師請示、報告，不得以任何借口把病人推給其他醫師。首診醫師須按病曆書寫要求，認真書寫門診或急診病歷，做好病程記錄，並詳細記錄就診時間。三、當病人的診斷不明確和/或跨科、跨專業的，首診醫師必須先制定初步的診療方案，急、危重病人則要求先執行在本科的搶救治療，然後再請相關科室會診，再決定最後歸屬科室的原則。四、門、急診病人因病情需要請其他科室會診時，應由首診醫師在病歷上書寫會診科室、理由和目的，急危重病人需有關科室會診搶救時先行口頭邀請會診。被邀科室接到會診請求後，必須立即派人前往。在會診醫師未到達之前，首診科室必須積極進行救治，認真觀察病情並做好詳細記錄。五、會診後，應確定病人診療的歸屬科室，並由該科室負責病人的診療。如屬搶救性質的則應以主要疾病所屬科為主組織搶救治療，有關科室應積極主動配合。對一時難以確定所屬專業的病人則應由首診科室與被邀科室共同商量診治方案，共同配合處理好病病人。六、對某些本院確實不能收治的專科疑難危重病人，必須轉院時，首診醫師及上級醫師必須全面的、認真的檢查，並實施必要的搶救措、施，病情基本穩定後請示科主任同意後，報告醫務科或總值班。轉院前要做好診治及處理記錄，並把情況向病人及家屬認真交待清楚，徵得患方理解和配合。決定轉院時，由醫務科或總值班負責聯繫對方醫院，當對方同意轉入時，我院派救護車和醫務人員護送，當面與接收醫院交待病情並在轉接記錄上記錄移交時病人的生命體征情況等並簽字確認。雙方簽字後，轉院交接完成。三級醫師查房制1、住院醫師查房制(1)住院醫師查房的主要任務是密切觀察病情變化，在診療計劃原則下對病情作對症處理，遇到疑難複雜問題及時報告上級醫師決定，住院醫師對所有病人每日至少查房二次。住院醫師查房應按時進行(上午、下午各一次)，上午查房可以在主治醫師的帶領下同時進行，下午主要對重點病人查房。接到護士報告或病人反映，應隨時查房。(2)應重視病人的主訴，並作相應的檢診，不允許不檢查病人就處置。(3)查房發現的病情變化情況，應在病程記錄中記載，並向上級醫師報告。(4)落實醫囑執行情況和化驗報告單，分析檢驗結果，提出進一步檢查和治療意見。(5)加強與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執行醫囑，如按時服藥、卧床休息、適宜活動、飲食要求等。(6)做好上級醫師查房錢的準備，備好病歷、影像檢查膠片、檢驗報告和所需檢查器材，上級醫師查房時要報告病情，提出要解決的問題，及時做好查房記錄。2、主治醫師查房制：每日上午帶領住院醫師對所管病人進行系統查房一次，接到下級醫師或護士報告應隨時到場重點查房。(1)取住院醫師報告及護士的反映，傾聽病員的陳述。(2)對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，必要時報告主任（副主任）醫師或提交科室病例討論。(3)檢查病歷並糾正其中錯誤的記錄。(4)檢查醫囑執行情況及治療效果，決定出、轉院問題。思想工作。3、主任（副主任）醫師查房制每周查房至少2次。主任（副主任）醫師查房前，主治醫師應督促經管醫師作好有關準備，查房時經管醫師簡要報告病情後，作必要的補充。主任（副主任）醫師應認真聽取下級醫師的報告和需要解決的問題，可在病人面前質詢、答疑問題，可當場質詢或答疑，對下級醫師嚴格要求。主任（副主任）醫師查房內容包括：（1）審查新入院、重危病員的診斷、治療計劃。（2）解決疑難病例診療問題。（3）決定重大手術及特殊檢查治療。（4）進行必要的教學工作。（5）審查和決定會診、討論病例。4、科主任查房（1）目的、意義：科主任查房是科主任對全科實施業務技術管理的重要形式，科主任通過查房解決業務技術疑難問題，及時發現、糾正質量偏差，檢查各項管理制度落實情況。考核科內醫護人員的診療技術水平，進行臨床教學。因此，科主任查房是住院診療質量管理的重要環節。（2）要求：①科主任查房由科主任組織進行，參加人員由主任（副主任）醫師、主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員，如科室規模較大，科主任可指定若干名主治醫師以上業務骨幹隨同查房。②科主任每周至少查房一次。③查房前各診療小組應準備好需提交科主任查房解決的疑難病例問題，並提前一天向科主任報告。④科室應建立專用科主任查房記錄本，詳細記錄科主任查房情況。⑤科主任查房應對查房結果進行小結和評講。（3）查房內容：①重點審查危重、疑難複雜病例的診斷、治療計劃。②解決疑難複雜的病例的診療問題，決定重大手術及特殊治療。③解決各診療小組提出的其他診療問題。④檢查醫囑、病歷、護理質量和各項診療管理制度落實情況，並予考核講評。⑤發現和糾正質量偏差，分析質量偏差因素，採取相應的質量控制措施。⑥認真聽取醫護人員意見，協調相關人員工作。⑦注意抓典型病例分析，進行臨床教學，提高科內醫護人員技術水平。手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、本制度適用於各級各類手術，其他有創操作可參照執行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行並逐項填寫《手術安全核查表》。五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，並確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行並向手術醫師和麻醉醫師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方確認後分別在《手術安全核查表》上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤後方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑並做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。贛州市第五人民醫院手術安全核查表科別：患者姓名：性別：年齡：病案號：麻醉方式：手術方式：術者：手術日期：麻醉實施前手術開始前患者離開手術室前患者姓名、性別、年齡正確：是 □ 否 □手術方式確認： 是 □ 否 □手術部位與標識正確：是 □ 否 □手術知情同意：是 □ 否 □麻醉知情同意：是 □ 否 □麻醉方式確認： 是 □ 否 □麻醉設備安全檢查完成：是 □ 否 □皮膚是否完整： 是 □ 否 □術野皮膚準備正確：是 □ 否 □靜脈通道建立完成：是 □ 否 □患者是否有過敏史：是 □ 否 □抗菌藥物皮試結果：有 □ 無 □術前備血： 有 □ 無 □假體□/體內植入物□/影像學資料□其他：患者姓名、性別、年齡正確： 是 □ 否 □手術方式確認：是 □ 否 □手術部位與標識確認：是 □ 否 □手術、麻醉風險預警：手術醫師陳述：預計手術時間 □預計失血量 □手術關注點 □其它 □麻醉醫師陳述：麻醉關注點 □其它 □手術護士陳述：物品滅菌合格 □儀器設備 □術前術中特殊用藥情況 □其它 □是否需要相關影像資料： 是□ 否□其他：患者姓名、性別、年齡正確： 是 □ 否 □實際手術方式確認： 是 □ 否 □手術用藥、輸血的核查是 □ 否 □手術用物清點正確： 是 □ 否 □手術標本確認： 是 □ 否 □皮膚是否完整： 是 □ 否 □各種管路：中心靜脈通路 □動脈通路 □氣管插管 □傷口引流 □胃管 □尿管 □其他 □患者去向：恢復室 □病房 □ICU 病房 □急診 □離院 □其他：手術醫師簽名： 麻醉醫師簽名：手術室護士簽名：醫療安全預警制度一、總則（一）目的為了進一步增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險防範意識，強化醫療安全的監控機制，提高醫療質量，保障醫療安全，增強主動服務意識，提高服務質量，更有效的防止醫療缺陷、差錯、事故的發生和因此而產生的醫療投訴及醫療糾紛；盡量滿足就醫患者、家屬及社會相關各方面對疾病康復日益增加的期望值，促進全程優質服務，根據衛生部、國家中醫管理局關於《醫院投訴管理辦法》的通知要求，結合本院實際，特制定本制度。（二）醫療安全預警範圍全院職工，尤其是醫務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由於「作為不規範」或「不作為」而發生的任何有可能導致醫療差錯、事故出現的醫療實踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬於醫療安全預警範圍。（三）原則醫療活動要遵循「以病人為中心」的服務宗旨，以強化醫療質量管理為主要內容，以醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規範、常規為準繩，以深挖細查質量要素的各方面、醫療過程的各環節中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患，警示責任人，以達到確保醫療安全為目。（四）要求醫療安全預警工作分級進行。醫院及各職能部門、各臨床科室，各司其職、各負其責，全面抓好落實。二、醫療安全預警分級根據診療過程中責任人實際造成的影響，醫療安全的缺陷性質、程度及後果，將醫療安全預警項目分為三級。（一）一級醫療安全預警項目一級醫療安全預警項目主要是指違反各項規範要求,但尚未造成患者投訴等後果的行為。1、醫療文書（1）門、急診醫師未書寫門診或急診病歷。（2）未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。（3）未在規定時間內完成住院志、入院首次病程記錄、日常病程記錄、各種侵入性操作術前記錄(術前診斷)、術後記錄；未及時簽訂各種重要的醫患協議書等，影響病案內涵質量的重要醫療文獻內容。（4）凡決定轉出的病人，經治醫師未書寫轉科、轉院記錄。（5）意外死亡病例未當日及時討論並上報醫務科或總值班。（6）手術未進行術前討論。（7）未及時查房，連續兩次以上，病人有投訴，但未發生醫療缺陷後果（以下簡稱後果）。（8）造成病歷等資料損壞或丟失。（9）在診療過程中，有一定缺陷，但無後果。（10）各種醫療操作不當或不成功，病人投訴但無後果。（11）其它：未引起後果，但有病人投訴的診療行為。2、紀律（1）工作人員擅自離崗。（2）對於疑難危重病人，會診醫師和輔助檢查科室醫（技）師在接到急會診邀請後，未在10分鐘內到達現場診查患者。（3）醫務人員在為患者診治、發葯等服務過程中聊天、打手機。（4）門、急診護士未及時將門、急診危重病人轉送至急診科或病區。（5）首次開展的新手術、新療法、新技術，未通過醫院質量管理委員會討論並經醫務科批准而擅自實施。（6）違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。（7）將院內討論的有關病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。（8）不負責任地解釋其它醫務人員的工作，造成患者或家屬誤解。（9）違反醫療保險的有關規定。（10）出現醫德醫風問題。3、診療規範（1）門、急診醫師對於經3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師會診。（2）危重患者到達急診科後，未在3分鐘內開始搶救。（3）會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者而進行「電話會診」、「病歷會診」。（4）門、急診醫務人員對危重患者未實施首診負責制。（5）門、急診醫師未見患者即開具住院證或病房醫師不看病人即開醫囑。（6）三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。（7）病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診。（8）對疑難病例未及時提請科內、科間、院內、院外會診。（9）需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚，導致延緩執行。（10）對危重患者未做床旁交接班或未將危重患者的病情、處理事項記入交班記錄。（11）臨床醫師遲報、漏報傳染病，或發現傳染病、或疑似傳染病，未就地隔離，未按規定消毒或轉院。（12）擇期手術未在術前上報醫務科。（13）麻醉師在術前及術後患者返回病房的24小時內未診查患者。（14）手術醫師在術後未及時診查患者，手術2日內無上級醫師查房記錄。（15）錯發、漏發藥物,但未造成後果,並未引起患者投訴。（16）因醫務人員的原因導致擇期手術術前準備不充分，延誤手術進行。（17）供應過期滅菌器械或不合格材料。（18）護士未正確執行醫囑。（19）採集體液標本時，采錯標本、貼錯標籤、錯加抗凝劑、非因患者因素導致採集量不夠而需重新採取。（20）處方中出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未註明，但尚未造成患者人身損害。（21）遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。（22）術後觀察患者不細緻，未能及時發現出血，異常滲血。（23）因治療需要且病情允許轉科，轉出科室未及時聯繫轉入科室或轉入科室無正當理由拖延轉入。4、醫療保障（1）搶救藥品、材料未及時補充、更換、出現賬物不符或過期藥品、材料。（2）設備、器材出現故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用。（3）醫技科室對於儀器、設備疏於檢測維護，導致結果失真。（4）醫技科室疏於查對，弄錯標本、項目或部位。（5）血、尿、糞等檢查標本遺失。（6）特殊檢驗標本、病理標本的保（留）存時間短於規定時間。（7）檢查結果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯繫並提議重新檢查；發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。（8）藥劑科未及時發現處方中的藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。（9）調劑人員對中藥方劑中需先煎、後下、沖服等特殊用法的藥物未行單包和註明。（10）調配中草藥不使用計量器具而估計取葯。（11）營養餐有異物。（12）造成患者投訴的醫療收費錯誤。（13）計算機網路因疏於管理和維護，導致運行障礙。（二）二級醫療安全預警項目1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術後記錄等重要醫療文件，或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫療缺陷或醫療糾紛投訴。2、非特殊、疑難病人，未及時確診（超過72小時）或未及時確定與更正、補充治療方案，延誤治療而造成病人投訴。3、三級查房不及時，特別是上級醫師查房不及時，造成病人投訴。4、經上級衛生行政部門鑒定或法院判決雖未構成醫療事故，但有一定過失或差錯。5、一年內被兩次一級醫療安全預警。6、因發生一級醫療安全預警而引起患者投訴。7、由於責任人的原因過失造成非事故性醫療缺陷,經協商、調解或判決,給醫院造成經濟損失,金額低於2000元人民幣。（三）三級醫療安全預警項目1、經醫療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫療事故。2、由於各種「不作為」因素或各種醫療事件釀成醫療糾紛，雖未認定醫療事故,但責任人過失嚴重，影響惡劣，造成醫院聲譽的損害。3、由於責任人的過失,造成醫療缺陷,經調解後給病人的經濟補償金額高於2000元人民幣。4、一年內兩次被二級醫療安全預警。5、嚴重醫德醫風事件，被新聞媒體曝光，造成醫院聲譽的毀損。三、醫療安全預警程序(一)立案1、自查立案：各科室和部門均有權利和義務在日常工作中檢查，發現醫療安全預警項目內容，並交由相關部門處理。2、接受投訴立案：凡發生醫療糾紛投訴的科室，辦公室、醫務科、護理部等職能部門接到患者投訴，經核實確有醫療安全預警項目之一的，於接到投訴後24小時內立案，調閱病歷，下達醫療糾紛投訴通知單。(二)處置1、在調查取證及醫院有關人員討論後，根據情節輕重及責任大小，分別給予不同級別的醫療安全預警。2、自查立案的，立即下達《醫療缺陷限期整改通知書》。3、接受投訴立案的,於接到投訴後72小時內,由辦公室或醫務科對責任人下達《醫療缺陷限期整改通知書》。4、可能構成醫療事故的，按照《醫療糾紛防範與處理控制程序》辦理。5、被二、三級醫療安全預警的責任人，必須在接到預警通知的當天到辦公室或醫務科接受「預警」談話，根據談話後本人的表現，10個工作日內給予處罰。6、醫療安全預警處罰分為通報批評、建議取消評優資格、扣發月（季、年度）獎、降薪、技術職稱低聘、待崗、離崗待聘、追償經濟責任等。7、經各級醫學會鑒定為醫療事故的，參照醫院相關文件進行處理。(三)監督實施職能部門應檢查監督責任部門(或人)對醫療缺陷的整改情況,對於完成情況予以驗證並備案。如未按要求完成整改,則由原預警級別升級加以處理,並加大督查力度，直至缺陷整改完畢。四、處罰（一）處罰原則1、根據警示級別，參考情節輕重，本人態度和一貫表現，確定處罰額度。2、區別直接責任人、間接責任人在複合原因造成的後果中應承擔的責任，並給予相應的處罰。3、對於受到醫療安全預警人、科室和部門，堅持以教育為主、處罰為輔的原則；對於及時發現安全隱患並積極設法補救者，給予一定的精神（如全院通報表揚）和物質獎勵。（二）處罰類別（見下表）處罰人員一級預警二級預警三級預警直接責任人1、扣發獎金 100元。2、書面檢討。1、扣發獎金 200元。2、全院通報。3、負擔一定比例賠償金。4、取消當年晉陞資格。1、扣發當月獎金。2、全院通報。3、負擔一定比例賠償金。4、視情況處以記過、辭退。間接責任人1、扣發獎金 50元。2、書面檢討。1、扣發獎金 100元。2、書面檢討。1、負擔一定比例賠償金。2、取消當年晉陞資格。五、醫療安全預警制度的相關措施（一）認真落實《醫患溝通制度》1、住院醫師接診病人後，認真向病人介紹自己，同時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現的併發症、可能出現病情加重的情況，預計醫療費用等告知病人，並記入病程記錄。2、實施有創性檢查與治療（如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必須在實施操作前向病人或家屬交待清楚術中、術後可能出現的併發症、醫療意外及醫師在操作中採取的應對措施，將談話內容記入病程記錄。（二）認真落實高風險環節簽字制度1、為了充分尊重病人的知情權、同意權、認真履行民法通則中規定的「作為」義務，在診療環節中實施規範性簽字制度。如《手術知情同意書》、《輸血同意書》、《各種穿刺檢查同意書》、《各種介入診斷（造影）治療協議書》等等，這些協議書規定了向病人告知的內容，可能發生的併發症及醫療意外，並要求患者或家屬（監護人）簽署相關同意書。2、對上述高風險醫療環節，在尊重病人的知情權、同意權的同時，也要尊重病人的拒絕權。病人或家屬（監護人）明確表示不同意的手術及操作，原則上不做但要有病人或家屬（監護人）簽字，以避免醫療糾紛；3、醫務人員在對危重病人交接班環節中應履行簽字程序，書面交待。4、醫學影像報告單、病理、檢驗報告單要實行複核雙簽字。（三）敏感時段查房制度1、落實節假日主任查房制度節假日主任查房是使住院病人在特定的時段不間斷的處於質量控制中；主任節假日查房有利於危重病人、各種侵入性操作術後病人、新入院病人的確診及治療，有利於對值班醫生的考核、監督與管理。2、夜班、交接班、雙休日、法定節假日等敏感時段，必須堅持督查崗位責任制，使醫療工作始終處於警戒、應急狀態。（四）綠色安全生命通道1、建立以病區為龍頭的全方位、全天候院內急診急救機制。2、搶救病人過程中涉及的各醫技科室、通訊、後勤保障部門實行限時制度。因超時影響急救工作，追究責任。（五）法律援助與醫患溝通1、對醫患間發生的糾紛及病人住院期間遇到的非醫療問題儘快通過法律諮詢，獲取法律服務。2、必要時可請法律顧問介入處理醫療糾紛，使病人了解依法、理智地處理醫療糾紛的重要性，雙方平等交流、溝通，維護醫患雙方合法權益。3、在醫療糾紛應訴案件中，重視法律顧問在訴訟程序中的作用，認真對待病人的訴訟請求，注意醫療文獻資料（病歷、錄像等）在舉證中的責任地位，用法律來維護醫院、醫師的合法權益。4、注意病人的心理需求，醫患間相互溝通，是控制醫療糾紛投訴、防範醫療風險的重要環節。5、注意醫患之間的情緒因素、行為因素、環境因素對醫療過程的影響，認真開展換位思考與角色置換的研究。術前討論制度為了確保醫療質量和保證醫療安全，病人住院期間在施行手術前《手術分級管理制度》中規定的甲類和特殊手術均應進行術前討論（急診手術除外），乙類手術和其它手術根據病情由科主任決定是否進行術前討論。一、術前應認真進行討論和周密準備，每次術前討論原則上全科人員參加。如新開展的手術或重大手術則要求麻醉醫師及有關人員要參加。討論時，必須事先做好準備，主管醫師應收集齊備有關材料加以整理(必要時作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備)。討論時由科主任或科主任委託的主持人（副主任醫師以上）主持，主管醫師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷、鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然後由主管主治醫師補充。二、術前討論重點為術前評估、術前準備、手術方案，預計術中和術後可能出現的意外及其併發症，訂出手術方案、術後觀察事項、護理要求以及相應的預防措施等。三、討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最後儘可能達到意見統一，並作出明確結論。主持人總結科內討論意見。四、術前討論記錄由主管醫師書寫。討論須即時記入《科室醫療活動記錄簿》，整理後的術前討論意見及結論記錄須在病程記錄中另立專頁，並標明「術前討論記錄」，由科主任或科主任委託的主持人審閱、並親筆簽名以示同意主管醫師的記錄。並隨病歷歸檔。五、術前討論記錄內容包括：討論時間、討論地點、主持人和參加者的姓名、職務（職稱）。病人姓名、性別、年齡、入院時間、擬進行手術時間、最後診斷。參加者發言紀要，重點記錄手術的可行性、術前準備、手術方案、麻醉方式、麻醉和手術中及手術後可能發生的危險及意外、防範措施、術後觀察事項、護理要求等。術前總結按《病曆書寫規範》的規定執行。處方制度1、處方許可權規定（1）取得職業醫師資格，註冊在本院執業的醫師處方權和具有執業醫師資格的進修醫師處方權，由科主任提出意見，經醫務科審查，報業務院長批准，醫務科辦理髮放處方權手續，並將字樣留於藥劑科及醫務科。（2）執業助理醫師、實習醫師必須在帶教醫師指導下開具處方，其處方由帶教醫師審簽後才能生效。（3）麻醉藥品處方應由主治醫師以上醫師或經院領導批准授予麻醉藥品處方權的醫師簽署方為有效。急救時，值班醫師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用後由具有麻醉藥品處方權的醫師補簽處方。(4)處方必須由醫師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥品、數量等。任何人不得模仿醫師在處方上簽字。各級醫師不得為自己及其親屬開方取葯。(5)藥劑師有權監督醫師合理用藥，對不合格的處方、大處方、濫用藥品，藥房有權拒絕發葯。2、處方書寫規定（1）處方原則上用中文（必要時可用英文），以藍黑墨水或黑色墨水書寫。要求字跡清晰，項目書寫完全，藥品、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得塗改，如有修改時，醫師應在處方修改處簽全名並註明修改時間。處方一律按實足「歲」或「月」填寫。（2）藥品名稱、劑量單位以《中華人民共和國藥典》為準。藥典未收載者，可參照其他有關資料，寫常用名稱。劑量一律用阿拉伯字碼書寫。如因醫療需要，劑量超過藥典規定時，醫師須在劑量旁重加簽字，方可調配。（3）藥品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射及每次劑量和每日用藥次數。外用藥品應寫明用法及用藥部位。（4）西藥處方每一藥品均需另起一行。麻醉藥、精神藥品、醫療用毒性藥品於普通葯，內服藥與外用藥不得開用一張處方。（5）每張處方僅限1人。嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取葯。（6）急診處方應在處方右上方註明「急」字，藥房應立即給予配發。（7）處方當日有效。特殊情況下需要延長有效期的，由開具處方的醫生註明有效期，但有效期不得超過3天。3、處方限量規定處方用量一般不得超過3天，對於某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須註明理由，對麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量，應當嚴格執行國家有關規定。4、處方保管規定（1）每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限用藥品分別裝訂，並加封面，集中妥善保存。（2）普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存3年。5、處方檢查規定每月由門診部、藥劑科組織相關人員對全院的處方書寫及合理用藥進行檢查，對不合格處方和大處方進行全院通報，並與當月的工資掛鉤，對一個月內反覆出現大處方者視情節給予停止處方權一季度的處罰。醫囑制度1、醫囑應由具有醫院認可的有處方權的醫師下達方為有效，無處方權的進修醫師和實習醫師不得開寫醫囑。2、醫師未下達醫囑時，護士一般不得給病人做對症處理。但遇搶救危重病人的緊急情況，醫師不在時，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄並及時向經治醫師報告，補開醫囑。3、醫師下達的醫囑，護士不得更改，但護士有全檢查下達的醫囑是否規範、可疑並提請醫師注意糾正。4、長期醫囑的下達，終止、更改由主治醫師以上醫師決定，經治住院醫師有權決定臨時醫囑，並根據上級醫師的決定下達長期醫囑。醫囑的更改一般由本診療小組內上級醫師或科主任更改。5、不允許無處方權的進修醫師、實習醫師代開醫囑、代簽名。6、每天上午查房的醫囑一般在上班後二小時內開出，要求層次分明、內容清楚。每項醫囑一般只能包含一個內容。醫囑開寫、執行和取消必須簽全名並註明時間。7、醫囑一般不得塗改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填「取消」字樣並簽全名。8、醫師寫醫囑後，要複查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清後方能執行。醫師對開出的臨時醫囑應向護士交代清楚。9、除搶救或手術外，不得下達口頭醫囑；搶救或手術中下達的口頭醫囑，護士需複述一遍，另一人核對藥物後由護士執行，事後醫師要及時補記醫囑。10、嚴禁不看病人開醫囑的草率作風。11、轉抄和整理醫囑必須準確，需經另一人查對後方可執行。12、手術後或分娩後，應停止術前和產前醫囑，重開醫囑，並分別轉抄在醫囑記錄單和各項執行單。會診制度會診是發揮有關專業人員的集體智慧，更恰當地解決疑難病例的診療，提高醫療質量、保障醫療安全的重要環節。會診也是各科室之間或各醫院之間協作的重要形式。一、在病人診療過程中，以下情況應及時提出會診，以保障醫療質量和醫療安全。1、住院病人住院時間超過7天，經科內三級醫師查房後仍未能明確診斷或尚沒有相對明確的提示診斷線索者。2、病人雖已確診，但經治療療效不佳或在治療上遇到困難者。3、病人住院期間出現其他專業的病情變化或伴發其他專業的疾病者。4、病人病情複雜，同時伴有多系統癥狀或多器官功能損害者。5、手術時出現需要其它專業的醫師配合者。6、門診或急診就診的病人因病情需要其他專業的醫師協助診療者。7、病人或家屬提出較強烈的要求者。8、因其他特殊情況，病人所在科的科主任或醫務科認為需會診者。二、各級醫師應嚴格掌握各類會診的指征，不應濫用會診，以免影響其他正常的醫療工作。更不應流於形式。三、會診按照會診的性質分為科內會診、科間會診、門（急）診會診、手術會診、院內多科會診和院外會診。各類會診的組織必須嚴格按照相應的程序。1、科內會診：由主管醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。2、科間會診：由主管病人治療組的主治醫師提出，主任（副主任）醫師同意，填寫會診通知單和會診申請書。如因本科診療設備的限制，在病人病情允許的情況下，可帶病人到相應專科檢查（如須攜帶病歷的，科室派員攜病歷一同前往）。3、門（急）診會診：由首診醫師提出，電話通知被邀請科室的醫師到指定診室會診。首診醫師須寫好門（急）診病歷及初步診斷意見。4、手術會診：是指在手術過程中需要請其他專業醫師協助處理的會診。由主刀醫師或其上級醫師提出，電話通知相應專業的醫師，應邀者得通知後應立即到場(如因事不能到場應說明原因，並提出代替人)。5、院內多科會診：是指需要同時邀請3個科或以上的醫師進行會診的情況。由病人所在科的科主任提出會診的目的和要求，並將會診通知書送醫務科，醫務科確定參加會診的科室（部門）人員，並通知有關人員在指定的時間參加會診。會診申請書放在病人住院病歷的最前面備閱。會診的主持人根據病人的具體情況、會診的參加人員等，可相應確定由病人所在科的科主任、醫務科科長或醫院領導主持。6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由專業主任提出，經醫務科同意，並由醫務科負責把較詳細的會診申請書傳至相應醫院的醫務科。若病情危急，可直接電話邀請被邀請人，並明確會診時間，再由醫務科通知對方醫院醫務科。會診由申請科的專業主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。但須在醫務科備案。四、會診根據時限要求分為普通會診和緊急會診。1、普通會診在發出會診邀請後24小時內完成。2、緊急會診須在確定會診後30分鐘內執行。需要緊急會診時，上述第三條所規定的組織程序均可簡化，責任醫師（主管醫師、值班醫師或首診醫師）應用電話通知被邀請人，之後邀請人應補發會診通知單給被邀請會診醫師。3、屬於搶救病人生命的緊急會診，被邀請人必須在接到通知後以最快的速度到達會診指定地點。五、會診邀請科室必須做好以下各項工作：1、責任醫師要認真、清楚的填寫會診通知單的每項內容，尤其對通知單中的診斷意見、會診目的、時間、地點、邀請人員、屬普通或緊急會診、申請時間等。2、責任醫師要認真、清楚的填寫會診申請書內容：包括病者姓名、住院號、病歷摘要、必要的輔助檢查及化驗結果、初步診斷、會診目的、書寫日期等項。並根據第三條所規定的會診邀請人許可權，由申會診邀請人審閱後親筆簽名。3、會診時，病人的主管醫師及與被邀請會診醫師相應級別的上級醫師必須全程陪同會診並詳細介紹病人的情況。如主管醫師因特殊情況不能在場時，其上級醫師必須指定與專人或親自負責代替其陪同會診的工作。如上級醫師因特殊情況不能在場時，本科的二線值班醫師必須在場陪同會診。4、責任醫師要做好會診前的準備和會診記錄，並實事求是地實施會診意見提出的診療行為。5、院內多學科會診的主持人要在會診結束前進行小結，明確會診意見，並組織實施。六、會診被邀請人必須做好的工作：1、未指名的普通會診，由本院主治醫師以上醫師負責。2、指名的普通會診，原則上由指定的被邀請人負責，如被邀請不能執行，應與邀請人協商後另行安排其他醫師負責。3、緊急會診原則由被邀請科室的本院主治醫師以上醫師或二線值班醫師負責。4、普通會診在接到會診通知後24小時內完成。緊急會診者被邀請人須在20分鐘到位。屬於搶救病人生命的緊急會診，被邀請人必須在接到通知後以最快的速度到達會診指定地點。5、應邀會診醫師在會診時須對診療行為的醫療質量負責，並認真書寫會診意見書。如會診醫師的技術能力難以獨立解決病人的診療問題，會診醫師應及時向上級醫師報告，請上級醫師參與會診工作。危重病人搶救制度1、危重病人的搶救工作，一般由科主任，正（副）主任醫師負責組織並主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師。特殊病人或需跨科協同搶救的病人，應及時報請醫務科、護理部和業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。2、對危重病人嚴格執行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，並做到嚴肅，認真，細緻，準確，各種記錄及時全面。對其他專業的病種，有主治科負責邀請有關科參加搶救。3、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從組織主持搶救工作醫師的醫囑。但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定後用於搶救病人，不得以口頭醫囑形式直接執行。4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作醫師的醫囑，並嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應複述一遍，並與醫師核對藥品後執行。防止發生差錯事故。5、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交代，所用藥品的空安瓿經二人核對方可離去。各種搶救藥品，器械用後應及時清理，消毒，補充，物歸原處，以備再用。6、需跨科搶救的危重病人，原則上由醫務科或業務副院長領導搶救工作，並制定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力於病人的搶救工作。7、有關搶救科醫師要及時、認真向病員家屬或單位講明病情及預後，以期取得家屬或單位的配合。8、因糾紛、毆鬥、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時應向醫務科、保衛科彙報，再報院領導，必要時同時報告公安部門。9、不參加搶救工作的醫護人員一般不進入搶救現場，但必須做好搶救的後勤工作。10、搶救工作期間，藥房，檢驗，放射或其他特檢科室及後勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口拒絕或推遲，要給予充分的支持和保證。死亡病例討論制度1、凡死亡病例，應在死後一周內討論，特殊病例應及時討論。屍檢病例，待病理報告後進行，但不遲於二周。2、死亡病例討論由科、專業主任（或委託具有副主任以上專業技術職務任職資格的醫師）主持，醫護和有關人員參加，對死亡病例要進行討論分析記錄。必要時，死亡病例討論須請醫務科派人參加。3、討論記錄由主管醫師書寫，在病程記錄中另立專頁，並標明「死亡病例討論記錄」。內容包括討論日期、主持人及主要參加人員姓名、專業技術職務、死亡病例討論分析記錄隨病歷歸檔。4、在對每一例死亡病人進行死亡討論時主要是分析死亡病人在診治、搶救和死亡發生過程中可能存在的各種問題，分析各種影響因素，以便於總結經驗、吸取教訓、及時改進，從而提高醫療質量，保證醫療安全。疑難、重危病例討論制度疑難病例：入院7天診斷不明；住院期間實驗室檢查有重要發現，將導致診斷、治療的變更；治療不好。重危病例：病情發生變化1、由副主任以上醫師主持，病區醫師均應參加。2、討論前，負責床位的實習醫師、住院醫師或進修醫師收集齊病例資料，住院醫師彙報病史，介紹病情和診療過程；主治醫師應詳細分析病情，提出討論目的及觀點；副主任、主任醫師結合國內、外資料綜合分析制定診療措施。3、討論情況分別計入病程記錄和專設的討論本中。主持者在記錄中需簽名認可。晨會制度晨會又稱每天工作例會,是進行交接班（晚班向白班交班）、布置當天工作、協調科內相關人員的制度。1、晨會的準備與組織(1)晨會由科主任或護士長主持，全體醫護人員參加，每天上午上班後準時召開，每周一次工作小結，傳達晨會時間不超過30分鐘，要有詳細記錄。(2)晨會前，科主任或護士長應事先查閱夜間值班人員交班記錄，向夜間值班人員了解有關病人情況和其他工作情況，做到心中有數。(3)夜間值班醫護人員晨會前必須完成交接班記錄的書寫，做到閨房、重點突出、簡明扼要。2、晨會內容(1)進行交接班，夜間值班人員應簡明扼要，報告病人出入院情況和重危、手術、特殊診治前後的病人病情變化。(2)聽取有關醫務人員的情況反映，能及時協調處理的及時處理。(3)布置當日工作。(4)傳達上級指示和院幹部大會、片會、支部會議等會議的精神。(5)傳達有關職能部門的通知等。值班、交接班制度1、認真做好交接班工作，及時填寫交接班記錄，接班者未到時，交班者不得離崗。2、每天集體交接班，全體在班醫護人員必須參加（也可分醫師和護士兩組分別進行集體交接班）。先由交班者按交班簿或病史記錄進行口頭或書面交班，報告病人流動情況和新入院、危重、手術前後，特殊檢查治療等病人的病情變化。危重病人或有特殊情況的病人，必須進行床邊交班，（包括當天補液情況）。接班者如有疑問，應立即提出，交接清楚，以免貽誤治療或發生差錯。接班後發生的一切問題，原則上應由接班者負責。科主任或護士長可在會上對科室工作進行布置或安排。3、對規定交班的毒、麻、限制藥品及醫療器械，貴重儀器等亦應當面查驗交清、登記。4、在集體交班時間外的交接班中，除一般情況外，對危重病人，當天手術病人及臨產病人應作床頭交班，對危重病人應作書面記錄交接班，交接雙方均應簽名，以示負責。值班者接班後應巡視病區病人，尤應詳細觀察危重病人，值班時間內經常深入病區，巡視危重病人，密切注意病情變化，及時做出相應處理。5、各科二線值班醫師，接班後應巡視檢查各病區危重病人。病區一線值班醫師應向二線值班彙報情況。病房報告制度1、新入院病人經住院醫師檢診後，24小時內應逐級向上級醫師報告病情，提出初步診療意見；主治醫師接報告後應及時核診，遇疑難情況向主任醫師或科主任報告，由主任醫師審定。新轉入急危重症病人、疑難病人、醫源性損傷病人、出現併發症病人、特殊關係病人、存在潛在糾紛病人等應及時報告科主任，必要時向醫務科報告。2、值班護士、經管住院醫師應隨時觀察病區住院病人的病情變化，重視病人主動反映的病情，發現病情變化及時向上級醫師逐級報告。3、凡下達重、病危通知的病人，均應填寫病重、病危通知單一式二份，一份送達病人家屬，一份存入病歷；凡病人死亡應及時填寫死亡醫學通知書。4、發現傳染病、醫院感染病例，在積極採取措施的同時，應及時報告醫院感染辦採取相應措施。5、遇重大搶救應及時報告醫務科或院總值班或主管院領導，以期協調組織搶救工作。6、遇突發公共衛生事件應及時報告醫務科及分管院領導，以組織協調處理。7、遇「三無」患者需行論據治療時，及時報告科主任，並向醫務科或總值班報告。8、各科室均應建立差錯事故登記制度，對發生的醫療問題應及時討論、總結經驗，並及時報告醫務科。醫療查對制度為提高醫療、技術工作質量，確保病人安全，防止醫療事故、差錯的發生，特制訂本制度。1、各級醫師在開醫囑、處方、各種檢查單時應核對病人姓名、床號、門診號或住院號、性別、年齡，並填寫完整，字跡端正。2、醫師在進行各種檢查或治療操作前，應核對病人姓名、性別、床號與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否合適及完好。3、每天查房後應核對醫囑一遍，核對時要複述，核對無誤時方可執行。每周醫護總核對醫囑一次，以便及時發現問題，及時糾正。醫護人員在整理、抄錄和執行醫囑時，必須認真、仔細、準確、及時，反對盲目執行醫囑，發現有不合理、錯誤或疑問時，應暫時停止，並及時向有光醫師提出，待得到解決時在執行。護理人員在進行治療、護理、發葯、注射、採集標本等工作時應核對醫囑或治療單。發葯、注射時應做到三查七對。4、藥劑人員必須認真負責地檢查藥品的質量、包裝、標籤和規格劑量等是否正確。調劑時須做到「四查十對」：即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標籤；查配伍禁忌，對性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。發葯時應查對所發之藥品用法、數量是否與處方相符；查對病人姓名、查對瓶簽及葯袋用法書寫有無錯誤，經以上核對無錯誤時方可發給。門急診配藥窗口在發葯時應呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。院內各科室領發藥品時必須在發送前核對無誤後才能發出。病區護士收到葯籃後應當即點清藥品和數量。各種製劑在配置時，必須有人複核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥，配方後和煎藥前必須有專人複核。5、採取檢驗樣本時，要查對病人姓名、床號和檢驗目的；送檢標本應新鮮，收集方法和安放容器應正確，標本容器上應有標記，檢驗單應逐項填寫。經查對如不合規定，標記和檢驗單字跡不清或可疑時，檢驗員可退回重辦。檢驗人員在檢驗前，應查對檢驗單、標本及病人姓名、床號，檢驗時要嚴格遵守操作規程，實驗做完後應查對檢驗程序及核對結果，檢驗報告必須兩人簽字審核後發出。檢驗科應指定專人經常或定時檢查試劑的準確性。6、輸血科工作人員對鑒定血型、采血、交叉配合實驗、血液保存、血液分發等，均應有嚴格的核對手續。病區護理人員在給病人配血、抽血、驗血型時，必須核對病人姓名、性別、床號，領血前必須仔細填寫領血單。發血時，輸血科人員要與領血人共同核對科別、床號、姓名、血型、輸血後反應卡，交叉配合實驗結果，血袋號、采血日期、血液質量等。醫護人員在給病人輸血前，應核對病人姓名、床號、血型（包括老血型）、種類、劑量、住院號、交叉試驗單、血袋號、並經第二人複查無誤後方可輸入。輸血中藥注意觀察病人的變化。7、手術室赴病區接病人時，必須根據手術通知單，核對病人姓名、床號、住院號，並查對是否注射好術前用藥及解好大、小便。手術前手術護士、麻醉人員及手術醫師都應核對和檢查病人姓名、床號、住院號、門診號（在門診小手術時）、手術名稱、手術部位及麻醉方式等，凡手術前後均應詳細點清各種縫針、刀片、器械、敷料等數目。腦、胸、腹腔手術應於縫合前再次點清，完全正確後再縫合。手術室使用消毒用品和藥品前，必須檢查物品的有效期及苯甲酸溶解情況及藥品的顏色、味、澄清度，標籤有無脫落，若有過期、裂痕、變色及可疑時一律禁止使用。使用麻醉與毒、限、劇藥物時，應仔細核對，並經第二人複查後方可使用。使用電灼前，手術醫師應負責通知麻醉人員和護士並採取應有的安全措施。各種注射完畢後，講安瓿留下，以備考察，待手術完畢後方可丟失。8、放射、病理、心（腦、肌）電圖、同位素、理療、超聲波、肺（心）功能、內窺鏡、激光等部門在接受的標本檢查單、治療單時，要查對病人姓名、性別、年齡、床號或門診號、住院號、檢查或治療要求及部位等。報告發出前要仔細核對。9、放射線透視時如有疑問，應及時請上級醫師核對；X線拍片診斷報告盡量做到集體討論後發出，造影檢查時要查對用藥名稱、濃度、劑量、試敏情況及搶救準備工作是否落實等。10、病理製片時，病理標本、切取組織塊、蠟塊、玻璃片均要標明病理號，製片後要與病理申請單及大體標本查對號碼、病人姓名、性別；填寫報告時，要認真仔細。癌腫病例及疑難病例的報告單一定要經上級醫師複核無誤後再發出。11、理療治療需要核對臨床要求，確定種類及劑量；高頻治療時，檢查病人有無金屬物。針灸治療前，應檢查針的質量和數量，取針時應查對針數和有無斷針。12、供應室在對器械、敷料包裝時，應查對品名、數量、質量；對滅菌消毒藥定期檢查所用的壓力、時間是否按規定執行，並經常向手術室了解苯甲酸溶解情況。化學滅菌要查對濃度、浸泡時間；發送時要查對名稱、消毒日期（消毒有效期為二周）及件數；收取或調換時要查對數量及有無破損等。13、其他如營養室、嬰兒室、住院處、太平間等直接或間接與病人及其診療工作有關的科室，應根據上述要求精神，制定本科室工作的核對制度。14、粘貼各種化驗單及醫技科的報告單時，要核對清楚病人的姓名、年齡、性別、床號、門診或住院號、科室等、嚴防貼錯。醫師值班制度1、正常辦公時間及節假日均須設有醫師值班。原則上由住院醫師擔任一線值班，主治醫師或總住院醫師擔任二線值班，副主任醫師擔任第三線值班。根據科室的大小和床位的多少，設一、二、三線值班醫師值班。少數因特殊情況（如人員結構）可安排主治醫師或低年資副主任醫師值一線班，高年資副主任醫師和科主任值二線班，不設三線班，每周五下午需將下周科室醫師排班表交醫務科。2、值班醫師應按時到崗，接受各級醫師交班的醫療工作。值班期間必須堅守工作崗位，履行職責，認真負責地做好各項醫療工作和病員臨床情況的處理，遇有疑難問題時應請示上級醫師處理。3、值班醫師要經常巡視病人，對病人的病情要重點了解。密切觀察危重、手術後、待產及產後以及有特殊情況等病人的病情，及時予以處理，寫好病程記錄，做好值班時間內急診入院病人的處理，並完成首次病程記錄。4、值班醫師若因急會診等工作確需要短暫離開者，應將去向告知值班護士，並在黑板上註明去向，當護理人員請叫時應立即前往診視。夜間休息時遇有護士或病人家屬呼叫，應立即起來，診視病人進行處理，嚴禁不診視病人在床上開口頭醫囑。值班醫師禁止外出，杜絕脫崗現象。5、次日晨，值班醫師應將病員病情及處理情況向主治醫師或主任醫師報告，對危重病員情況及尚需處理的工作向經治醫師交班。並扼要記錄值班記錄。6、值班醫師在第二天下班前，必須在規定查房時間內對自己負責診治的病人進行查房和必要的處理，辦好交接班手續後方可下班。7、各科班次排定，原則上按24小時值班制，少數特殊情況可自行安排班次，但需保證24小時均有專人值班。班次排定原則上不換班，因特殊情況換班者需由科主任同意，並有記錄。醫患溝通制度為進一步加強醫患、護患之間的了解與溝通，保證患者的合法權益、防範醫療糾紛的發生，維護良好的醫療秩序及廣大醫護人員的切身利益，確保醫療安全，化解醫患矛盾，從更深層次上穩步提升醫療質量，特制定我院醫患溝通制度：一、溝通的基本要求1、接診護士主動向病人（或家屬）介紹經治醫生，責任護士，住院須知，病人守則。2、病員入院72小時內，經主治醫師、護士必須與患者(或家屬)進行一次全面溝通交流，介紹患者的疾病診斷情況，主要治療措施，重要檢查項目目的和結果，手術方案、風險、併發症和防範措施，醫療費用，病情大體預後(轉歸)療效等，解答患者及家屬的疑問。交流過程應注意保護其隱私權。3、住院期間護士應主動熱情介紹用藥的作用和不良反應，根據各科各病種健康宣教貫穿在整個護理過程中。4、每月召開一次公休會，及時了解和聽取患者的建議和意見，回答病人詢問，滿足其知情權，要有專用記錄本，記錄時間、參加人員、內容、簽名。5、交流(溝通)內容要有文字記錄，讓患方簽字認可。6、對普通疾病患者，經治醫師查房時要詳細告知，使之理解、支持和配合，對疑難、危重者，由診治組組長或科主任(或副主任醫師以上)與患者或家屬溝通，充分履行告知義務。二、溝通的時間1、院前溝通：門診醫師在接診患者時；2、入院時溝通：住院接診醫師，在完成入院記錄時；3、入院3天內溝通：經治醫師和責任護士進行正式溝通；4、住院期間：病情變化時、手術前、麻醉前、術中改變術式、有創檢查或檢查、變更治療方案、使用貴重藥品或自費檢查項目、發生欠費時、危重患者疾病轉歸、輸血前、使用醫保目錄以外的診療項目或藥品前等的溝通。5、出院時溝通：說明住院期間的診療情況、出院醫囑、出院後應注意事項以及是否定期隨診等內容。三、溝通的內容1、診療方案的溝通2、診療過程的溝通3、綜合評估四、溝通方式和地點患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重後果、藥物不良反應、手術方式、手術併發症及防範措施、醫療費用等情況進行經常性的溝通，並將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。1、床旁溝通2、分級溝通3、集中溝通五、溝通的方法1、預防性溝通2、交換溝通3、書面溝通4、集體溝通5、統一溝通6、講解溝通手術審批制度1、手術審批的內容包括術前診斷、術前準備，手術方式、麻醉方式、參加手術人員及其具體分工等。2、急診病人需手術治療者，一般手術須由主治醫師以上職稱的醫師看過病人後方可決定是否手術，並決定手術方案；如遇疑難、危重等情況應及時請示科主任並向醫務科(或院總值班)彙報。3、一般擇期手術或限期手術病人的手術方案須由病區組織術前討論後，由主管醫師決定。4、對於重大手術、疑難手術、截肢手術必須在科內(或病區內)進行術前討論(情況特殊時可請院內外專家會診)，由科主任決定，申請單科主任簽字後，報醫務科審批，同意後方可進行手術。5、採用新技術開展的手術，必須組織討論後制定出詳細手術方案，充分估計手術中可能發生的情況，並擬定出具體的搶救措施，經科主任同意後，提前二周報醫務科審批，醫務科組織專家論證通過後，經分管院長審批同意，向衛生行政部門申請准入或備案後，方可實施治療。6、對一次住院同種疾病再次手術病人，須事先申報醫務科備案。疾病證明書管理制度1、醫師在作病假處理時，必須本著實事求是的態度，根究患者疾病的實際情況，合理給假；2、只限於開本科室病假，不得跨科；3、醫師在病例上開除病休醫囑，填寫疾病證明書，並簽名，以備考察；4、醫師在疾病證明書上開具的病休截止日指患者從就診之日或就診次日開始，不得跨日、倒開或不開；5、門診根據病情一般給假1-3天，需要繼續病休的，須經門診複診後給假；6、驗傷者一般不處理病假，凡屬交通事故或經公安部門指定我院處理者，可根據病情在驗傷單上提出病休建議，但不開具疾病證書。出院病人回訪制度為進一步加強醫院行風建設，加強醫患溝通，構建和諧醫患關係，主動適應醫療市場新要求，創新醫療服務理念，變革醫院服務模式，全面提升服務質量，延伸醫院服務領域，提高病人滿意度，特制定我院院科二級出院病人回訪制度。一、 意義建立出院病人回訪制度，一是讓病人感受到醫院和醫護人員的關愛，有利於改善醫患關係；二是向出院病人提供健康教育指導，有利於患者的康復，減輕患者經濟負擔；三是有利於醫護人員對疾病的發展及愈後的認識，提高醫護人員的專業技術水平；四是通過回訪病人及其家屬提出的意見和建議，有利於糾正醫療服務中的不正之風，提高醫療服務質量和社會對醫院的滿意度，以進一步提升我院醫療服務水平。二、實行院科二級「雙回訪」制度1、醫院成立回訪中心,由發展服務部負責全院出院病人的回訪，同時負責對臨床各科室的回訪情況進行監督和檢查。2、臨床各科室負責對本病區出院病人的回訪。三、回訪對象所有出院病人，重點是慢性病病人（包括結核、塵肺、肝病、手術後、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等需長期治療的慢病病人）。四、回訪方式以電話回訪為主，短息、信函、上門走訪等形式為輔。五、回訪內容1、發展服務部主要回訪醫療服務滿意度調查、徵求病人對住院期間醫療服務的意見和建議，提供健康常識，進行健康教育。2、臨床各科室實行科主任管理，經治醫生負責的服務模式，經治醫師負責對自己所治療病人進行回訪。回訪內容包括：詢問病人出院後的康復情況、進行健康指導、指導病人康復鍛煉、生活起居、飲食規律、用藥指導、自我保健，聽取病人及家屬對醫院和醫務人員的意見和建議，提醒病人按時複診。六、回訪時間1、病人出院後5天內由發展服務部進行首次回訪。2、臨床各科室在病人出院後15天內由經治醫師完成回訪，首次回訪一個月後進行第二次回訪，第二次回訪後按每季度一次再進行回訪，直到病人痊癒。病人痊癒後發展服務部和臨床科室根據病人情況每半年或一年在節假日時進行短息問候回訪。3、臨床各科室應根據本科室病人特點制定出適合本科室各種病人的回訪制度並報發展服務部備案。如需進行集中上門回訪，由各科室向發展服務部提交回訪計劃，醫務科和發展服務部進行統一安排。七、相關要求1、臨床各科室必須將每日出院病人信息全部錄入回訪系統，盡量保證病人的電話號碼、家庭住址等信息正確，如有更改，應及時在回訪系統中給予修改。如有漏登，每例扣發績效50元。2、臨床各科室須建立電子回訪檔案並認真登記每次回訪情況。病區對每位出院病人進行回訪，回訪成功率必須大於或等於80%,每下降10%扣除科室績效500元。3、發展服務部根據各病區的回訪檔案，每月一次對出院病人進行滿意度調查及科室回訪督查，統計科室回訪率。4、各科室必須每月一次對回訪反映問題、提出的意見和建議進行整理和反饋到發展服務部，由發展服務部整理後上報院領導。醫院將對回訪反映醫務人員違紀違規問題要進行嚴肅認真查處，對提出的意見和建議進行認真整改，對好人好事進行通報表揚或表彰獎勵。5、回訪時用普通話、語氣優雅、談吐清晰、語速適中、禮貌用語、態度溫和，耐心解答患者提出的問題，並對緊張患者心理壓力給予疏導。6、各科室可以根據醫院回訪制度要求，進一步完善、細化和制定出更適合本科室的回訪制度。醫療差錯、事故登記報告處理制度1、醫務科、護理部及各臨床科室、醫技科室都應建立醫療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任、護士長或指派專人登記發生差錯、事故的經過、原因及後果，務必做到準確，及時組織討論，總結經驗教訓，分清責任。2、凡發生醫療差錯、事故或可能是醫療差錯、事故的時間，當事人應立即向本科室負責人報告。科室負責人及時向醫務科或護理部報告。發生嚴重差錯或醫療事故後，應立即組織搶救，並報告醫務科和院領導。對重大事故，妥善做好善後工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫療事故登記表。3、差錯、事故發生後，如不及時(當即)彙報，或有意隱瞞，事後發現，要根據情節輕重予以嚴肅處理。4、差錯、事故發生後，醫務科護理部及其他有關職能部門，要認真調查事故的詳細經過，並必須於當班或當時完成調查經過(含討論)，儘快作出準確的科學結論，由醫院依照有關規定進行處理。5、醫務科、護理部在組織調查處理醫療事故或醫療糾紛過程中，應有專人保管有關病案和資料，任何人不得塗改、偽造、隱瞞、銷毀、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。6、為查明事故和醫療糾紛原因，必要時要向死者家屬及時提出屍檢要求，要有書面要求及家屬的答覆意見。如拒絕和拖延屍檢屍檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。為確保屍檢結果的可靠性和準確性，應在患者死亡後48小時內進行屍檢。7、情況檢查清楚後，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫療措施。8、各科室要嚴格執行各項規章制度，積極採取措施，有效防止和避免重大差錯事故的發生。醫療事故防範與處理預案一、醫療事故防範預案為保護醫患雙方合法利益，維護醫療秩序，保障醫療安全，有效防止醫療事故的發生，制定本防範預案。組織機構：成立領導小組，下設辦公室，由醫務科、質控科、護理部、門診部承擔具體工作。具體人員名單見相應文件。防範措施：1、堅持「預防為主」的原則，建立健全防範醫療事故的各級組織機構。將防範醫療事故納入醫院目標管理，常抓不懈，使之成為廣大醫務人員的自覺行為。2、醫務人員在醫療活動中，要嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章、診療規範，恪守職業道德，提高安全知識，規範醫療行為，依法依規行醫。3、黨、團組織應加強對全院醫務人員的法律及職業道德教育，建立職業道德考評標準和制度；科教科應加強醫務人員的醫學繼續教育和培訓工作，定期舉辦「三基」訓練，不斷提高醫務人員的技術水平，減少診療工作中的失誤；醫務科、質控科、護理部、門診應加強醫療質量日常監督管理，定期組織醫療安全教育培訓，建立考評評估制度，加強對醫療質量考核、評估、反饋、指導工作。4、切實改善醫療服務，增強責任感，在醫療活動中充分尊重患者的知情權利，規範履行告知義務，加強醫患之間的交流，努力提高滿意度，建立良好的醫患關係。5、嚴格執行新技術新項目的准入管理制度，儘可能降低風險，防範事故發生。6、嚴格執行《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《江西省〈病曆書寫基本規範（試行）〉實施細則》及醫院的有關規定，保證醫療文書書寫及時、完整、客觀、真實、準確。規範病歷管理，確保醫療文書的安全。7、職能部門及臨床科室應熱情耐心地接受患者投訴，儘可能提供諮詢解釋服務，及時化解醫患矛盾，避免醫患衝突。8、加強質量管理和醫療服務監督，，注重工作流程過程中的質量控制，尤其要把工作重心立足於：（1）重點制度落實：建立健全醫院行之有效的規章制度，嚴格執行首診負責制、三級醫師查制度、術前討論制度、交接班制度、會診制度及疑難、危重、死亡病例討論制度和三查七對制度等。（2）重點人群管理：新分配、新調入的醫務人員、住院醫師、進修人員要進行崗前培訓，重點考核；實行帶教老師負責制。定期對其進行病歷質量、處方質量的檢查，不斷提高基本素質和基本技能。（3）重點人群管理：急診科、婦產科、兒科、ICU室、手術室、麻醉科和藥劑科等科室作為重點監控部門，應開展技術培訓，做好質量分析和安全教育。（4）重點病人關註：把好疑難、危重、手術、急診、搶救病人診治過程中的環節質量關，加強科間協作，堅持各項制度、常規、標準的落實，及時記錄病歷，搶救措施合理，估計預後充分。（5）重點時間監控：節假日、夜間、工作特忙特閑時，要高度警惕，實行醫院總值班制和職能管理部門巡視制，設立二線班，提高應對各種緊急情況的能力。（6）重點事件的總結：對既往發生的醫療事故爭議、科室差錯事故，要總結經驗，吸取教訓，分析發生原因，提出改進措施，加強管理，舉一反三，警示大家，努力為廣大患者提供高效、安全、和諧、滿意的醫療服務。二、醫療事故處理預案為了使醫療事故爭議的處理遵循公平、公正的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、有法可依、處理恰當。依照《醫療事故處理條例》的有關規定，特制定本預案。組織機構：成立領導小組，醫務科為處理醫療事故爭議的指導、協調部門。具體人員名單見相應文件。處理措施：1、建立醫療事故報告制度（1）醫務人員在醫療活動中發生或者發現醫療事故或可能引起醫療事故的醫療過失行為，應立即向所在科室負責人報告。（2）當事人儘可能現場迴避，以防事態擴大。科室負責人應立即主動進入排解，儘可能將事態初步調解於事發所在科室，事後即報醫務科備案。（3）科室未能調解的醫療事故爭議以及醫療事故，科室負責人應及時向分管副院長及醫務科報告，同時採取積極有效措施，防止損害後果擴大，減少患者損失。（4）醫務科、護理部接到報告後，應立即組織人員對事件進行調查核實，得出初步結論，向院領導報告，並向患者通報、解釋。（5）發生患者死亡或可能為二級以上的醫療事故或導致3人以上人身損害後果等重大醫療過失，醫務科應在12小時內向市衛生局報告。（6）對有可能導致醫患矛盾激化、危及醫患安全、擾亂醫院工作秩序的重大事件，醫務科、保衛科在妥善處理的同時，立即向市衛生局報告，對可能引發惡性事件的，還應及時向公安機關報告。2、醫療事故處理措施（1）發生或發現醫療過失行為，必須由科室負責人親自組織處理，不得隨意推諉，同時立即採取有效措施，避免或減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大，做好安撫和溝通工作。（2）發生醫療事故爭議時，醫院各級各類人員不得激化矛盾，杜絕對患方有過激言行，同時立即啟動醫療事故報告制度，以確保醫院正常工作秩序。（3）醫務科應加強與患者及其家屬的溝通並作好有關記錄，及時調查、核實情況，審查有關病歷資料，注意收集有關臨床證據，按規定進行病歷複印和封存，並向院領導報告處理的初步結果。（4）發生醫療事故爭議時，醫患雙方應共同對涉及的病歷、實物等按《條例》的規定進行封存及啟封或送檢驗。（5）若患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死亡原因或對死亡原因有異議，科室負責人應在患者死亡24小時內提出屍檢要求，動員家屬接受屍檢，並負責聯繫和辦理相關手續。（6）醫療事故爭議發生後，事發科室應在醫務科的指導下，立即組織技術人員進行分析討論，將事故爭議發生的原因、技術分析的內容及初步處理的意見以書面材料的形式報送醫務科，並及時地向患者（或家屬）耐心地作出技術解釋和其它相關解釋，以期醫患之間相互理解，達成共識。（7）若患者（或家屬）對醫院就事故爭議所作的解釋及其它工作仍有疑義，則按醫院關於醫療糾紛（事故爭議）處理的有關規定，啟動事故爭議處理程序，以期通過協商調解、技術鑒定和民事訴訟等形式，妥善解決事故爭議。（8）患者及家屬借醫療事故爭議尋釁滋事，擾亂醫院正常工作秩序時，醫務人員應及時報告保衛科，保衛科必須及時介入處理，負責維護醫院正常秩序，確保醫務人員的安全，積極配合做好患者及其家屬的解釋及疏導工作，如出現患方暴力傾向時，保安人員應迅速維持秩序，並立即報公安部門處理。（9）醫院辦公室負責各項接待聯繫工作。（10）醫療事故爭議處理後，醫務科必須組織專項調查，分析原因，提出改進措施，防止類似事件再次發生。非醫療因素引起的意外傷害事件防範措施一、病人自我人身傷害的防範措施1、醫務人員接診病人時，應對其進行心理社會評估，發現有心理問題時，立即正面引導，並與家屬聯繫，以取得配合，同時報告科室負責人和相關人員。2、有心理問題的住院病人應安置在遠離危險地段的病房，加強巡視，關心安撫病人，及時發現病人的心理障礙，有針對性進行心理疏導，必要時請精神科醫生會診。3、對有精神癥狀的患者，應安置在單人病房，病房你不得有銳器等危險物品，24小時專人陪護，防止自殺或傷及他人。4、發現有自殺傾向的患者，實行24小時監護，加強心理治療，必要時轉至專科醫院。5、有心理問題的病人，醫務人員將病人心理動態作為交接班內容之一，記錄病人行為和採取的措施。二、住院病人擅自離院的防範措施1、病人入院時，醫務人員應交待住院須知，強調不允許擅自離院和離院後可能發生病情變化或其他意外。2、對不聽勸阻的病人，必須在相關同意書上簽字，以示責任自負。3、危重、病情特殊、手術前的病人禁止離院，必要時如實記錄，並報科室負責人和相關部門及處理。4、門衛、保安員對抬擔架或攙扶離開醫院的人員應主動詢問，發現問題，及時與相關科室及醫務科聯繫，並阻止出院行為。5、對住院病人離院情況要進行交班，各班次隨時確認、清查病人返院情況，做好記錄。三、病人入院前、檢查途中、檢查時防範意外的措施1、醫生對門診病人病情、思想狀況、行為能力綜合判定是否需要陪檢，對危、急、重病人首先住院後檢查，並根據病情選擇陪送住院方法（步行、推車、輪椅等）。2、住院病人需離開病房檢查時，必須有人陪檢，陪檢人員應了解病人病情、檢查前的準備、特殊檢查知情同意手續履行情況等，再根據病情選擇陪檢方法。3、危重病人需檢查時，必須有醫護人員陪同，並配備急救藥品、物品等。4、陪檢途中應嚴密觀察病情，注意病人的體位、道路情況、運送的方法和速度。5、檢查中，檢查科室人員應觀察病情，一旦發現病情變化，立即停止檢查，就近或就地搶救，同時報送檢科室和相關部門協助搶救。6、檢查後，陪檢人員及時將檢查時的特殊情況向經管醫生彙報。7、輔助檢查科室配備常規搶救藥品和設備，檢查醫生掌握常見搶救技能。四、醫療設備故障引發非醫療意外的防範1、科室認真執行儀器設備管理管理制度，嚴格操作規章，定期保養並記錄。2、設備科定期檢查、保養、維修設備，做到檢查有記錄、處理有意見、結果有反饋。3、大型設備、高危設備、易燃易爆、有放射線的設備，嚴格上崗資質，操作人員必須有上崗證，嚴禁高危設備帶病工作。4、對壓力容器、計量器具定期檢查。五、醫療活動中病人人身財產損害的防範1、利用入院宣教、醫患溝通、公休會等方式加強病人安全防範意識教育，告之報警電話。2、科室發現有侵害動向，立即報警，一到接到報警，保衛人員應在5分鐘累趕到現在，遏制事態發生。3、醫院保衛實行24小時定時或不定時巡查制度，發現問題和隱患及時報告處理，並做好記錄。4、加強門衛人員責任心，注意進出人員的狀態。5、醫院監控系統必須24小時監控，對監控系統中出現的可疑情況，立即處置。六、醫院建築、車輛、設施管理因素導致非醫療的防範1、對房屋外牆、排水管道定期檢查，發現隱患及時處理，防止外牆、管道脫落傷人。2、施工現場標識醒目，安全措施及設施符合國家規定要求，施工人員必須嚴格執行操作規程，嚴禁違章作業。3、院內陡坡、轉彎、交叉路口設立醒目標識，設立專用停車場，禁止在交通要道停放車輛。4、醫院供電線路及設施定期檢修、保養，對病房的開關、插座定期檢查，防止漏電傷人。5、嚴格執行電梯管理制度，防範因電梯故障引起意外。七、病人跌傷、燙傷、凍傷的防範1、對躁動不安、昏迷及意識不清病人和小孩應使用床檔或四肢約束帶，以防墜床的意外事件發生。2、保持地面清潔乾燥，必要時放置「防滑警示」，以防病人摔傷。3、在對病人是實施降溫或保暖措施，應經常巡視病房，以防凍傷或燙傷病人。保護性醫療制度保護病人隱私是臨床倫理學尊重原則、有利原則和不傷害原則的具體體現和要求。醫務人員在執業活動中，有關心、愛護、尊重患者的義務和保護患者隱私的義務。由於醫療活動的特點，醫務人員在疾病診療活動中所處的特殊地位，主動或被動的地了解患者的病史、癥狀、體征、家族史以及個人的習慣、嗜好等隱私、私密。1、醫務人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執行保護性醫療制度，避免在患者面前談論，以及在無關人員面前提及，造成不必要的傷害。2、各級醫師在查房時，可能對患者造成傷害的病例分析必須在教室或病室外進行。3、患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，是不願讓他人知道的個人私有領域，醫務人員有義務也必須為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執行保護性醫療制度，不得以任何方式泄露患者隱私與秘密，未經患者本人同意，不得向他人泄露。4、對於可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽疾病等，在履行告知義務時，在不違背保護性醫療制度前提下，不得歧視患者，要注意尊重患者。在向患者和家屬告知病情時，使用規範性語言，特別要講究語言藝術和效果。5、在未得到患者或其委託人(監護人)的同意，醫院無權向除司法機關、疾病控制中心以外其他外調單位提供病史資料。病歷管理規定1、為了加強醫院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據衛生部《醫療機構病歷管理規定》制定本規定。2、醫院由醫務科病案室專職人員，具體負責病案的保存與管理工作。3、門(急)診病歷，由患者負責保管。住院病歷在運行過程中，由病區護理組保管；患者的檢驗報告、影響報告、病理報告等結果收到24內歸病歷中；患者出院後的病案，由病案室收集，經登記、分類、統計後歸案。4、各科室應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。5、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，必須填寫申請單，經醫務科審批通過後，到病案室登記，現場查閱，閱後應當立即歸還。不得泄露患者隱私。6、運行病歷因醫療活動或複印需要帶離病區時，應由本科專門人員負責攜帶和保管。7、醫院受理下列人員和機構複印病歷資料的申請：（1）患者本人或其代理人：（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險機構。8、醫務科負責受理複印病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：（1）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（2）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關係的法定證明材料；（3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（4）申請人為死亡者近親屬代理的人，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關係的法定證明材料；（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、複印病歷資料的，在公安、司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後予以協助。10、醫院可以為申請人複印的病歷資料包括：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。11、受理複印病歷資料申請後，如果是運行病歷，應當在醫務人員按規定時限完成病歷後予以提供。12、受理複印運行病歷申請後，由醫務科通知病區，將需要複印的病歷資料在規定時間內送到病案室，並在申請人在場的情況下複印。複印的病歷資料經申請人核對無誤後，病案室加蓋證明印記。13、醫院複印病歷資料，按照物價部門規定收費。14、發生醫療事故爭議時，醫務科應當在患者或者其代理人在場的情況下封存主觀病歷。封存的病歷由醫務科保管。封存的病歷可以是複印件。15、病案的查閱參照本規定執行。突發公共衛生事件應急處理預案一、指導思想：為了有效預防、及時控制和消除突發公共衛生事件的危害，保障公眾身體健康與生命安全，維護正常的社會秩序，根據《中華人民共和國傳染防病治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《江西省突發公共衛生事件應急辦法》等法律、法規，針對突然發生、造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和重大職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件（地震、水災、恐怖襲擊、生化襲擊）等不同事件類型，結合我院實際，特制定突發公共衛生事件應急處理預案。二、組織機構：設立領導小組並下設辦公室、救治隊伍。救治隊伍三個小組分別為：重大傳染病疫情救治小組，重大食物中毒、職業中毒救治小組，重大創傷事故救治小組。三、工作職責及任務：1、領導小組負責審定預案措施，督促預案的貫徹落實，評價預案工作效果，突發事件的應急處理工作方案的修訂、補充，指揮、協調突發事件處理工作。2、辦公室具體承擔預案管理工作，協助領導小組指揮協調各部門落實預案應急處理方案制定相應管理措施，定期組織突發事件應急演練，定期對醫療衛生人員開展相關知識、技能的培訓，並將其列入繼續教育考核內容，負責開展突發事件日常監測與報告工作，按規定匯總、報告突發事件的有關信息。3、救治小組：負責突發事件救治、報告工作。應急預案啟動後，服從領導小組的統一指揮，立即到達規定崗位，採取有效的控制措施，提高應對各類突發事件的救治能力。四、應急處理：1、應急準備：(1)定期進行突發事件應急演練；(2)開展公共衛生知識、突發事件應急知識的宣傳及技能的培訓，增強應對能力；(3)做好突發事件日常監測和報告工作；(4)建立突發事件應急所需葯、試劑、醫療器械、救護設備、防護用品等應急物資的儲備制度及目錄。2、報告程序：有下例情形之一的，醫務人員應當在接診的同時向醫務科(或總值班)報告，接到報告人員及時向主管領導報告，並在一小時內向市衛生局報告；或者以最快的通訊方式在2小時內向轄區疾病控制中心報告：(1)發生或者可能發生傳染病爆發、流行的；(2)發生或者發現不明原因的群體性疾病的；(3)發生或者可能的重大食物中毒和職業中毒事件的。報告內容應當包括科室、聯繫人、聯繫方式、報告時間、突發事件類型和特徵，發生的時間、地點和範圍，涉及的人數、臨床表現，可能的原因、已經採取的措施等。根據突發事件的進展和新發生的情況，及時按程序進行後續報告。3、在傳染病爆發、流行期間或者群體性不明原因疾病蔓延期間，對疫情實行日報告制度和零報告制度。任何科室或個人不得隱瞞、緩報、謊報或授意他人隱瞞、緩報、謊報突發時間。4、應急處理：(1)突發時間後，應配合上級衛生主管部門進行下列事項的技術調查、確證、處置、控制和綜合評估工作：突發事件的類型、性質、等級；突發事件發生強度、縣級範圍及發展趨勢；已採取的控制措施及其效果；突發事件應急處理面臨的主要問題和應當採取的控制措施。(2)應急預案啟動後，各科室和個人應當服從突發事件應急處理指揮部(領導小組)統一指揮，立即到達指定現場，採取有效控制措施，進行現場救援。(3)參加突發事件應急處理的工作人員，應當按照預案規定，採取衛生防護措施，並在專業人員的指導下進行工作，防止交叉感染和污染。(4)實行首診醫生負責制。對就診的突發事件致病、致殘人員，醫務人員應當及時接診治療，不得推諉、拒絕；接診醫生應當書寫詳細、完整的病歷記錄；對需要醫學觀察的病人，應當立即收入專門的觀察室；對需要轉診的病人，應當按照規定將病人及疾病歷複印件轉送至接診的或者指定的醫院。所收治突發事件致病、致殘人員，應實行先收治、後結算辦法。各科室不得以任何理由拒絕收治或者拖延治療。(5)突發事件發生後，應當依法做好醫療廢物和其他危險廢棄物的收集、運送、儲存、消毒、處置工作。(6)收治的傳染病病人、疑似傳染病病人，應當依法報告市疾病預防控制中心，並對採取就地隔離、就地觀察、就地治療的措施，對密切解除者採取醫學觀察措施；對需要轉診的，應當嚴格按要求做好轉診工作。(7)醫務人員應當對傳染病做到早發現、早報告、早隔離、早治療，切斷傳播途徑，防止擴散。(8)發生重大食物中毒事件後，應當根據預案的要求，立即組織對中毒人員進行救治。如果是發生在院內的中毒事件，應當立即封存造成食物中毒或者可能導致食物中毒的食品及其原料、被污染的食品用工具及容器，並進行清洗消毒，配合市衛生局調查，如實提供有關材料和樣品。(9)發生重大職業中毒事件後，應當根據預案的要求，立即組織對中毒人員進行救治。(10)發生重大職業中毒事件（放射源泄漏），應立即採取：1停止作業，保護和控制現場，保留可能導致職業中毒事件的材料、設備；2疏通應急撤離通道，撤離作業人員，組織泄險；3配合市衛生局進行調查，如實提供有關材料和樣品；4落實衛生局要求採取的其他措施。(11)群體不明原因疾病發生後，應當按照：初步判斷具有傳染性或者不能排除具有傳染性的，可先比照傳染病應急處理的規定採取相應的控制措施；初步判斷為中毒但其原因不明的，可按照有關中毒應急處理的規定採取相應的控制措施。(12)對因生物污染、化學污染、放射源事故等引起的其他嚴重影響公眾健康的突發事件，在經調查核實判定事件性質後，按照有關法律、法規、規章的規定以及應急預案，開展應急處理工作。(13)突發事件消除或者被有效控制後，應當適當解除應急處理狀態。解除應急處理狀態的程序與啟動應急預案的程序相同。五、法律責任：未按照預案規定對突發事件應急處理並造成嚴重後果的，承擔《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《江西省突發公共衛生事件應急辦法》等法律法規中的處罰責任。醫療質量控制信息反饋制度1、醫療質量控制信息主要包括醫療質量控制標準、質量管理規定的執行情況，醫療技術與專科技術、科研教學、醫療安全的檢查情況，經濟效益、社會效益、病人滿意度等。2、財務科負責收集、統計各項醫療數據，每月提供院領導並向相關科室反饋。3、科室質量控制小組應每天對本科室進行醫療質量檢查，利用周會、科務會反饋本科室醫療質量控制信息。4、各職能部門每月均要按醫療質量標準，逐項進行檢查，記錄執行情況，匯總到醫務科，將醫療質量控制信息整理、護理部負責護理質量控制信息的收集整理，提出整改措施及整改意見，每月利用科主任、護士長會反饋到科室，並定期以簡報形式向全院通知。5、財務科每月將醫療質量控制成本信息匯總成冊，提供院領導決策，每季度向相關科室反饋本科室的醫療治療質量控制成本。6、糾風辦負責收集醫療服務質量信息，每季度向全院反饋。健康教育制度1、健康教育是醫院工作重要組成部分，各科室均應有專(兼)職人員負責健康教育工作。2、健康教育對象為職工、患者及家屬。3、健康教育內容：(1)宣傳國家的各項衛生法令和地方政府有關衛生工作的各項規定。(2)對常見的各類傳染病防治知識進行宣傳教育，如病毒性疾病、細菌性傳染病、寄生蟲病有關的傳染源、傳播途徑、防治方法及疾病的疫情報告，隔離、消毒等知識進行宣傳教育。(3)宣傳當地常見病的防治知識，著重宣傳心腦血管系統疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、外傷、常見腫瘤等疾病的防治知識。(4)宣傳婦女各種常見疾病的防治知識，宣傳計劃生育的政策、意義及優生優育等政策。4、健康教育的形式和方法：充分利用櫥窗、專欄、電視電話、宣傳手冊、院報以及採取單科諮詢、綜合諮詢、門診諮詢、臨床諮詢等形式，進行候診健康教育、門診健康教育、住院健康教育、隨診健康教育。科技興院實施方案為全面貫徹落實我院提出的「一個目標、兩個重點、三個提高」的戰略決策，推進醫院持續、健康、科學發展，不斷開拓創新，爭取用3-5年時間努力把我院打造成一流品牌專科大醫院，特制訂如下實施方案。一、指導思想以鄧小平理論和「三個代表」重要思想為指導，突出踐行科學發展觀，堅持以人為本，以患者為中心，以提高醫療服務質量為核心，著力解決制約我院發展的人才梯隊建設、硬體設施建設、重點學科建設等突出問題，不斷創新體制機制，認真貫徹科技興院戰略方針，加快促進科技興院的建設，為滿足群眾日益增長的醫療需求提供優質的醫療服務。二、組織領導為使科技興院建設有序高效開展，我院成立科技工作領導小組。組長：劉春文； 副組長：朱俊芳、陳怡文。成員：劉柏輝、鞠芳、曾忠、鄺光志、劉春雲、鍾萬、羅一鈞、肖南昌、蔣旭梅。三、目標任務1、根據我院及科室特點，用3-5年的時間，呼吸科要分成7個學組，即呼吸重症監護學組、氣流阻塞性肺疾病學組、肺部感染性疾病學組、職業性肺病學組、肺癌診斷學組、支氣管鏡介入治療學組、睡眠呼吸疾病診療學組和肺部瀰漫性疾病學組。每個學組要培養1-2名學組帶頭人，學組帶頭人側重於在臨床上緊跟本學組的最新進展及熱點，能引進的技術立即引入，無條件引入的技術長期跟蹤，等時機成熟時再引進，力爭做到呼吸系統疾病的診治水平在市內處於領先。2、結核科要在經纖支鏡灌藥、球囊擴張、微波治療基礎上，下一步爭取開展冷凍治療支氣管狹窄及經皮肺穿灌藥治療空洞型肺結核的新技術。要把目前只能開展簡單的病變活檢、刷檢，向下一步開展針吸、經纖支鏡活檢項目目標邁進，以提高肺結核診治的醫療服務能力，使我院在結核病特別是耐葯結核、重癥結核的診斷、治療水平處於省內先進市內領先。3、外科要在治療肺結核具有手術療效確切、術中出血少、術後併發症少和術前術後規範抗癆優勢的基礎上進一步做大做強，下一步要對肺癌患者採取規範化手術治療和多學科綜合治療的策略，降低手術併發症的發生率，改善肺癌生存情況及購置電視胸腔鏡，對慢性阻塞性等一些終末期肺部疾病的患者，開展電視胸腔鏡下肺減容術，可明顯降低手術風險，改善呼吸功能，做成我院特色和品牌，同時著手肝膽外科的建設，並通過3到5年的發展，培養一支肝膽疾病外科診治的技術隊伍，能獨立開展各種普外手術，在肝癌晚期介入治療、腹腔鏡肝膽微創和肝硬化門脈高壓外科治療形成特色。4、新成立的肝病科，圍繞「一年打基礎，兩年上台階，三年有突破」的發展思路，通過引進高學歷高職稱專業技術人才及肝病診療儀器，爭取2009年本科在各種急慢性肝炎、肝硬化及肝功能衰竭的診療水平達市內先進；通過技術培訓及專家指導，開展早中期肝腫瘤的超聲刀治療，2010年通過進修學習開展肝癌的肝動脈栓塞、脾功能亢進的脾動脈栓塞等介入治療；通過自身的努力並藉助超聲刀進一步提高早中期肝癌及人工肝支持系統治療重症肝炎、肝功能衰竭的技術水平。通過不斷的總結臨床經驗及積极參加各種國內或世界肝病權威的知識講座及培訓班，力爭在2011年使我院肝腫瘤、肝功能衰竭及介入治療水平達到省內先進市內領先，爭取五年內使我院肝病科在贛州市及周邊地區具有較強影響力和較高知名度。5、大力加強人才隊伍建設，總體目標是我院爭取用3-5年時間，培養出一支能夠實現科技興院的結構合理的人才梯隊，即衛生專業技術人員占職工總數的80%以上，其中高級、中級、初級職稱的人數分別占衛技人員的比例至少達到20%、48%、35%。醫院為各科室至少培養一名學科帶頭人。四、主要措施（一）大力加強人才隊伍建設，為醫院注入新活力。一是我院力爭用3年時間引進相關專業碩士研究生8人，副主任醫師10人，二是加大力度培養本院人才，本院人員要通過繼續教育和在職教育提高學歷，加快晉陞晉級的步伐，爭取用3年時間，中專衛技人員要拿到大專學歷，大專學歷要拿到本科學歷，本科學歷要拿到碩士學位。對在職研究生拿到學位者到單位報銷50%學費，三年以內本院至少要20%衛技人員相應晉陞晉職。三是強強與上級醫院聯繫，建立幫扶機制。我院主要以「走出去，請進來」的培養方式挑選科研骨幹，上送到國內著名醫院如北京佑安醫院、北京朝陽醫院、廣州呼吸病研究所、廣州中山三醫院等院進修培訓，同時請國內著名專家、學者到我院進行學術講座、坐診及傳授新技術等活動，提高我院影響力和知名度。（二）全面加強硬體環境建設，努力打造一流的醫療設備。按照市第五人民醫院的建設規劃目標，在大力加強人才隊伍、激勵機制、精神文明等軟體建設的同時，通過開源節流，量力而行地加強硬體建設，以完善診斷技術，提高診斷水平，促進新項目新技術開展為目的，力爭裝備起必要的一流的醫療設備，我院在2008年已購置全省第一台HIFU-2001豪化型高強度超聲腫瘤治療系統、美國索諾聲公司產Sonosite-plus彩色超聲系統、國內先進的SB多功能型肝病熱療機、國際先進的TDS型亞健康檢測系統、國內先進的支氣管鏡影像信息系統、國內先進的US-2020豪華型全自動尿沉渣分析儀、內鏡工作站、腦脊液分析系統的基礎上，2009年將購置電子胃鏡、診斷性纖維支氣管鏡、臨床基因擴增檢驗技術（PCR）、人工肝支持系統、建立重症監護室設立病床4張。2010年將購置電子胸腔鏡、再添置高檔呼吸機2台、無創呼吸機4台、體外除顫儀（雙相）一台並建立ICU病房。以後每年將投入醫院業務收入10%的資金用於硬體環境建設，使我院的醫療裝備水平與本院的地位相適應。（三）大力推進醫院科技創新建設，建立完善的激勵機制。醫院每兩年要有1—2項課題通過省級驗收，各科室要制定發展計劃和創新規劃，各科室每3-4年至少要有一項課題通過省級驗收。為進一步調動科研人員工作積極性、創造性，醫院對科研項目給予一定物質獎勵，並把其列入職工評先評優、晉級、晉職等內容。醫院特制定如下獎勵標準：獲得省級科技進步一等獎，第一作者獎勵1000元，小組8000元；二等獎，第一作者800元，小組6000元，三等獎，第一作者600元，小組5000元。獲得省衛生廳課題一等獎，第一作者600元，小組5000元。獲得市級科技進步一等獎，第一作者獎勵600元，小組5000元；二等獎，第一作者500元，小組3000元，三等獎，第一作者300元，小組2000元。獲得市衛生局課題一等獎，第一作者獎勵300元，小組2000元。專業論文在國家級核心期刊發表的，每篇獎勵100元，其他期刊每篇50元，稿費單位報銷。五、工作要求1、加強宣傳學習，提高認識。醫院通過院務會、職工大會、宣傳欄等手段，進行科技宣傳及學習，各科室利用晨會、周會、集中學習等方式進行宣傳、學習，使全院職工認識到科學技術是第一生產力，醫院的中心工作就是提高醫療質量，使患者滿意，從而促進醫院的可持續發展。2、加強組織領導。醫院科技工作領導小組對各科室上報的科研課題及項目要進行充分論證、認真審核、全程跟蹤督促指導，確保科技工作的順利進行及科研資源的充分利用。3、完善制度，確保科技興院健康科學發展。醫院的科教工作具體由醫教科指定專人負責，逐步建立完善相關管理制度和規定，如《科研項目申報制度》、《科技成果管理制度》、《科技進步成果獎勵制度》、《科研經費管理辦法》和《學術論文管理細則》等；各臨床科室應成立科研小組，在全院組成科研網路，使我院科技興院工作形成由院長主管——業務副院長分管——院領導小組審核——醫教科組織協調——科室具體實施的科研管理模式，從制度上保證科研工作的健康發展。實習生管理規章制度1、實習生在實習期間，必須服從醫院的統一安排和管理不行和更改實習科室。2、遵守醫院的規章制度，不抽煙，不酗酒，不進營業性歌舞廳，不穿奇裝異服，不準談戀愛。3、遵守醫院的規章制度，按時上下班，嚴守各項操作規程，工作時間不會客，不損壞公物，如有損壞，主動陪償。不以醫謀私，不得私拿醫院醫療器械、藥品等公物，如有違犯，經查實，即終止實習，退回學校處理。4、遵守請假制度：原則上無特殊情況下不請假。如有特殊情況需請假者，非上班時間離開醫院需經實習小組長批准；在工作時間請假一天由帶教老師批准，二至三天由醫務科及護理部負責人批准；四至七天由醫院領導批准；八天以上需經學校批准。請假一律憑請假條，自下而上逐級審批。實習組長負責統一登記請假種類並保管好假條。病假應有醫院證明。實習期學生不享受寒、暑假，春節期間應聽從醫院的安排。擅自離開實習崗位及無故超假者，退交學校處理。5、實習期間確需轉他院實習的學生，必須有醫院的接受實習證明並提出書面申請經醫院醫務科、學校批准然後在醫院辦理離院手續。6、各科實習結束後，填好實習手冊，上交給醫務科簽署意見後由組長帶回交與學校驗收。臨床用血輸血審核制度為了規範、指導臨床科學、合理用血，根據《中華人民共和國獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》（試行）特制定本規定。一、各臨床科室用血應當遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。二、我院臨床用血一律由贛州市中心血站供給。臨床開展的病人自身儲血、自體輸血除外。三、醫院設立臨床輸血管理委員會，負責臨床用血的規範管理和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。四、檢驗科在臨床輸血管理委員會領導和管理下，負責本單位臨床用血的計劃申報，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查。五、臨床及檢驗科的醫務人員應嚴格執行衛生部門制定的《臨床輸血技術規範》。六、臨床用血不得使用原料血漿，（除批准的科研項目外）不得浪費和濫用血液。臨床應針對醫療實際需要積極推行血液成分輸血，檢驗科應向臨床及時提出相關意見，輸血委員會將不定時對臨床用血是否合理進行討論並提出處理意見。成分輸血比例應當達到衛生部規定的要求。七、病人因病情需要輸血治療時，須辦理以下手續：1．主管醫師應當根據醫院規定履行相關的申報手續，由上級醫師核對簽字後報檢驗科。2．醫師應按醫院規定由醫患雙方簽署用血知情同意書3．如臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，檢驗科提出相關意見，由臨床科室主任簽名後報醫務科批准（急診用血出外）。4．急診用血事後應當按照以上要求補辦手續。八、臨床及檢驗科醫務人員在收領、發放血液時，要認真核查血袋包裝，內容包括：血站的名稱及其許可證號；獻血者的姓名（或條形碼）、血型；血液品種；采血日期及時期；有效期及時間；血袋編號（或條形碼）；儲存條件。九、檢驗科應禁止接受不合格血液入院, 對血液包裝不符合國家規定的衛生標準和要求的應拒領拒收。檢驗科要按規定儲存血液。檢驗科發血時，應當認真檢查領血單的填寫項目，合格後方可發血。十、臨床科室的醫務人員給病人輸血前，應當認真檢查血袋標籤記錄，經核對血型、品種、規格及采血時間（有效期）無誤後，方可進行輸血治療，並將輸血情況詳細記入病歷。醫療保險管理制度1、為了做好贛州市醫療保險（指贛州市城鎮職工、章貢區職工、城鎮居民醫療保險）管理工作，成立醫院醫保管理小組和核查小組（名單如下），具體負責醫保相關工作。管理小組組長：劉春文副組長：朱俊芳陳怡文成員：許德昌鞠芳鍾麗玲王萍何志蓉劉春雲周觀林鄺光志曾忠肖南昌皮宏蔣旭梅李以茂核查小組組長：朱俊芳副組長：許德昌王萍成員：鞠芳鍾麗玲何志蓉皮宏2、醫務人員要自覺遵守醫保的各項規定，堅持「以病人為中心」的服務理念，熱心為參保人員服務，嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不斷提高醫療服務質量。3、務必嚴格掌握住院指征、出院指征，嚴禁「掛床住院」、「請假住院」、「住家庭病床」。違者將按照醫保管理規定追究相關人員責任。4、醫保患者在辦理住院手續時，門診醫師、收費處人員、住院部各科室醫務人員應告知患者或家屬及時（最遲在三天內）將本人醫保證、IC卡交出入院處，同時門診醫師、收費處人員、住院部各科室醫務人員應認真核對醫保證上的相片與其本人是否相符，避免冒名頂替住院現象的發生。違反告知義務所產生後果由相關責任人承擔並扣罰金100元。5、在未確認新入院的病人是屬哪一類人員的情況下，醫師用藥時就應該選擇既是醫保藥品目錄範圍內的，又是新農合藥品目錄範圍內的藥品。今後對待新入院的醫保參保人員，在其辦理醫保住院手續之前，如果醫師使用了非醫保的藥品或醫用材料，該藥品或醫用材料的費用由責任醫師承擔100%；在其辦理醫保住院手續之後，醫師在未填好《醫保自費項目告知簽字記錄單》的條件下使用了非醫保的藥品或醫用材料，由責任醫師承擔100%相關費用。6、醫院門診收費室設立專門的醫療保險結算窗口，窗口上有明顯的標識，配備專職工作人員，負責患者出院時醫藥費用的結算和核報。7、嚴禁把交通肇事、孕婦生育、計劃生育、公（工）傷、酗酒、打架鬥毆、自殺自殘、吸毒、性病、違法犯罪行為等所發生的醫療費用納入醫保補償範圍。8、醫保病人住院管理實行科主任負責制，科主任應認真審查病歷及各項診療措施，及時糾正漏錯及違規行為，確保病人檢查治療、用藥與病情一致。9、合理檢查合理用藥：①嚴格按病情需要進行檢查，單項檢查、治療或醫用材料≥260元的項目；超過兩次反覆做大型檢查（CT、彩超、結核菌培養葯敏、纖支鏡、胃鏡等）項目應經科主任同意，醫務科審核，報院領導批准，由病人或家屬同意並簽字後方可執行。②嚴格控制病人住院期間的院外檢查及購葯，如病情需要，應經科主任同意，醫務科審核，並書面申請報院領導批准後執行，緊急情況下可電話請示執行，之後補辦手續。③病情所需新、貴、特藥品的使用，必須經科主任簽字同意，醫務科審核，報院領導批准後執行。④如病情需要使用醫保目錄外藥品或醫用材料或檢查治療項目；大型檢查（CT、彩超、結核菌培養葯敏、纖支鏡、胃鏡等）和單葯或治療費用日均超過150元項目，需經科主任批准，由病人或家屬同意並簽字後執行。⑤認真遵守《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理使用抗菌藥物。⑥病人出院帶藥量普通病7日量，針劑不得帶出。⑦使用多種抗生素、多種生物製品的，多次、反覆做大型檢查的，都必須在病程記錄上寫明理由。嚴禁「開搭車藥品」、「開搭車檢查」，嚴禁無醫囑用藥或檢查，做到醫囑單、檢查報告單、費用清單（簡稱：「三單」）相符，違者將追究相關人員責任。10、財務科配備專人負責醫保、住院病人的醫療信息統計與管理工作，每月上報一次醫保住院病人信息報表，為領導決策提供依據。11、醫務科派專人（皮宏）對住院醫保病人的診療情況每周進行一次督查，每月進行一次通報。12、市職工醫療保險醫療費用標準①參保人員基本醫療保險統籌基金支付以外的個人現金支付占醫療總費用的比例，在一個年度內總量控制在30%以內。②參保人員基本醫療保險「三個目錄」（指贛州市城鎮職工基本醫療保險規定的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫療服務設施範圍和支付標準》）以外的自費醫療費用支付占醫療總費用的比例，在一個年度內控制在15%以內。③基本醫療保險藥品目錄以外的藥品費用佔用葯總費用的比例控制在15%以內。④藥品費佔醫療總費用的比例控制在60%以內。⑤參保人員統籌基金定額2010年標準綜合類住院人次30人，人均次定額標準2600元；肺病住院人次140人，人均次定額標準5500元；肝病重症住院人次10人，人均次定額標準35000元；肝病普通住院人次50人，人均次定額標準5000元。各病人住院總費用由科主任和經管醫師負責把握及根據病情進行合理調控。13、章貢區職工、章貢區城鎮居民醫療保險醫療費用標準①參保人員基本醫療保險統籌基金支付以外的個人現金支付占醫療總費用的比例，在本年度內職工醫保總量控制在30%以內，居民醫保總量控制在60%以內；②參保人員基本醫療保險「三個目錄」以外的自費醫療費用支付占醫療總費用的比例，在本年度內控制在15%以內；③基本醫療保險藥品目錄以外的藥品費用佔用葯總費用的比例控制在15%以內；④藥品費佔醫療總費用的比例控制在60%以內。⑤參保人員統籌基金定額標準專科病種城鎮職工參保人員年核定年度住院人次標準為60人次，醫療費用人均統籌基金定額標準為4000元／人次，年度定額為240000元；專科病種城鎮居民參保人員年核定年度住院人次標準為50人次，醫療費用人均統籌基金定額標準為2000元／人次，年度定額為100000元；綜合病種城鎮職工參保人員年核定年度住院人次標準為40人次，醫療費用人均統籌基金定額標準為2800元／人次，年度定額為112000元；綜合病種城鎮居民參保人員年核定年度住院人次標準為50人次，醫療費用人均統籌基金定額標準為1250元／人次，年度定額為62500元。各病人住院總費用由科主任和經管醫師負責把握及根據病情進行合理調控。14、醫保患者如需轉院，必須遵守醫保患者轉院管理規定，由各級部門嚴格審批。15、門診用藥：按照急性疾病不超過3天藥量，慢性疾病不超過7天藥量，最長不超過4周藥量的原則給葯。16、醫保《藥品目錄》內西藥備葯率要在75%以上，中成藥備葯率在50%以上。17、居民醫保的每次門診費用或者每次住院費用必須由我院收費人員及時填寫到醫保證上的「醫藥費用記錄」欄中。18、醫保慢性病門診（肺結核、慢性活動性肝炎、艾滋病）必須按慢性病相關要求執行，每年門診統籌基金定額標準為肺結核病1000元、慢性活動性肝炎3000元、艾滋病3000元，如年度超出統籌基金定額標準，超出部分由經管醫師承擔50%費用；醫保慢性病門診開具的藥物必須為醫保局認定的慢性病用藥目錄範圍；醫保慢性病門診辦理流程：醫師在門診進行相關檢查，按診斷標準作出診斷，對符合條件病人到挂號室領取醫保慢性病門診審核表，經治醫師填好表（要註明是贛州市職工醫保還是章貢區職工醫保或城鎮居民醫保）後將審核表肺結核病交曾忠主任、慢性活動性肝炎交周觀林副主任、艾滋病交朱大慶醫師，慢性病審定小組於每月20日左右進行審定後交醫保局審核。19、罰則：醫院將每季度統計各科室醫保統籌基金使用情況，按每個患者平均核定統籌基金數×本季度在該科出院醫保病人總數，超出定額標準部分總額的50%將從各科室績效中扣除；每人次藥品費佔醫療總費用比例＞60%，每人次目錄外藥品及自費藥品使用比例超過規定範圍，每超過一個百分點，給予經管醫生罰款50元，科主任罰款10元。新型農村合作醫療管理制度1、為了做好贛州市新型農村合作醫療管理工作，成立醫院新型農村合作醫療管理小組及核查小組，負責新型農村合作醫療相關工作。管理小組組長：劉春文副組長：朱俊芳陳怡文成員：許德昌鞠 芳鍾麗玲王 萍王 貞劉春雲周觀林蔣旭梅鄺光志曾 忠肖南昌皮宏李以茂核查小組組長： 朱俊芳副組長： 許德昌王萍成員： 鞠芳鍾麗玲王貞皮宏2、在出入院處設立新農合接待處、新型農村合作醫療結算窗口，具體負責參合農民入院接待及出院結算工作。3、全體職工必須掌握新型農村合作醫療各項政策及規定，並向就醫農民宣傳。4、新入院的病人在辦理住院手續時，門診醫師、收費處人員、住院部各科室醫務人員一定要認真詢問患者是屬醫保參保人員，還是屬新農合人員，還是屬自費人員，要告知患者或家屬及時（最遲在一周內）將本人農保相關手續交出入院處，同時門診醫師、收費處人員、住院部各科室醫務人員應認真核對農保證上的相片與其本人是否相符，避免冒名頂替住院現象的發生。違反告知義務所產生的後果由相關責任人承擔並扣罰金100元。5、在未確認新入院的病人是屬哪一類人員的情況下，醫師用藥時就應該選擇既是醫保藥品目錄範圍內的，又是新農合藥品目錄範圍內的藥品。今後對待新入院的農保參保人員，在其辦理農保住院手續之前，如果醫師使用了非農保的藥品或醫用材料，該藥品或醫用材料的費用由責任醫師承擔100%；在其辦理農保住院手續之後，醫師在未填好《農保自費項目告知簽字記錄單》的條件下使用了非農保的藥品或醫用材料，由責任醫師承擔100%相關費用 。6、合理檢查合理用藥：①嚴格按病情需要進行檢查，單項檢查、治療或醫用材料≥260元的項目；超過兩次反覆做大型檢查（CT、彩超、結核菌培養葯敏、纖支鏡、胃鏡等）項目應經科主任同意，醫務科審核，報院領導批准，由病人或家屬同意並簽字後方可執行。②嚴格控制病人住院期間的院外檢查及購葯，如病情需要，應經科主任同意，醫務科審核，並書面申請報院領導批准後執行，緊急情況下可電話請示執行，之後補辦手續。③病情所需新、貴、特藥品的使用，必須經科主任簽字同意，醫務科審核，報院領導批准後執行。④大型檢查（CT、彩超、結核菌培養葯敏、纖支鏡、胃鏡等）和單葯或治療費用日均超過150元項目，需經科主任批准，由病人或家屬同意並簽字後執行。⑤認真遵守《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理使用抗菌藥物。⑥使用多種抗生素、多種生物製品的，多次、反覆做大型檢查（CT、彩超、結核菌培養葯敏、纖支鏡、胃鏡等）的，都必須在病程記錄上寫明理由。嚴禁「開搭車藥品」、 「開搭車檢查」，嚴禁無醫囑用藥或檢查，做到醫囑單、檢查報告單、費用清單（簡稱：「三單」）相符，違者將追究相關人員責任。7、不斷提高醫務人員醫療技術水平，改善服務態度，提高服務質量，為參合農民就醫提供優質服務。8、在對參合農民提供醫療服務過程中，嚴格執行《贛州市市級新型農村合作醫療定點醫院基本用藥目錄》及《贛州市市級新型農村合作醫療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施範圍》。9、如因病情需要使用超出《目錄》的藥品，或擬選用自費的診療項目和醫療服務設施，應徵得患者或家屬同意並簽署知情同意書後方可施行。自費藥品的比例必須控制在15%以內，未徵得患者或家屬同意施行的自費診療項目和醫療服務設施及自費藥品的比例超過15%以上部分費用由科主任和經管醫生按3：7比例承擔。10、出院病人帶葯規定：綜合病種不得超過病情所需藥品3天用量，慢性病不超過病情所需藥品7天用量，超過部分由經管醫生承擔。11、直補窗口為參合農民辦理信息登記時應認真核對其身份和相關證件，出院時應其提供詳實的醫療費用清單，經管醫生應為病人提供真實的出院小結、疾病證明書、患者或家屬簽名的自費藥品及診療項目的知情同意書。直補窗口在報帳時要收集整理好相關資料，核對無誤後方可報帳。12、直補窗口為參合農民報帳時必須按規定進補償，並及時準確填寫在《合作醫療證》上。如因直補窗口審核錯誤，給予患者多補，該費用由直補窗口人員自負。13、患者出院時，必須先結清住院所有費用，然後憑藉住院發票、費用清單和出院小結到新農合結算窗口進行審核補償，結算窗口由專人按規定補給患者報銷款。14、收費室專職人員應在次月5日前對上月新農合病人已補償的費用進行匯總，寄送有關的資料和報表到各縣（市、區）農醫局（管理中心）。並對各縣（市、區）農醫局（管理中心）上個月的新農合患者住院補償款到帳情況進行核查，如未到帳應及時催款。15、醫院新型農村合作醫療核查小組將於每季度對農村合作醫療相關制度執行情況進行核查，並將核查結果進行全院通報及按相關制度進行獎懲。醫保轉診轉院管理規定為進一步加強對參保人員包括職工、居民和離休參保人員的管理，減輕患者及醫院的經濟負擔，對參保人員不僅要合理檢查、合理用藥，而且需要轉診轉院的，也必須嚴格審批。原則上在我院診斷明確且我院具備治療條件的不予轉診轉院；因診斷不明或治療上有困難，需請外院專家會診的則請專家來院會診。病情複雜且我院確因條件受限需轉診轉院的，必須按下列審批程序辦理：先由經治科室負責人組織人員（至少3人）會診，包括科主任、科室副主任醫師或主任醫師、經管醫師等等，必要時請相關科室的主任或副主任等一同會診，在《醫保市外轉診轉院申報審批表》上寫明轉診轉院理由，《醫保市外轉診轉院申報審批表》到醫務科領取，參加人員簽名後（至少有3人簽名），送醫務科審核，再報請分管院領導批准，最後送市或區醫保局審定。各科室負責人，既要考慮參保人員的病情需要，也要為醫院的利益著想，共同把好參保人員轉診轉院關。患者轉院制度為規範住院患者轉院程序，使患者得到及時、合理、有效的診斷與治療，確保醫療質量與安全，特制定我院住院患者轉院制度，具體規定如下：1．遇有疑難或危重患者，由於本院設備及技術水平所限，診療困難，需要轉其他醫院診療者，必須請院外會診，徵得同意，由科主任提出，填寫好《轉院申報單》，報醫務科審核，並形成初步意見後，報分管院領導批准．方可辦理轉院手續。2．危重患者轉院須慎重，一般要待病情穩定後方可轉出，或採取必要的措施，隨車護送搶救，保證途中安全，嚴防發生意外。3．患者轉院時，應書寫病歷摘要，介紹病史、病情及有關檢查資料，以供轉入醫院診治參考。4．本院或本科已同意轉入的患者，接到患者入院通知後，應予收治，不得推諉、拒收。5．對違反以上制度擅自將患者轉出或轉入，醫院將視情節嚴重程度給予經管醫生通報批評及扣除績效工資等處罰，因擅自轉出或轉入造成不良後果及醫療糾紛時，按醫院有關制度及規定對當事人進行處罰。贛州市第五人民醫院患者轉院申報單申報日期: 年 月 日患者姓名性別年齡科室床號住院號目前診斷轉院理由經管醫生簽名：轉往醫院科室科室意見科主任簽名：醫務科意見科主任簽名：院領導意見院領導簽名：外院轉診至我院的患者接診處理的有關規定為了更好地服務於外院轉診至我院的患者，加強與外院醫務人員的聯繫與溝通，建立並保持密切的合作關係，暢通外院患者轉診我院的通道，並簡化有關程序，特制定外院轉診至我院的患者接診處理的有關規定，請各科室認真遵照執行。一、接到外院醫務人員（簡稱介紹人）介紹患者來我院診治的電話或轉診單時，接聽電話或收到轉診者為第一責任人，要將介紹人、患者姓名、約定來我院診治時間、是否需要派車、聯繫電話等信息及時報告醫院發展服務部。二、對所有新入院的患者，經管醫生都必須詢問患者是否通過當地醫務人員介紹而前來我院診療，如有介紹人，必須問清介紹人姓名、所在醫院名稱、聯繫電話等信息並及時報告醫院發展服務部。三、發展服務部接到報告後，指定專人及時與介紹人聯繫，並親自到門診部迎接到達我院的患者，安排專家接診。對已住院的轉診患者，也要親自去看望並核實介紹人有關信息。四、當介紹來的患者需要住院時，由發展服務部安排住院，如無法按「病人分類收治管理規定」安排住院科室時，與醫務科協商收治，並派專人帶領患者辦理好入院手續，將患者帶到住院部，然後電話告知介紹人患者診療經過及已住院等信息。患者住院過程中，還要定期向介紹人反饋患者病情及療效等信息。五、發展服務部要建立轉診患者登記本，及時登記轉診患者的詳細情況。並建立介紹人聯繫檔案，切實加強與外院的聯繫與溝通。六、當轉診患者住院後需要轉科時，發展服務部要派專人帶患者辦理好轉科手續並將患者送達另一個住院科室。七、財務科每月對所有新入院病人來自哪個縣（市）的人數要進行一次統計，統計結果於次月五日前交至醫院發展服務部。八、凡違反上述規定導致患者不滿、投訴或造成不良後果，將按醫院有關處罰條款對當事人及有關責任人進行處罰。八、護理管理制度護理查對制度查對制度是保證醫療安全，防止事故差錯的一項重要制度。為提高醫療技術工作質量。確保病人安全，防止醫療事故、差錯的發生，所有工作人員必須嚴格執行本崗位查對制度。1、嚴格三查八對三查：擺葯後查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置後查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間、有效期。2、轉抄和執行醫囑，要下班核對上班，每周護士長總核對一次，查對者簽字記錄。3、搶救病人時口頭醫囑，需要經雙方核實無誤後，方可執行。4、醫囑不清楚或未簽名，不註明時間、劑量、用法時，應問清楚及補上後，方可執行。5、使用藥品前要檢查質量、標籤、有效期和批號，不符合要求，不得使用。6、給葯、輸液、輸血前要詢問有無過敏史，多種藥物合用時，要注意配伍禁忌。7、輸血前要經兩人查對並登記，確定無誤後方可輸入，並注意觀察輸血過程，輸血結束後，保留瓶（袋）24小時，以備必要時核對。8、無菌手術操作前，須查對用物滅菌日期及物品質量。9、手術病人術前要查對姓名、年齡、床號、診斷、手術部位、麻醉方式及術前用藥。護理業務查房制度護理業務查房是護士學習知識，提高業務水平的重要途徑。應在報告病例的基礎上，針對病人和病例的特點，進行有針對性、有目的的分析與討論，使參與者在業務上有所收穫。一、查房目的1、更新業務知識：學習醫學知識；學習護理專業的概念、理論；學習醫護領域的新技術、新技能、經驗等。2、能找出護理上的難題，交流經驗、教訓，護理工作中的新知識、新方法。二、查房要求1、護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業性，通過護理查房對病人提出護理問題、制定護理措施並針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。2、護理查房要圍繞新技術、新業務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。3、護理查房可採用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結。4、各科每月進行護理查房一次，護理部組織各科護士長每季度參加一次科室查房。5、查房前要進行充分的準備並提前通知參加人員護理查房的內容。6、護理查房主持人要選擇有臨床經驗，具有一定的專業理論水平的護師或主管護師。護士長及病房教學護士對整個查房過程要給與質量監控，對查房中出現的問題能及時予以糾正。三、查房程序1、護理查房前由護士長/或教學護士及查房主持人選擇適宜的病例。2、根據病例學習、總結相關的知識，選擇護理人員查閱有關資料，進行準備報告。3、提前通知參加人員護理查房內容，將有關資料發給參加者。4、護理查房開始由主持人先介紹查房內容，後依次為病例介紹、講解相關疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依據、討論，最後由護士長或教學老師進行總結性發言。在整個查房過程中，主持人應為參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房後列出重點學習內容，以備考核。交接班制度1、值班人員應嚴格遵照醫囑和服從護士長安排，堅受崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。2、交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員護理記錄，重點巡視危重病員和新病員，在交班時安排好護理工作。3、護士實行三班輪值，每班必須按時交接班，接班者提前到科室，閱讀交班報告，交接物品。4、值班者必須在交接前完成各項記錄及本班各項工作。處理好用過的物品。如遇有特殊情況，必須詳細交接，與接班者共同做好工作方可離去。5、晨間交班時，由夜班護士報告前一日病房情況及人數；以及新入院病人、危重病人、搶救病人、大手術前後病人或有特殊檢查處理等病人的病情變化及心理狀況；然後由護士長或責任護士帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交清病人病情，以及病房管理情況。6、凡規定需要每班清點交接的常備、貴重的醫療器械、用物、搶救藥品、毒、麻、限、劇藥品等均交接清楚，接班者清點後應簽名。7、交班中如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題應由交班者負責；接班後如因交接不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。8、交班者應給下一班作好必須用品的準備，便於接班者工作的順利進行。護理部工作制度一、護理部有健全的領導體制，實行總護士長與護士長二級管理體制。二、根據醫院工作計劃，結合臨床醫療和護理工作實際，定期擬定醫院護理工作計劃，具體組織實施，年終有總結。三、建立健全各項護理管理制度、工作制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位責任制度，經常督促檢查各項制度的貫徹執行，提高基礎護理和疾病護理的質量。四、合理計劃和調配使用護理人員，做到護理任務和力量的基本平衡。加強對護士長工作的具體指導，健全護士長的考核標準，充分發揮護士長的作用。五、負責全院護理人員的業務培訓提高，開展業務知識的學習和操作技術的訓練，統一常規技術的操作規程，定期進行理論和技術考核。開展護理工作的科研和技術革新活動，不斷提高護理技術水平。六、做好病房管理，達到環境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求。做好病人基礎護理和健康教育工作。七、經常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護理差錯的發生。成立護理質量控制委員會，組織質控小組定期檢查和不定期抽查。分析護理工作質量，發現問題及時解決。定期向院長彙報工作，提出改進工作措施。八、了解或參加各科室開展的新業務、新技術及危重病人的搶救。九、本部有健全的各項制度，組織定期不定期召開相關工作會議，如護士長例會、全院護士大會等。十、建立本部大紀事。護理會議制度一、護理部定時召開部務會，研究護理工作，做出工作安排。二、護理部召開護士長例會每月一次，分析總結護理質量達標情況及存在的問題，進行講評，提出改進措施，布置下月工作任務。聽取護士長彙報科室工作情況及所需解決的問題。提出工作計劃及擬重點解決的問題。三、全院護理質控反饋會，每3個月1次，由護理部組織。四、每年召開1—2次全院護士大會，提出護理工作計劃及護理工作總結，對護理新業務、新技術、新模式的通報；舉行的重大活動；護理重大差錯事故；傳達國內外護理信息。五、護士長每月召開一次病區護士會，通報護理工作情況及存在問題，公布當月護士考核情況，差錯事故分析、防範，安排下月工作重點。六、護士長每天主持晨交班會，時間以10—15分鐘為宜，聽取夜班護士交班報告、評價夜間護理工作情況，布置當日工作重點。七、護士長每月召開病員座談會一次，徵求病員對病區工作意見，開展衛生宣教活動。護理病歷討論制度一、護理部定期或不定期地組織病例討論會。二、臨床病例選擇疑難重危病例、新開展項目、新技術、死亡病例。三、病例討論會，可根據不同情況，一科舉行或大科舉行，或相關科室聯合舉行，也可在全院舉行。四、要專人負責，資料齊全，詳細記錄討論結果。五、病例討論要求1、病例討論前，由科室事先做好準備，護理部確定時間，通知參加人了解病人，熟悉病情，做好發言準備。2、對新開展項目、新技術，科室護士長應將新技術開展情況，存在的困難事先介紹，其他參加人員補充發言，最終達到解決問題的目的。3、對疑難重危病例，護理難度較大的病人由科室提供難題，大家討論，提出多種護理方案，最終選擇比較切實可行的方案。4、對死亡病例，主要討論搶救護理過程中成功的方面，總結經驗；同時討論存在的不足，需要在以後的工作中加以改進的方面，制定改進措施，提高護理質量。分級護理制度（2009）衛生部印發《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定並實施不同級別的護理。分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。一、特級護理(一) 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：1、病情危重、隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；2、重症監護患者；3、各種複雜或大手術後的患者；4、各種嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，並需要嚴密監護病情的患者；6、連續性腎臟替代治療（CRRT），並需要嚴密監測生命體征的患者；7、有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。(二) 護理要點：1、觀察病情變化，監測生命體征；2、根據醫囑，正確實施治療、給葯措施；3、根據醫囑，準確測量出人量；4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能位；6、實施床旁交接班。二、一級護理(一) 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1、病情趨向穩定的重症患者；2、手術後或者治療期間需要嚴格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。(二) 護理要點：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給葯措施；4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等，實施安全措施；5、提供護理相關的健康指導。三、二級護理(一) 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：1、病情穩定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者(二) 護理要點：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給葯措施；4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關的健康指導。四、三級護理(一) 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：1、生活完全自理且病情穩定的患者；2、生活完全自理且處於康復期的患者；(二) 護理要點：1、每 3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給葯措施；4、提供護理相關的健康指導。崗前教育制度一、護理部要對每年新分到崗的護士實行崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少於一周。二、崗前職業教育主要內容：1、政治思想、醫德規範教育；2、醫療衛生事業的方針政策教育；3、醫院工作制度、醫療安全措施及各類人員崗位職責；4、當地醫療衛生工作概況及本院情況；5、護理操作常規、基礎護理技術、急救知識；三、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進行自學和考核。四、崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫務人員在試用期內，進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，並在轉正前作出評價。護士考核制度為使護理人員樹立嚴謹的工作態度，嚴格的工作作風，提高護理技術水平，進一步提高護理人員整體素質，使護理質量得到持續提升，特制定以下制度：1、全院護士每季度理論或操作考試、考核一次（理論考試45歲以上開卷）。2、新聘用及轉崗（非臨床轉臨床）護士，試用期滿進行護理理論和技術操作考試，成績合格方可聘用。3、季度理論或操作考試不及格者當月補考，補考不及格者適當扣罰績效工資。4、連續二次考試或考核不合格者，轉崗做護理員工作，轉崗後考試、考核仍不及格者，不予聘用。5、考核內容（100分）：醫務科、護理部組織的業務考試50分；科室考評（技術水平、工作態度）20分，學習態度10分（護理部、科室各5分）；無差錯事故20分。「星級護士」評選考核辦法為了滿足患者日益增長的優質服務要求，持續改進護理質量，真正樹立「以人為本」的服務理念，充分調動每位護士的工作熱情，我院將開展「星級護士」評選活動。星級護士共分為三星、二星、一星和無星護士，具體實施如下：1、每季度評選一次，期間實行動態管理。2、測評內容包括：（1）住院病人評價（佔40%）（2）護士長評價（佔10%）（3）護士互評（佔10%）（4）業務考試成績（佔20%）（5）護理安全方面的問題（佔20%）3、住院病人評價調查每個月進行1次；護士長評價、護士互評、業務考試（包括理論、操作）每季度1次；護理安全方面的問題則包括每月進行護理查房、病歷質控檢查、護理差錯等情況。4、動態管理具體操作內容：（1）有以下情況者屬一票否決：①患者投訴（經查實），科內投訴取消本季度星級護士資格，院內投訴取消本年度星級護士資格；②嚴重差錯事故、拒考、不服從分配者取消本年度星級護士資格；③差錯事故隱瞞不報、業務考試不及格者，取消本季度星級護士資格。（2）工作突出者給予加分：滿意度調查病人點名表揚一次，每次總分加1分；收到表揚信每次總分加10分。（3）休病事假每天扣1分，未參加護理部組織的全院性護理活動者（除值班人員外）每次扣2分，每半年累計扣分超過20分者，直接下星為無星護士，超過10分者，扣1星。5、評分要求總分100分，要求三星護士綜合評分≥90分，月出勤率≥100%。二星護士綜合評分≥85分，月出勤率≥90%。一星護士綜合評分≥80分，月出勤率≥80%。綜合評分＜80分為無星級護士。全年累計3次被評為三星護士者年終評為「年度星級護士」。6、獎勵辦法將星級護士在人員公示欄中標示，並佩星上崗，達到監督、互相促進、共同勉勵的作用。科室獎金分配係數按三星護士1.2，二星護士1.1，一星護士1.0，無星護士0.8，護士長不參加星級護士評選，拿科室平均獎。「年度星級護士」將在5.12護士節表彰並頒發「星級護士」榮譽證書，醫院發給獎金300元/人。並將考評結果紀入護士檔案，作為評先評優的參考依據。護理健康教育制度一、護理部制定健康教育計劃，護士長根據各科情況，具體組織實施健康教育工作。二、病房注重收集、積累和編寫健康教育的資料，保證健康教育的質量。三、護士長指導本科工作人員完成每月《宣傳欄》的出刊工作，內容主要為本科的常見病和多發病的健康宣教。四、臨床科室每月召開工休會1次，由科室負責人或指派專人主持。形式可以是可行動的病人或陪護人員代表參加的座談會，內容為學習有關住院事項，宣傳保健知識，徵求對醫護質量、服務態度、飲食的意見;每次工休會均應做好記錄，對提出的意見及時做出處理。五、護理部定期督促檢查，及時反饋各病區存在的問題。六、由經管護士做好入院介紹、住院期間的健康教育和出院指導，主要內容如下：1、病區的環境，包括醫生辦公室、護士辦公室、治療室、食堂、開水間及病房環境等；2、病房作息、陪護制度，包括微波爐、電器、用氧的安全使用事項、消防安全及貴重物品的保管等；3、便民措施;4、分管醫生、責任護士、護士長；5、標本留取法；6、自身疾病和健康狀況；7、所用主要藥物、作用、藥物副反應及用藥期間注意事項；8、有關飲食、休息、活動、卧位、功能鍛煉、安全防範方面的知識；9、檢查前和手術前的準備、目的及注意事項；10、掌握與自身疾病有關的專科功能訓練方法及技能，如深呼吸、排痰、床上排泄、預防壓瘡、緩解疼痛、置管引流、自理能力等；11、出院後的注意事頂及照顧方法、複診指導。護理文書管理制度護理文書描述了病員住院的全過程，是正確分析診斷，治療和護理的第一首重要依據，它直接地反映了治療及護理質量。每位護理人員應認真、細緻地觀察和了解病情，運用醫學理論知識進行綜合分析，及時準確地為醫療、護理提供依據。為了提高我院護理文書質量，做如下規定：一、要求1、護理病曆書寫嚴格按照江西省《病曆書寫基本規範（試行）》實施細則的基本要求進行書寫。2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識，要求護士長組織學習，全面落實。3、各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。4、記錄內容真實、準確、及時、客觀，項目齊全，字跡工整，清晰，無錯別字，格式正確，無漏記，統一用藍黑墨水書寫。5、書寫要實事求是，對患者負責，能提供必要的法律依據。6、對於護理觀察病情描述時，應突出重點，簡明扼要，使用醫學術語，各項記錄內容與記錄時間相互對應，能客觀地反映病情變化，護理措施，執行醫囑情況，治療和護理效果等。7、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷時，護理人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以說明。8、每份病歷要求90分以上，全院護理文書書寫合格率≥95%。二、檢查方法1、要求各科護士長或質控小組成員，對本科室護理病歷進行質控檢查，每周一次，有記錄。2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷（每個科室10份）進行集中檢查，檢查中發現問題及時反饋病區護士長，並做好記錄，提出改進措施。3、每月院護理文書質控小組到病區檢查運行病歷抽查的結果，有記錄，評價及反饋措施。導診工作制度導診工作涉及面廣泛，從挂號時主動配合病人選擇醫生到整個就醫診治過程中給病人以正確的引導，都需要導診員的主動參與，一般包括導醫、諮詢、觀察、安全護送、管理照料和衛生宣教。一、做好迎門服務工作。導診員應衣著整潔、儀錶大方、舉止端莊、面帶微笑、佩帶胸牌、授帶，使用文明溫馨語言。二、主動向患者介紹各科情況，導示患者就診、檢查、取葯路線，為診前患者指導，為診後患者服務。三、接待病人諮詢，對患者提出的問題要親切和藹回答，百問不厭，耐心做好解釋工作。四、主動接待病人，對急、重、危、患者應主動協助陪護人員護送到急診室，對老、弱、殘疾者應熱情送到就診科室，如有需要給以全程導診服務。五、為不識字的病人填寫病歷封面，指導就診。六、負責為病人提供便民服務，如開水、水杯、筆、膠水、及宣傳資料等，指導幫助病人進行住院費用查詢。七、維持大廳秩序，引導病人挂號、候診、檢查，及時疏導挂號、收費、取葯排長隊現象。八、保持大廳清潔衛生，勸阻病人不要隨地吐痰，不要亂扔果皮紙屑。九、宣傳普及衛生保健知識，提高人民群眾的自我保健能力。護理人員繼續教育制度護理繼續教育是繼畢業後規範化專業培訓之後，以學習新理論、新知識、新技術、新方法為主的一種終生性護理學教育。參加繼續教育，既是護理技術人員享有的權利，也是應盡的義務。1、參加繼續護理學教育活動(學術會議、學術講座、專題討論會、專題講習班、專題調研和考察、疑難病歷護理討論會、技術操作示教、短期或長期培訓等)，為同行授課、作學術報告、發表論文和出版著作等，均視為參加繼續教育。2、繼續教育以短期和業餘學習為主。自學是繼續護理學教育的重要形式，參加的學習應堅持所學內容對口，符合本科室業務發展需要。3、醫院護理人員繼續教育管理由護理部負責。護理部與各科室共同制訂護理人員的學習、培訓、進修計劃。參加繼續教育須提前提出個人書面申請，經科室簽署意見後遞交護理部審批。4、護理部對上崗前護士及低年資護士著重進行各項規章制度的貫徹及鞏固專業思想的教育，業務培訓以基礎護理為重點。高年資護師要加強提高服務態度的教育及專科理論、技術的學習。5、護理技術人員須按規定取得每年接受繼續護理學教育的最低學分數，才能作為再次註冊、聘任及晉陞高級專業技術職務的條件之一。病房管理制度1、病房由科主任、護士長負責管理，全體病房工作人員積極協助；2、定期向病員宣傳講解衛生知識，做好病員的思想、生活管理等工作，要向新入院病員宣講住院守則。3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕；4、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次；5、統一病房陳設，室內物品和床位擺放整齊，固定位置，未經護士長同意，不得隨意搬動;6、醫務人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，操作時戴口罩，病房內不準吸煙；7、病員被服，用具按基數配給病員管理，出院時清點收回，損壞遺失照價賠償；8、護士長全面負責管理病房財產、設備，並分別指派專人管理建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續；9、定期召開病人座談會，徵求意見，改進病房工作；10、病房內不得接待非住院病人，醫師查房時，病人不得離開病房。護理質量控制信息反饋制度一、建立健全各級護理質量管理組織，醫院護理質量控制組及各質量控制小組。各科室建立科護理質控小組。二、確定護理質量控制項目及評分標準，完善並修訂，實行目標管理。三、科室護理質控小組在護士長帶領下每周開展護理質量檢查，對存在的問題要自查自糾認真記錄，每月進行質量分析並制定改進措施，結果反饋給每位護士並上報護理部。四、醫院護理質量控制組在護理部主任帶領下工作，每月對護理質控內容進行檢查，結果書面上報護理部，並上報醫院與科室獎懲掛鉤，定期召開護理質量分析會，做到有分析、有評價及處理反饋，從而促進護理質量不斷提高。搶救物品、藥品管理制度1、各科室搶救物品、藥品要專人保管，定量定位放置，劇麻藥品加鎖，保證應急時使用。2、搶救室、搶救車的物品、藥品、器械一律不得外借，並三班交班，要有記錄。3、核對搶救藥品有效期，每周一次，有記錄。防止積壓變質，如有變色、沉澱、過期、標籤模糊等不得使用。4、掌握各種物品的性能，及時消毒，注意保養，防止生鏽、霉爛、蟲蛀等現象，提高使用率。5、有效期低於3個月的，要有警示標誌，建立藥品、液體的有效期警示本。6、凡因不負責任造成丟失、損壞，應根據醫院賠償制度處理。7、搶救結束後，應立即清查一切物品、藥品器械，並補充全以備急用。8、護士長每個月要進行質控檢查一次，並有詳細內容記錄。護理缺陷、糾紛登記報告制度1、在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規範、常規，遵守護理服務職業道德。2、各護理單元有防範處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發生。3、各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區的護理缺陷。4、發生護理缺陷、事故後，要及時上報，積極採取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由於缺陷、事故造成的不良後果。5、發生缺陷、事故後，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自塗改、銷毀。6、發生護理缺陷後的報告時間：凡發生缺陷，當事人應立即報告值班醫師、護士長和科主任，護士長上報護理部，並提交書面報表。7、各科室應認真填寫護理缺陷報告表，護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，由本人報告發生缺陷的經過、原因、後果，及本人對缺陷的認識。護土長將討論結果及處理意見本月內連報表報送護理部。並對缺陷造成不良影響時，應做好有關善後工作。8、發生缺陷後，護士長對缺陷發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，及時制訂改進措施，並且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防範措施。9、發生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事後經領導或他人發現，須按情節嚴重給予處理。10、護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。手術室工作制度一、手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執行手術室各級各類人員職責、無 菌操作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等，保持室內整潔。進入手術室時，必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。二、室內必須保持嚴肅、安靜、禁止喧嘩，不遵守手術室工作制度者，手術室負責人有權拒絕進入手術室，並通知有關部門。三、進手術室見習、參觀 1 ～ 2 人需經科主任及手術室護士長同意， 3 人以上需報醫務科批准。見習和參觀者，應接受手術室醫護人員的指導，不得任意遊動及出入。四、手術室的藥品、器材、敷料，應由專人負責保管放在固定位置。手術室器械一般不得外借，如外借，須經手術室護士長同意並經護理部報業務院長批准方可辦理暫藉手續。麻醉藥與劇毒藥有明顯標誌，加鎖專人保管，按醫囑並經過仔細查對後方可使用。五、無菌手術與有菌手術應分室進行，避免交叉感染。手術前、後、手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等數目，並及時處理乾淨被血污染的器械和敷料，一切物品用後必須進行清潔和檢查工作並歸還原處。若無條件時，應先作無菌手術，後作有菌手術，夜間及節假日應有專人值班及聽班，以便隨時進行各種緊急手術。六、手術室應常規準備急症專用器械、敷料等。如用完時，可動用其他擇期手術器械、敷料等。如無特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕或拖延急症手術。七、手術室應對手術病人作詳細登記，按時統計上報。八、手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養一次 ( 包括空氣、洗過的手、消毒後 的物品 ) 。如有感染，應協同有關科室研究感染的原因，及時糾正。九、手術通知單須手術前一天送交手術室，以便準備。急診手術通知單須經主治醫師或值班醫師簽字。十、手術室按時接手術病人，並帶好病歷，核對病人姓名、年齡、床位、診斷、手術名稱及部位標記，防止差錯。病人要穿醫院衣服入手術室。十一、手術室工作人員暫離手術室外出時需先向科主任或護士長請假，徵得同意並安排好工作後方可離開。外出時要更換外出衣、鞋、帽。十二、癤腫或急性呼吸道感染人員原則上不準進入手術間，特殊情況可戴雙層口罩方可進入。十三、手術室內嚴禁吸煙，值班人員須在指定地點就餐。十四、精密儀器要設專人保管， 1 月以上不用者，要定期保養。十五、做好安全保衛工作，除值班人員外，一律不得在手術室留宿。十六、手術採取的標本，應同病理科嚴格交接手續，有專人負責送檢。供應室工作制度1、供應室嚴格區分污染區、清潔區、無菌區、流程線不逆流。2、及時供應各科室醫療器材、敷料，並保證質控要求及絕對無菌。3、在供應器材範圍以內的用品，由供應室每日定時赴門診和臨床科室下收下送。凡不在供應範圍以內的器材及臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。4、各科室如需特殊器材，應預先通知，以便準備。5、科室發現供應物品有錯誤或損壞，應立即通知供應室，及時了解、糾正和補換。6、凡沾有濃血的器械，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過的物品，由各科室先行初步消毒後送供應室。7、供應物品做到五不發（有疑問的不發、標籤過期不發、物品潮濕不發、物品不全不發、無消毒日期不發）。8、所有包布、治療巾及孔巾須清潔無損，做到每次用後一律換洗。9、供應物品必須標明品名、無菌日期、打包人，以便檢查。10、高壓蒸氣滅菌時，高壓鍋內必須放化學指示帶，消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，保證滅菌效果。11、無菌間每日用紫外線燈消毒，每月進行空氣消毒器材抽樣細菌培養一次。12、凡無菌日期超過一周或封口已被拆開者，一律不得再用。治療室工作制度1、進入治療室必須著裝整潔，操作時帶口罩，非工作人員嚴禁入內。2、經常保持室內清潔衛生，區分無菌區、污染區，室內每天紫外線消毒一次。3、各種藥品及器械物品分類放置，固定位置，標籤明顯，字跡清楚。4、室內無過期物品，各種器具及藥品處於備用狀態。5、嚴格執行查對制度，嚴防差錯事故發生。6、嚴格執行無菌技術操作，各種診療器具做到一人一次一用一消毒。7、毒、麻、限、劇、貴重藥品要加鎖專人保管，嚴格交接班制度。搶救室工作制度1、搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得佔用；2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，並有明顯標記，不準任意挪用或外借；3、藥品、器械用後均須及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用；4、搶救室藥品、器械應指定專人負責管理。定期核對，班班交接，並作好記錄，做到帳物相符；5、無菌物品須註明消毒日期，超過一周時應重新消毒；6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙；7、參加搶救人員要遵照各種疾病的常規程序進行工作。在工作中要嚴肅認真，積極主動，醫護密切配合，診治周到全面；8、每次搶救病員完畢後，要做現場評論和初步總結，並作好記錄換藥室工作制度一、嚴格執行無菌操作規程，進入換藥室要穿戴工作服帽，操作前洗手，戴口罩，工作 態度嚴肅認真，動作輕柔，以減輕病人痛苦及恐懼感。二、一切換藥物品需保持無菌，並註明消毒日期，超過 1 周者重新消毒。三、對清潔和污染傷口，要分先後並在固定位置處理。布局要合理，有條件時感染傷口換藥室與無菌傷口換藥室要分開設置進行處理。四、特殊感染病人不得在換藥室處理，應在隔離室處理，換下敷料焚燒處理。五、保持室內整齊、清潔，桌椅每天擦拭消毒一次，紫外線照射一次。六、換藥物品及各無菌包應每周按規定時間大清洗大消毒一次，器械消毒液每周更換二次。各類外用藥品，瓶簽標誌要明顯，字跡要清晰。七、嚴格執行管理制度，無關人員不得入內。導管管理制度一、妥善固定導管，每班交接導管情況。並指導告知病人及家屬注意事項。二、導管皮膚出口處每周換藥1～2次，換藥時嚴格遵守無菌技術操作。一般採用碘伏棉球（簽）擦洗皮膚出口及導管，然後用封閉式敷料覆蓋。三、預防導管脫出，不使用時導管尾端須盤曲後用膠布妥善固定，防止牽拉導管時脫管。四、每次使用導管後用抗凝劑封管，未使用時每周至少沖洗導管2次，起抗凝作用。五、使用導管時要嚴格執行無菌技術操作。輸完血液製品和營養液須即刻更換輸液器。經常檢查肝素帽是否擰緊。若發現肝素帽鬆動，應立即去除，嚴格消毒導管口後，更換新的肝素帽。六、一旦發生導管滑脫，立即按壓傷口，報告經治醫生或值班醫生。觀察生命體征及專科癥狀，協助醫生採取相應的措施。病人安全管理制度一、病房安全管理：病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品儀器設備等，保證病人通行安全。認真落實各級護理人員的崗位責任制，明確分工，團結協作。結合各科情況，制定切實可行的防範措施。落實病人的安全宣教制度。二、定期組織檢查科室安全管理工作，發現事故隱患按程序及時報告，採取措施，及時改進。三、嚴格執行交接班制度、差錯事故登記報告制度、分級護理制度，按時巡視病房，認真觀察病情變化，有情況及時報告醫生並作好記錄。四、嚴格執行查對制度、醫囑執行制度、消毒隔離制度和無菌技術操作規程，確保病人安全。五、搶救藥品、器械管理規範，性能完好不失靈，操作熟練：1、備用藥品班班交接。葯質檢查符合要求並有記錄。藥品貯存及使用符合規範。2、急救設備、器材做到「四定」：定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理。「三及時」：及時檢查、及時維修、及時補充。不合格的儀器設備應有故障標識並有維修記錄。3、急救車內器械、藥品、用品齊全，性能良好，交接有記錄，簡易呼吸機、氣管插管用物準備齊全，做好應急準備。4、護士能準確、熟練操作本科急救儀器。六、護送制度落實，按病情專人護送，護送工具安全。危重病人、大手術病人有轉運交接記錄。七、劇、毒、麻醉藥品管理做到「五專」：專人、專冊、專方、專屜、專鎖。八、積極防止護理意外損傷：附床、跌倒、壓瘡、管路滑脫等有評估、防範措施。使用約束工具者有宣教觀察記錄。病區內無裸露銳利物品如釘子等。要求發現護理意外事件如實報護理部。九、無心理損傷，語言文明，態度熱情，有問必答，解釋及時，環境舒適，尊重病人，保護病人隱私。十、護理缺陷管理制度落實，有護理缺陷及時處理並上報，有持續質量改進記錄。十一、對科室水、電加強管理，保證不漏水、漏電，發現有損壞及時報告總務設備科維修。十二、做好安全防盜及消防工作，護理人員熟知滅火器的位置及使用方法。十三、回應電鈴一分鐘到位。皮膚壓瘡登記報告制度1、發現皮膚壓力傷，無論是院內還是院外帶來的，均要及時上報登記。24 小時內通知護理部，由質控員24小時內到科室核查。2、凡在入病室前發生的褥瘡為帶入壓瘡，接收病區進行詳細護理體檢後填寫在護理記錄單上。3、對消瘦、水腫、惡液質、低蛋白質症、截癱等高危病人，做好壓瘡預防工作，如建立翻身卡、卧氣墊床。4、護士長必須隨時督促檢查各班護士對壓瘡護理措施及轉歸情況的執行和記錄。5、住院病人一旦發生壓瘡，護士長應在24小時內上報護理部，不得隱瞞，如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤。6、對可能發生皮膚壓力傷的高危患者實行評估，並給予預防措施。注射室工作制度1、凡各種注射應按處方和醫囑執行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規定做好注射前的藥物過敏試驗。2、嚴格執行查對制度，對待患者熱情、體貼。3、密切觀察注射後的情況，若發生注射反應或意外，應及時進行處置，並報告醫師。4、嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應做到每人一針一管。5、備齊搶救藥品及器械，放於固定位置，定期檢查，及時補充更換。6、每天要做好室內清潔衛生和消毒，定期採樣培養。7、嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。九、藥劑、葯械管理制度葯事管理委員會工作制度1、負責全院的《藥品管理法》、《處方管理辦法》及有關法規的宣傳、教育、落實工作。組織醫院藥學學術活動，舉辦藥學進展、新葯介紹、藥物不良反應、葯事法規講座等。2、根據臨床醫療需要，制（修）定本院基本用藥目錄和處方手冊。3、定期組織檢查全院藥品質量、使用以及管理情況，審定處方合理性、規範性；分析、指導、監督臨床合理用藥，；研究防止用藥事故和葯源性疾病的措施，確保用藥安全有效。4、定期組織檢查各科毒、麻、精神及放射性等藥品使用和管理情況，發現問題及時糾正。對違法者，要嚴肅處理，並及時上報。5、定期討論全院基本用藥品種、範圍、組織安排評定新老藥物的臨床療效與不良反應，核定增添新葯，淘汰療效差的藥物。6、每季度召開一次會議，討論審定本院引進的新藥品種和新製劑品種；分析本院近期藥品使用情況及存在的問題，研究本院葯事管理方面其他工作，指導管理用藥。到會人員應在三分之二以上方可召開，表決通過應該超過到會人員的半數以上。調劑質量管理制度1、嚴格執行《處方管理辦法》中的有關規定。2、取得藥學專業技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。3、調劑人員應憑本院執業醫師或領藥單調配發葯。4、具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對發葯以及安全用藥指導；葯士從事處方調配工作。藥師調劑處方時必須做到「四查十對」：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。審核無誤後方能進行處方調配，審核認為處方有不妥時應與開方醫師聯繫，醫師更正並在更正處簽名後方可進行處方調配。對違反規定的處方有權拒絕，並做好記錄。配方時有關處方事項，應遵照「處方制度」的規定執行。5、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當註明原因並再次簽名。6、發葯時，應將葯袋上內容填寫清楚，對一些特殊用法的中藥必須加以註明，並向病人交待使用方法和注意事項。急診處方隨到隨配。7、藥學專業技術人員應按操作規程調劑處方藥品，不得估計取葯，不得用手直接接觸藥品（中藥飲片除外）。8、對中藥處方中標明先煎、後下、包煎、烊化、沖服等需特殊處理藥品，應按要求特殊處理藥品，並在發葯時對患者進行用藥交代。9、調劑完後，調劑人員在處方上簽名，經具有藥劑師以上技術職稱人員複核無誤並錢買後，方可發葯，同時對患者進行用藥交代與指導。10、對遇有過期、變質、標籤模糊的藥物不得調劑，對質量可疑的須經檢驗合格後方可發出。11、對麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品及貴重藥品的處方調配，按相應管理辦法執。12、發生差錯事故時，應如實記錄並及時上報。13、保持調劑室清潔、整齊，藥品分類放置有序，葯架上、葯櫃和冷藏箱內不得擺放生活用品。14、不得在調劑室內進行與調劑工作無關的活動。無關人員不得進入調劑室。醫師用藥情況通報制度1、計算機管理中心每季度提供醫師用藥量按金額進行統計排序的資料，經臨床用藥監督小組審核認定後，對排在前4名的醫生進行公示，對存在不合理使用情況的人員，要列入重點監控範圍。2、對使用了公示藥品的醫師，計算機管理中心按照其用藥量進行排序，經臨床用藥監督小組結合專業特點和工作量進行綜合分析，對存在不合理使用情況的人員進行公示。要列入重點監控範圍。3、對違反規定使用藥品的醫師，應視情況對其進行警告、通報、罰款直至行政處罰。4、對醫師合理用藥情況進行定期抽查，每次抽查數量應不低於執業醫師的10％，每季度通報一次。醫師用藥情況將作為晉級、年度工作考核的重要內容。麻醉藥品和精神藥品管理實施細則根據中華人民共和國國務院頒布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和衛生部制訂的《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》、《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》和《江西省醫療機構麻醉藥品和第一類精神藥品管理補充規定》的有關規定，現制訂我院《麻醉藥品、精神藥品管理實施細則》。一、組織與管理1、成立醫院麻醉藥品、精神藥品管理小組，設組長、副組長、成員。2、管理小組成員職責:①組長全面負責麻醉藥品、精神藥品使用管理，組長和副組長負責我院麻醉藥品、精神藥品的監督、檢查工作，其餘各成員負責本管轄範圍內此類藥品的保管、使用管理。②管理小組成員應當掌握與麻醉藥品、精神藥品相關的法律、法規、規定，熟悉麻醉藥品、第一類精神藥品使用和安全管理工作。③管理小組定期檢查麻醉藥品、第一類精神藥品的採購、保管、使用情況，並做好記錄。④醫務科負責安排全院醫務人員的麻醉藥品、精神藥品法律法規、規定、專業知識、職業道德的學習和培訓。⑤醫務科負責我院醫務人員麻醉藥品、第一類精神藥品處方權的管理工作。⑥藥劑科負責麻醉藥品、精神藥品印鑒卡管理、及時向市衛生局統計上報、開展處方管理及其它日常使用管理工作。⑦麻醉藥品、精神藥品管理人員必須定期檢查麻醉藥品、精神藥品的質量和有效期，發現藥品過期或出現質量問題，立即向科主任彙報，經科主任同意後，嚴格按規定填寫麻醉藥品報損單，報請科主任和主管院長簽字同意，向市衛生局申請，並在市衛生局工作人員的監督下銷毀處理。⑧安全保衛人員負責對麻醉藥品、第一類精神藥品值班巡查安全工作。二、麻醉藥品、精神藥品採購、保管管理1、藥劑科根據臨床需要，按照有關規定購進麻醉藥品、第一類精神藥品，保持合理的庫存。2、麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人驗收，驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應設專簿記錄，內容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、供貨單位、質量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字。3、麻醉藥品、精神藥品入庫時必須進行嚴格的質量檢查。片劑無發霉、變色、裂片現象；針劑澄明度合格；標籤印刷清楚，字跡清晰。所有藥品必須嚴格檢查有效期，且有效期在1年以上，確保質量無誤後方可入庫及領用。4、嚴格麻醉藥品、第一類精神藥品的管理，實行五專管理：專用處方、專人管理、專用賬本、專冊登記、專櫃加鎖；葯庫嚴格憑藥房的領銷單出庫，出庫時認真核對藥品名稱、規格、劑型、數量、有效期，及時做好藥品的出庫帳登記，登記內容：日期、憑證號、品名、劑型、規格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、發葯人、領用人簽字；與藥房的領葯同志做好藥品實物的交接工作，做到帳、物、批號相符。葯庫發放麻精藥品時要回收等數的空安瓿，並進行數量登記，在麻精藥品管理小組監督下銷毀同時做好銷毀記錄。5、專用賬冊的保存自藥品有效期期滿之日起不少於5年。三、麻醉藥品、精神藥品的調配和使用管理1、麻醉藥品、精神藥品專用處方的領用管理:①麻醉藥品、第一類精神藥品處方為淡紅色，處方右上角分別標註「麻」、「精一」；第二類精神藥品處方為白色，處方右上角標註「精二」。 ②印製的麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方由醫務科專職保管人員管理，專職保管人員應當場清點，記錄處方起止號碼，入庫保管。③專職管理人員應建立《麻醉藥品、第一類精神藥品處方領用登記冊》，記錄以下內容：領用日期、領用科室、處方起止號碼、領用人簽名、發放人簽名。各科室需要使用麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，到醫務科專職管理人員處領用，並要妥善保管。④麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方發生失竊時，應迅速向麻醉藥品、精神藥品管理小組報告，並向醫務科報告失竊處方的起止號碼，由醫務科監控處方的流向。失竊處方自失竊之時起作廢，並向全院通告。⑤麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方作廢時，各科室交回醫務科專職管理人員登記。⑥麻醉藥品處方保存三年，精神藥品處方保存兩年。⑦麻醉藥品、第一類精神藥品專用賬冊的保存應當在藥品有效期滿後不少於兩年。2、醫生的處方權管理具有執業醫師資格的醫師經培訓，並考核合格取得《麻醉藥品使用與規範化管理培訓合格證書》，方有麻醉藥品、精神藥品的處方權，處方權統一由醫務科管理。3、醫生的診療管理 ①、一次性（或臨時）使用麻、精藥品的使用管理（1）一次性（或臨時）使用麻、精藥品一般適用於急症外傷患者、明確診斷的急性疾痛患者或某些外科疾病患者等。（2）獲得麻、精藥品處方資格的執業醫師在親自診察患者後，視患者病情需要，可以為患者開具一次性（或臨時）使用麻、精藥品，同時要求患者簽署《知情同意書》。（3）對於一次性（或臨時）使用的麻、精藥品注射劑只能在院內使用，且處方為一次用量，其他劑型原則上也應控制在院內使用，如確因病情需要，可視具體情況帶葯院外使用，但處方不得超過3日常用量（其中控緩釋製劑不得超過7日常用量）。（4）對於一次性（或臨時性）院內用藥，而患者未帶身份證明時，由接診醫生在處方上註明並加簽名，給葯護士簽名，病人不得接觸藥品。夜間就診如無法複印身份證或帶葯院外使用的，接診醫師要留存患者的身份證明信息，並由院內行政值班簽字同意。②、長期使用麻、精藥品的使用管理：（1）長期使用麻、精藥品適用於癌痛，慢性中、重度非癌痛患者。（2）對於確診後需除痛治療的患者，除為其出具具有科主任審核簽字的診斷證明書還應建立除痛病歷和除痛病歷冊（除痛病歷由病人自行保管，除痛病歷冊由醫務科專門保管），並在戶籍簿原件上註明並加蓋公章，同時要求患者簽署《知情同意書》。（3）醫務科保存建立除痛病歷患者的有關資料，主要包括：患者有關的病歷資料、診斷證明存根以及除痛病歷、除痛病歷冊、患者戶籍簿、身份證、代辦人（1-2人）身份證複印件等。（4）除痛病歷冊首頁應標明患者本人的基本情況，包括病情摘要、臨床所見、診斷、疼痛程度評價以及建議使用麻、精藥品的品種、規格、劑量等，還應註明首次複診日期，同時在病歷首頁背面附上診斷證明存根以及患者及代辦人身份證複印件。（5）除痛病歷冊和《知情同意書》由醫務科專門保管，需要長期使用麻、精藥品的患者在複診和續購藥品時，需出示本人身份證、診斷證明，接診醫師對有關證件與病歷冊核對無誤後開具麻、精藥品，複診時複診情況並記錄在該患者的除痛病歷中。長期使用麻、精藥品的患者因疾病治療需要轉院的，轉出醫院應出具診斷證明書，並與轉入醫院做好轉院交接手續，並要收回患者原除痛病歷，由醫務科保存。除痛病歷、除痛病歷冊和患者《知情同意書》由省衛生行政部門統一印製。（6）麻、精藥品注射劑處方不得超過3日用量，其他劑型處方原則上不得超過7日用量。醫師為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者做除痛治療開具麻、精藥品時，處方不得出現空項。對慢性中、重度非癌痛患者需要長期用藥進行除痛治療的，原則上不使用注射劑，特殊情況需要使用注射劑的，按臨時使用麻、精藥品對待。（7）醫生應要求長期使用麻、精藥品的患者每四個月複診或者隨診一次，並將詳細情況記錄在該患者的除痛病歷中。如患者不主動來院複診或隨診，醫院可自動取消其繼續使用麻、精藥品。（8）醫生不得為他人開具不符合規定的處方或為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品。4、處方限量管理:①對於一次性（或臨時）使用的麻、精藥品注射劑只能在院內使用，且處方為一次用量，其他劑型原則上也應控制在院內使用，如確因病情需要，可視具體情況帶葯院外使用，但處方不得超過3日常用量（其中控緩釋製劑不得超過7日常用量）。②對於長期使用的麻、精藥品注射劑處方不得超過3日用量，其他劑型處方原則上不得超過7日用量。（特別說明：鹽酸哌替啶為需要特別加強管制的麻醉藥品。處方為一次用量，藥品僅限於院內使用）。③第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量。對於某些特殊情況，處方用量可適當延長，但醫生應當註明理由並加簽名。5、藥房的配方管理：①藥房嚴格實行麻醉藥品、精神藥品的管理。麻醉藥品、精神藥品的管理負責人必須每天按處方核對登記冊，核查藥品庫存和有效期，做到日日帳物相符並注意庫存麻醉藥品、精神藥品的質量檢查。周轉櫃實行雙人雙鎖管理。②調配麻醉藥品和精神藥品應雙人發葯、複核。處方的調配人、核對人應當嚴格按照不同患者使用麻醉藥品的規定，仔細審查處方、調劑處方、調配好的麻醉藥品和精神藥品經核對人核對無誤後，再交於發葯人員；發葯人員再一次核對病人姓名、藥品名稱、規格、數量、有效期，認真交待用藥方法及注意事項；調配人、複核人在處方上籤全名並進行登記。對不符合規定的麻醉藥品、一類精神藥品處方，拒絕發葯。③調配麻醉藥品注射劑處方時，藥劑人員將空的注射袋交給患者，不發藥品實物，交待患者憑葯袋到注射室注射；藥劑人員將實物交給注射室護士，護士收到實物後在處方背面簽收；護士注射完後將空安瓿交回藥房。④麻醉藥品、第一類精神藥品實行班班交接，並做好交接班記錄。⑤在麻醉藥品、第一類精神藥品處方專冊登記本上記錄患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規格、數量、批號、處方醫生、處方編號、處方日期、發葯人、複核人。⑥建立麻醉藥品、一類精神藥品專帳。進出逐筆記錄，作到帳、物、批號相符。麻醉藥品應按日做消耗統計，填寫麻醉藥品專用統計表。⑦帳冊的保存在藥品有效期滿後不少於2年。⑧在第二類精神藥品登記本上記錄患者（代辦人）姓名、性別、疾病名稱、藥品名稱、規格、數量、處方醫生、處方日期、發葯人、複核人。⑨門診藥房不得辦理麻醉藥品和精神藥品的退葯手續。患者停葯後，患者（或患者家屬）自願交回的麻醉藥品和精神藥品，由醫院按規定銷毀處理。6、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、殘留液的回收、銷毀管理：①科室護理人員應執行麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑的空安瓿、殘留液的回收、銷毀登記制度；藥房人員對空安瓿的回收應核對藥品批號，做好交接登記。②門診患者所配的麻醉藥品注射劑，護士按醫囑注射完後,立即將空安瓿交還門診藥房，藥劑人員按規定進行回收並登記。四、麻醉藥品、精神藥品安全管理1、葯庫、藥房、手術室的麻醉藥品、第一類精神藥品必須配備保險柜存放，第二類精神藥品專櫃存放。2、小葯櫃的麻醉藥品、第一類精神藥品必須雙人雙鎖保管並做好交接班記錄。3、除特殊情況外（必須經主管領導審批、簽字同意），麻醉藥品、精神藥品不得外借。4、麻醉藥品、第一類精神藥品須實行庫存管理，做到帳物相符，每天清點，如有誤差應及時查實；遇失竊應保留現場，迅速向院領導、市衛生局彙報，並向院辦公室及公安部門報案。5、安全保衛人員每天對麻醉藥品、第一類精神藥品存放處進行安全巡查，並作記錄。五、麻醉藥品、精神藥品的新藥引進。凡醫院目前沒有的麻醉藥品、精神藥品都屬於麻醉藥品、精神藥品的新藥品種。麻醉藥品、精神藥品的新藥引進遵照我院的新藥引進辦法。同意引進的麻醉藥品、精神藥品新葯及時向市衛生局備案，並按醫院的《麻醉藥品、精神藥品管理規定》進行採購和使用。加強藥品使用管理實施方案（試行）為進一步加強醫院藥品使用管理，提高臨床合理用藥水平，避免藥物的濫用，盡量減輕患者經濟負擔，根據衛生部、省衛生廳有關文件要求，結合我院臨床用藥和醫院管理的實際情況，特制定我院加強藥品使用管理實施方案。請各科室認真組織學習並貫徹落實。一、指導思想以「三個代表」重要思想和科學發展觀為指導，以國家有關法律法規為依據，以確保人民群眾用藥安全為目的，全面加強我院藥品使用環節的管理，堅決杜絕各種違法違規和不合理用藥的行為，不斷提高醫療服務質量，努力解決群眾看病貴問題，切實保障人民群眾用藥安全、有效，促進醫院事業的健康發展。二、工作目標（一）建立健全醫院葯事管理組織網路，完善合理用藥管理制度和技術規範，增強醫務人員合理用藥意識，在一定程度上減輕患者經濟負擔。（二）全院藥品費佔醫療業務總收入的比例控制在53%以內。各臨床科室藥品收入占醫療收入的比例應控制為：結核科56%以內，外科49%以內，呼吸科54%以內。三、保障措施（一）建立、健全醫院葯事管理委員會，按照《醫療機構葯事管理暫行規定》規定的職責開展工作。（二）建立完善藥物臨床應用的技術標準和規範。由葯械科制定本院基本藥物目錄、藥物分級管理目錄和基本藥物處方集，並按藥物類別制定臨床應用技術規範，指導臨床應用。（三）實行抗菌藥物分線使用分級管理制度，將抗菌藥物的合理使用，作為葯事管理的重要內容，醫師必須按照規定允許的使用許可權開具醫囑及處方。（四）實施藥品通用名處方制度，切實解決同一品規藥物過多過濫的問題。（五）加強麻醉藥品和精神藥品的管理。由葯械科指派專職人員負責麻醉藥品、精神藥品日常管理。建立健全麻醉藥品、精神藥品管理制度和崗位職責，做好麻醉藥品、精神藥品的採購、驗收、儲存、保管、發放、調配、使用和安全管理等，實行安全責任制和問責制。定期組織對麻醉藥品、第一類精神藥品使用情況進行檢查。（六）進一步建立、健全臨床藥師制度。建立健全臨床藥師工作制度及培訓計劃，臨床藥師必須參與臨床用藥、查房、會診、病歷討論、藥物諮詢等工作，指導臨床醫師合理用藥。對住院病人實行單劑量發葯，護士應送服到手，看服到口，保證臨床用藥安全，杜絕浪費。（七）加強藥品不良反應監測。由葯械科具體負責醫院藥品不良反應監測工作，建立藥品不良反應情況收集、報告和管理制度，及時處置群體性不良反應事件，並按相關規定在規定時限內向衛生行政部門和相關部門進行報告，視情況適時採取相應措施，確保藥品的使用安全。各臨床科室要積極配合藥物不良反應監測工作，並納入質控考核範圍。（八）由醫務科和葯械科指定專人負責，開展處方點評工作，對單個品種用量較多的抗菌藥物進行公示，對藥品費用較高的醫師用藥情況進行分析，從制度上進行管理，增強醫生合理用藥的自覺性。（九）努力控制藥品費用。為有效控制藥品費用，切實減輕患者負擔，規定住院病人日藥品費用超過280元的以及單一藥物日費用超過150元的必須報醫務科審查，再由醫務科報分管副院長批准後執行。遇節假日根據病情需要超出上述標準用藥者，應經科主任同意後先執行，待上班後的第一天補辦手續。藥品費超標的日常監督工作由葯械科指定專人負責，每周一次上報醫務科及分管院領導。門診用藥或病人出院帶葯時間原則上不得超過3天。慢阻肺等慢性感染性疾病一次開藥不得超過10天。結核病一次開藥不得超過一個月。（十）加強醫德醫風建設，積極配合監察部門，加大對藥品使用環節中索要和收受回扣、開單提成等違法違規行為的打擊力度。通過專項整治，降低患者不合理用藥的負擔，逐步解決「看病難、看病貴」的問題。四、罰則（一）醫院對違反上述規定濫用藥物尤其是濫用、誤用藥物造成嚴重不良反應及其後果的科室負責人及當事人給予必要的行政及經濟處罰。（二）如臨床科室單月一種藥品使用金額超過治療藥品總金額的25%，則扣除使用該藥物的醫生和科主任當月績效，並全院通報，一年超過通報達4次以上（含4次）則扣除科主任年終獎，且取消該科室參加醫院評先評優的資格。（三）日藥品費用超過280元的以及單一藥物日費用超過150元未按規定程序審批使用的，按藥品違規使用天數計算，給予所在科室主任及經管醫生分別以每日50元及100元的罰款並通報批評。藥品費用的日常監督工作由葯械科負責，發現問題及時上報醫務科及分管院長。（四）違反我院抗菌藥物《分線使用分級管理實施辦法》，未按規定審批程序使用的抗菌藥物，給予使用該藥品總金額30%的罰款（其中經管醫生20%，科主任10%）；違反其他條款者，視情節每次給予50—300元的罰款。因臨床抗菌藥物濫用而造成醫療糾紛或其他嚴重後果的醫師，將依照《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》以及其他有關法律法規的規定給予相應處罰，直至上報衛生行政部門吊銷具體責任人執業資格。抗菌藥物分線分級使用的日常監督工作由葯械科負責，發現問題及時上報醫務科及分管院領導。（五）對超越許可權使用麻醉藥品、第一類精神藥品的科室和個人進行批評教育；對利用職務之便、觸犯法律的，由相關部門追究其刑事責任。（六）對行醫過程中索要或收受紅包、回扣者，一經查實吊銷其執業醫師資格，並按國家有關法律法規處理。抗菌藥物分線使用分級管理實施辦法（試行）為促進我院臨床合理使用抗菌藥物，確保臨床用藥安全、有效、經濟，避免和減少藥物不良反應，控制病原微生物耐藥性的產生，根據上級有關文件精神及本院實際，特制定我院抗菌藥物分線使用分級管理實施辦法。一、醫院抗菌藥物管理領導小組組長：劉春文 副組長：朱俊芳、陳怡文成員：劉柏輝曾忠鄺光志劉春雲蔣旭梅劉經仁劉叢榮二、抗菌藥物使用基本原則與要求（一）抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，供全身應用的各種抗生素以及各種化學合成藥，用於細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不予以使用。（二）正確採集標本，及時送病原學檢查及葯敏實驗，以期獲得使用抗菌藥物的科學依據。（三）感染性疾病的經驗治療十分重要，需認真對待。對導致臟器功能不全，危及生命的感染所應用的抗菌藥物應覆蓋可能的致病菌。（四）臨床醫生應嚴格掌握抗菌藥物的適應症，毒副反應和給藥劑量、用法，制定個體化的給藥方案，力求選用對病原菌作用強，在感染部位濃度高的品種。（五）抗菌藥物使用過程中需考慮抗菌藥物更換，使用療程，特殊感染按特定療程執行，同時不可忽視必要的綜合治療，不過分依賴抗菌藥物。（六）盡量避免皮膚粘膜局部用藥，並加強對抗菌藥物使用中的不良反應監測，尤其對老年，嬰幼兒及腎功能減退等患者應進行治療藥物濃度監測，對較長時間使用抗菌藥物的患者，要嚴密監測菌群失調、二重感染，特別是深部真菌感染。三、抗菌藥物的分線使用原則（一）抗菌藥物的分級原則1．一線藥物：抗菌譜相對較窄，療效肯定，不良反應小，價格低廉，貨源充足的抗菌葯，依臨床需要使用。2．二線藥物：抗菌譜較廣、療效好，但不良反應較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素類，應控制使用。3．三線藥物：指療效獨特但毒性較大，價格昂貴、新研製上市的抗菌藥物以及一旦發生耐葯即會產生嚴重後果的品種，例如：萬古黴素、第四代頭孢菌素、碳青黴烯類、兩性黴素B、惡唑烷酮類等，應嚴格控制使用。（二）抗菌藥物分線使用原則1、抗菌藥物選擇：一般感染患者應首選一線抗菌藥物。對嚴重感染、免疫功能低下合併感染，已明確病源菌只對二線或三線抗菌藥物敏感的患者，可使用二線或三線以上抗菌藥物治療。2、抗菌藥物的調整：一般感染患者用藥72小時（重症感染48小時）後，可根據臨床療效或病源菌檢測結果，決定是否需要調整所用抗菌藥物。3、抗菌藥物療程：一般感染在癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常後繼續用藥2—3天，特殊感染如肺結核等，按特定療程執行。4．下列情況可直接使用一線以上藥物治療，但若培養及葯敏證實第一線藥物有效時應儘可能改為第一線藥物。（1）感染病情嚴重者如：①敗血症、膿毒血症等血行感染或有休克、呼吸衰竭、DIC等合併症；②中樞神經系統感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重肺炎、骨關節感染、肝膽系統感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴重複合傷、多發傷及合併重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。（2）免疫功能低下患者發生感染時，包括：①接受免疫抑製劑治療；②接受抗腫瘤化學療法；③接受大劑量腎上腺皮質激素治療者；④血WBC<1×109/L或中性粒細胞<0.5×109/L；⑤脾切除後不明原因的發熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。（3）病原菌只對二線或三線抗。四、抗菌藥物聯合應用指征（一）病原菌未明的嚴重感染；（二）單一抗菌藥物不能控制的嚴重混合感染，如腸穿孔後腹膜炎的致病菌常有多種需氧菌和厭氧菌等；（三）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血症；（四）長期用藥細菌有可能產生耐葯者，如結核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等；（五）用以減少藥物毒性反應，如兩性黴素B和氟胞嘧啶合用治療深部真菌，前者用量可減少，從而減少毒性反應；（六）臨床感染一般用二葯聯用即可，常不必要三葯聯用或四葯聯用。五、抗菌藥物分線使用分級管理辦法（一）住院部抗菌藥物應用管理：1、一線抗菌藥物的使用，或有葯敏結果需使用二線抗菌藥物，或有致病菌只對三線抗菌藥物敏感的葯敏報告，由經管醫生決定。2、根據病情需使用二線藥物治療，又無葯敏依據，應在相關醫療文書中作好記錄，由中級以上職稱醫師或病區主任簽名後執行。3、根據病情需使用三線藥物治療，若無葯敏報告，應在相關醫療文書中作好記錄，由高級職稱醫師（本院規定為劉柏輝、劉經仁、劉叢榮、王立新）簽名後執行。各病區應根據致病菌種類及細菌耐葯情況，有計劃地對同類或同代藥物輪換使用。（二）門診抗菌藥物應用管理1、門診患者需用抗菌藥物，原則上只能選擇一線葯。如病情需要使用二線藥物，應由中級以上職稱醫師在處方上簽名，原則上禁止在門診治療中使用三線抗菌藥物。2、門診原則上應使用單一抗菌藥物治療，需要聯合應用時，只能選擇兩種一線抗菌藥物。嚴禁三種抗菌藥物聯合應用（抗結核等治療除外）。3、門診抗菌藥物使用時間原則上不得超過3天。慢阻肺等慢性感染性疾病一次開藥不得超過10天。結核病一次開藥不得超過一個月。門診使用抗菌藥物3天以上，病情未得到有效控制的，原則上應收住院治療。4、門診使用抗菌藥物，應以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物，確有必要者只能使用一線抗菌藥物，使用時間不超過3天。原則上病情需要通過靜脈輸液或靜脈推注進行治療的應收住院。（三）抗菌藥物合理應用的監督管理抗菌藥物臨床合理應用納入我院醫療質量與綜合目標管理考核體系，日常監督工作由葯械科負責，發現問題及時將詳情以書在形式上報醫務科，醫務科再上報至分管院領導。抗菌藥物臨床使用執行四項通報制度，即總金額排前三名的藥品通報，總用量排前三名的藥品通報，使用總金額排前三名藥品的排前三名的醫生通報，藥品費總金額排前三名的醫生通報。每月的通報工作由葯械科執行。對總金額連續二個月排前三名的藥品予以停用（抗結核葯除外），使用總金額最多的三種藥品連續三個月排前三名的醫生扣除第二個月的績效工資；一年內三次通報總金額排前三名的藥品永久性停用，對使用這些藥品總金額一年內四次通報均排前三名的醫生予以通報批評並扣除年終獎。醫院抗菌藥物合理使用管理領導小組每月對臨床抗菌藥物使用情況進行一次檢查。對不重視抗菌藥物臨床合理應用工作或違反以上管理要求的醫師，給予通報批評或經濟處罰及待崗處理。因臨床抗菌藥物濫用而造成醫療糾紛或其他嚴重後果的醫師報衛生行政部門，將依照《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》以及其他有關法律法規的規定給予相應處罰，解除聘用合同直至吊銷具體責任人執業資格。抗菌藥物分級情況見附表附表 抗菌藥物分級一覽表：分類一線抗感染藥物二線抗感染藥物三線抗感染藥物青黴素類青黴素G、青黴素鈉、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、苄星青黴素、普魯卡因青黴素、青黴素V鉀、美洛西林、羧苄西林鈉、呋布西林鈉、阿洛西林、氟氯西林、替卡西林、美西林、磺苄西林鈉、雙氯西林、海他西林鉀、匹氨西林、巴氨西林、酞氨西林、侖氨西林、甲氧西林、匹美西林、氨苄西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸、阿莫西林/克拉維酸、氨苄西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、阿莫西林+雙氯西林、阿莫西林＋氟氯西林哌拉西林/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦、萘夫西林（新青黴素III）、阿帕西林（萘啶青黴素）頭孢菌素類頭孢氨苄、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨苄、頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松（國產）、頭孢丙烯頭孢哌酮、頭孢曲松（羅氏芬、泛生舒復）、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢他美酯、頭孢孟多、頭孢克肟、頭孢拉定/舒巴坦鈉、頭孢唑林鈉/舒巴坦鈉、頭孢噻吩鈉、頭孢替唑鈉、頭孢他定（國產）、頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢曲松／舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦頭孢吡肟、氟氧頭孢鈉、頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢泊肟酯、頭孢托侖酯、頭孢他定（復他欣、凱復定）、頭孢美唑、頭孢西丁鈉、拉氧頭孢鈉、頭孢布烯、頭孢噻啶、頭孢來星、頭孢乙氰鈉、頭孢匹林鈉、頭孢替坦二鈉、頭孢尼西鈉、頭孢雷特、頭孢磺啶鈉、頭孢沙定、頭孢拉宗鈉其它β-內醯胺類亞胺培南/西拉司丁鈉、氨曲南、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆氨基糖苷類慶大黴素、阿米卡星、鏈黴素、新黴素局部製劑、小諾米星（小諾黴素）、新黴素、卡那黴素奈替米星、核糖黴素、西索米星、阿司米星、大觀黴素、利維黴素、地貝卡星、妥布黴素、卡那黴素B依替米星、巴龍黴素、異帕米星醯胺醇類氯黴素局部製劑甲碸黴素、琥珀氯黴素、棕櫚氯黴素、氯黴素大環內酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙醯螺旋黴素、乙醯吉他黴素、羅紅霉素、麥迪黴素、阿奇黴素、泰利黴素、地紅霉素、乙醯麥迪黴素、麥白黴素、羅他黴素、竹桃黴素、依託紅霉素、交沙黴素、克拉黴素、吉他黴素、四環素類強力黴素（多西環素）、土霉素、金黴素、四環素米諾環素、美他環素、地美環素、胍甲環素分類一線抗感染藥物二線抗感染藥物三線抗感染藥物喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星、吡哌酸依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、蘆氟沙星、司氟沙星加替沙星、莫昔沙星、司帕沙星、帕珠沙星磺胺類磺胺嘧啶、復方磺胺甲噁唑片、柳氮磺吡啶、磺胺脒、磺胺米隆、磺胺嘧啶銀、磺胺醋醯鈉、磺胺嘧啶鋅復方磺胺甲噁唑針、磺胺二甲嘧啶、磺胺二甲異嘧啶、磺胺異噁唑、磺胺苯吡唑、磺胺間甲氧嘧啶、磺胺對甲氧嘧啶、磺胺多辛、酞磺醋胺、琥磺胺噻唑、酞磺胺噻唑、磺胺林甲氧苄啶類甲氧苄啶糖肽類萬古黴素、去甲萬古黴素、替考拉寧唑酮烷類利奈唑胺抗結核葯異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪醯胺、對氨基水楊酸鈉、利福噴丁、鏈黴素利福定、利福黴素鈉、利福布丁、乙（丙）硫異煙胺、異煙腙、氨硫脲、安癆息、紫黴素、捲曲黴素抗麻風葯及抗麻風病反應葯氨苯碸、苯丙碸、醋氨苯碸、氯法齊明、硫胺布新沙立度胺、硝咪唑類甲硝唑替硝唑奧硝唑呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮抗真菌葯制黴菌素、復方土槿皮酊、益康唑、克霉唑、滅癬酚、西卡寧、咪康唑、灰黃黴素、托萘酯、阿莫羅芬、環吡酮胺、特比萘芬霜劑、萘替芬、酮康唑片、氟胞嘧啶、氟康唑、美帕曲星、伊曲康唑膠囊（口服液）、特比萘芬片、伊曲康唑、克念菌素兩性黴素B（脂質體）、伊曲康唑針、硫化硒其它林可黴素、磷黴素、克林黴素多粘菌素、新生黴素、夫西地酸鈉、烏洛托品、孟德立胺多粘菌素B、多粘菌素E、桿菌肽生物製品使用規範生物製品是藥品的一大類別，是指應用微生物（細菌、噬菌體、立克次體、病毒等）微生物代謝產物、寄生蟲和動物的毒素，人或動物的血液或組織等直接製成或用現代生物技術、化學方法製成，作為預防、治療、診斷特定傳染病或其它有關疾病的製劑。為保障患者能得到最佳療效，減少毒副作用，降低患者的醫療費用，特制訂本規範。一、生物製品的種類1、疫苗用病毒或立克次體接種於動物、雞胚或組織培養後經處理製造而成，分減毒活疫苗、滅活疫苗、純化疫苗或亞單位疫苗。2、菌苗用菌種在適宜培養基上培養、繁殖後製成，分死菌苗及活菌苗兩種。3、類毒素用細菌產生的外毒素經精製而成。4、免疫血清用細菌、病毒、類毒素、毒素等免疫注射動物或人體所產生的抗細菌、抗毒素的超免疫血清，經精製而成。5、人體製品用人血漿分離提取各種血液蛋白成分的製劑。6、生物技術製品用基因工程等製成的免疫製劑。7、其他如診斷製劑、噬菌體等。二、生物製品使用原則1、必須是經國家藥品監督管理部門批准的生物製品。2、使用範圍及適應症應嚴格限於藥品監督管理部門批准內容和藥品使用說明書。3、使用生物製品時，處方金額管理：單品種每一天金額在200元以內不限制；200元以上須經科主任批准（人血白蛋白除外）。三、監督檢查1、生物製品臨床使用的日常監督檢查：生物製品臨床使用分部門負責，臨床科室主任及科室質控小組必須嚴格按要求和許可權使用生物製品；醫務科和質控科在進行運行病歷和歸檔病歷檢查時，應按生物製品使用要求檢查並列入質控；醫務科、質控科和門診部在檢查門診病歷和門診處方時，應按生物製品使用要求檢查並列入質控；藥劑科在發葯時，也應按生物製品使用規範要求，注意生物製品使用許可權，不符合要求的醫囑和處方有權退回。2、葯事管理委員會及醫院臨床用藥監督管理小組負責生物製品臨床使用全面監督檢查動作，定期（每季至少一次）與不定期進行監督檢查，並進行生物製品使用情況的調查分析，對不符合規範要求用藥情況提出糾正與改進意見，通報全院，並提出獎懲意見。四、注意事項1、注意使用劑量應以說明書為準。2、詳細詢問病史，有過敏史（如哮喘、蕁麻疹、枯草熱等）的病人，易發生過敏性休克、有暈針史及癔病、癲癇的病人，易發生暈厥，要特別注意。3、注射動物血清製品之前，必須做過敏試驗，陰性者方可使用，陽性者必須進行脫敏後方可注射。反覆注射的間隔，超過5天者，必須重新做過敏試驗。4、在有效期內使用。5、當安瓶有裂紋、標籤不清、溶液變色、有搖不散的異物、絮狀物或凍結者，均不可使用。6、固體藥物加溶媒溶解後應立即使用。病房備用藥品管理制度1、病房備用藥品只能供住院病人按醫囑使用，其他人員不得私自取用。2、病房備用藥品應指定專人管理，負責領葯、保管、檢查工作，做好登記。3、應定期檢查藥品，防止積壓、過期變質。如發現有過期變質、標籤模糊不清等藥品時，應停止使用，並報醫院統一處理。4、麻醉藥品、第一類精神藥品、放射性藥品和毒性藥品應經醫院批准後，設專用櫃加鎖保管，並保持一定基數，使用後，由醫師開專用處方，各藥房領用。每日交接班時應交點清楚並進行登記。5、醫院葯事管理委員會應對病房備用藥品質量情況和管理情況進行定期檢查，並將情況向有關部門通報。一次性醫療用品採購、使用管理制度1、醫院所使用的一次性醫療用品必須由藥劑科統一集中採購，使用科室不得自行購入。2、醫院採購的一次性醫療用品，必須從具備省級以上藥品監督管理部門頒布的《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品許可證》、《醫療器械產品註冊證》的企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品。3、每次購置，採購部門必須進行質量驗收，並查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期限。4、各科室計劃的一次性醫療用品到了庫房後，庫房人員應及時通知科室，各科室必須將計劃單上的一次性醫療用品按要求領走，不得無故拒領，避免因失效過期造成損失。5、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和設備採購部門。6、醫院發現不合格產品活質量可疑產品時，應立即停止使用，並及時報告當地藥品監督部門，不得自行做退、換貨處理。7、一次性醫療用品使用後，須按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，統一回收處理，不得隨意丟棄或賣給無回收證件的單位或個人。禁止重複使用和迴流市場。8、未經批准不得在臨床試用任何產品。9、醫院在行政查房時應對各科室一次性醫療用品的使用和倉儲進行監督檢查。如查實科室或醫務人員私自採購使用一次性醫療用品的，將按醫院規定進行處罰，由此引發的醫療糾紛和醫療事故將由當事人或科室承擔全部法律和經濟責任。儀器設備驗收、入庫、調試製度1、儀器設備的驗收包括數量和質量的驗收，因以合同為依據。進口設備必須在索賠期內驗收完畢。2、5000至1萬元/件（台、套）設備的驗收，由採購員、設備檔案管理員、保管員（必要時需有維修技術人員與使用科室有關人員）共同驗收合格後，共同簽名，由倉庫保管員入庫保管或辦理出庫交使用科室領用。3、1萬至10萬元/件（台、套）醫療設備的驗收，由設備科負責人、維修技術人員、檔案管理人員、保管員、使用科室負責人共同驗收、安裝調試合格後，共同簽字入庫。必要時由廠方或賣方派員安裝調試合格後，方能簽名入庫或辦理出庫交使用科室領用。4、10萬元/件（台、套）以上和進口設備，必需經過商檢（進口設備），由廠方或賣方派員安裝調試合格後，由設備科負責人、使用科室負責人及驗收人員共同簽字入庫或辦理出庫交使用科室領用[其中50萬元/件（台、套）醫療設備，由主管院長主持驗收]。5、所有醫療設備和醫療用品，必需由保管員填寫領用出庫單，交由使用科室負責人或指定專人簽名後憑出庫單到倉庫領用。6、調試中發現問題，主辦人員應與廠商聯繫，及時解決。醫療設備使用和維修制度1、各科室要加強對醫療設備的管理工作，做到使用有專人，並定期維護保養，要求使用人員必須經過專業培訓，懂性能會操作，非專門人員禁止操作。2、醫療設備要落實專人保管，如因失職損壞、丟失，除及時報告外要按價賠償損失，對使用年限已久，老化需報廢者，需經使用科室、設備管理人員和院部討論後填寫報廢單，經院部批准方可執行。3、各類醫療設備出現故障需修理者，使用科室要及時向器械科報修，以免影響工作，需請廠家維修者，修理費科室要簽字證實並做為各科室的支出。4、各種醫療儀器設備和器械不能轉讓和外借，如遇特殊情況必須填寫申請，經業務院長審批方可執行。5、院部有權根據全院情況調整各科醫療設備。6、儀器使用人員要嚴格按照儀器的技術標準、說明書和操作規程進行操作。不得擅自更改設備操作程序及維修軟體和硬碟格式化。使用儀器前，應判明其技術狀態確實良好，使用完畢，應將所有開關、手柄放在規定位置。7、按照儀器設備的環境要求做到無塵，溫度、濕度符合。保持儀器表面清潔，無灰塵、無污垢。8、凡是進入醫院的醫療器械（包括購買、試用、實驗、贈送、借用及臨床驗證等），必須報設備處備案。醫療儀器設備管理制度1、凡是有醫療設備的科室，要建立使用管理責任制，指定專人管理，認真檢查保養，保持儀器設備處於良好狀態，隨時開機可用，並保證帳、卡、物相符。2、新進儀器設備在使用前要由設備科負責驗收、調試、安裝。有關科室專業人員進行操作培訓，使其了解儀器設備的構造、性能、工作原理和使用維護方法後，方可獨立使用。儀器設備的使用人員要嚴格按照儀器設備的技術標準、說明書和操作規程進行操作。3、儀器設備（包括說明書）必須保持完整無缺，即使破損失靈配件，未經設備科檢驗不得任意丟棄。4、凡屬臨床科室的儀器，科室間需調劑使用時，一定要經所屬科室科主任批准。5、儀器設備原則上不外借，特殊情況須經院長批准，方可借出。6、各種儀器設備的說明書、線路圖等資料，按科技檔案由設備科建立檔案，並負責保管。各科室需用時，應辦理借閱手續。有關科室如因操作、日常維護需經常使用的，可以複印副本。7、儀器設備屬於公用資產，任何人不得以任何借口作為私有財產壟斷使用。對於使用率低或使用不當，儀器設備未能充分發揮作用的，設備科有權報告院長收回。8、儀器用完後，應由管理人員或操作人員檢查、關機。若發現儀器損壞或發生故障，應立即查明原因和責任。如系違章操作所致，要立即報告醫務科和設備科，視情節輕重進行賠償或進一步追究責任。（1）一般事故：未按操作規程操作，造成萬元以下儀器損壞，尚能修復，不致影響工作者，按一般事故處理。（2）責任事故：未按操作規程操作，造成萬元以上儀器損壞，而不能修復者，按責任事故處理。（3）重大事故：因工作責任心不強，玩忽職守造成萬元以上儀器損壞不能修復者，或雖能修復但設備損失費在萬元以上者，按中的責任事故處理。（4）無論何種事故發生後，都要立即組織事故分析。一般事故分析由醫療設備科組織使用者和維修等有關人員參加。重大責任事故分析由院領導主持。（5）事故分析會的主要內容是對事故原因、事故責任進行分析，總結經驗教訓及制定防範措施。要做到：事故原因不明、責任不清不放過；事故責任者不受教育不放過；防範措施不落實不放過。醫療設備檔案制度1、醫院所有醫療設備必須建立檔案，檔案有醫院設備科統一建立，並設專人專職管理。大型精密儀器設備就萬元以上貴重設備必須單獨建檔。2、檔案資料必須完整，不得外借、遺失；有關科室需借閱時，應事先徵得有關領導同意。各科複印的資料應妥善保管，未徵得有關部門和領導同意不得外借。3、儀器設備檔案內容包括：科室申購報告、訂貨合同、發票複印件、出入庫憑證付聯、驗收記錄、產品樣本說明書、安裝調試記錄、維修保養記錄、零配件耗損及補充記錄以及其它有關的一切技術資料。4、建立儀器設備管理卡，作為建立管理帳的依據。一式二份，一份由使用科室保存，作為清點和管理本科室儀器設備的依據；一份存放在設備檔案內。5、保持檔案的完整，加強儀器設備使用管理，對於每一件貴重精密儀器均設立一本儀器設備使用維修記錄，每次換用新冊時，應將舊冊存入檔案。十、醫技管理制度標本收檢及保存制度1、每天仔細核對病房送檢的各類標本，發現不符合送驗要求的標本應及時與病房聯繫補送。2、應及時檢驗各類標本，對「急診」標本優先處理。並將結果主動報告給臨床，「當日」標本當日報告。一般標本按檢驗要求報告。3、對不屬於立即或當日檢驗的標本應分離血清後置於4度冰箱保存。以免影響結果。4、對檢驗樣品均應編號，重複核工業對無誤後，開始檢驗。5、檢測後的剩餘標本（除尿，糞，痰）應保24小時後再行處理，以便複測。6、檢驗報告單每天登記並核對無誤後發送至門診及病房。檢驗報告簽發審核制度1、根據室內質量控制血清測定結果判定是否發出報告。2、認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記，由操作人員、審核人員手工簽全名後發出報告。3、檢驗結果與臨床不符或可疑時，應主動與臨床科室取得聯繫，重新檢查。發現檢驗項目以外的陽性結果應主動報告。4、特殊、罕見的陽性結果應有兩位工作人員過目（急診除外），取得一致意見後在報告。5、填寫檢驗報告單要求內容完整、字跡清楚、文字敘述準確易懂。6、檢驗報告單必須消毒後發出。7、發出院外的報告應由科主任審簽。檢驗科質量管理制度1、開展醫德醫風教育和業務培訓。2、要有科學管理和嚴格的規章制度。3、制定詳細的統一操作規程。4、專人負責本室全面質控工作。5、做好標本測定前採樣處理和測定後結果處理的質量。6、正確使用和維護本室的儀器設備和定期檢定校正儀器。7、做好室內監控，了解監控清潔的誤差情況，並採取相應的措施。8、積极參加室內質評，對室內質評的成績認真分析，失控項目及時檢查原因，採取相應措施。檢驗科安全管理制度1、儲存易燃易爆物品的倉庫應嚴禁煙火，並按有關規定建立防（滅）火、防爆措施。易燃易爆物品要分類儲存，搬運時輕拿輕放，倉庫內要求通風良好，實行雙人雙鎖保管。2、實驗室內的電路安裝必須嚴格執行電器安裝、維修規程，導線質量與負荷是非相符。3、火災的撲救：常用的泡沫來火機適用撲救油類火災，不能撲救電氣火災。二氧化碳滅火機用於撲救設備及電氣火災。滅火器應放在方便的地方，並每年檢查一次是否可用。4、貴重儀器室應有良好的防火、防盜、防爆、防潮措施。小型貴重物品應用鐵櫃存放。5、工作人員在下班前要檢查各在崗位的門、窗、水、電是否安全，防盜防竊。6、值班人員在值好業務班的同時應做好安全保衛工作，遇有重大情況或有本人未能處理的事件及時報告院總值班。急診檢驗制度1、凡急診病人憑急診章或急診醫師鑒字，進行急診檢驗。2、工作人員應堅守崗位，收到急診檢驗標本應及時迅速處理，記錄標本收取和結果報告的時間，在2小時內發生檢驗報告。在實際工作中必須儘力縮短檢測時間，儘早發出檢驗報告。3、由於儀器等原因，不能及時發出報告時，應立即與臨床醫師取得聯繫，並報告科主任，及時作出處理。同時做好文字記錄。4、如有特殊病人要進行急診範圍以外的其它項目檢查時，經臨床醫師與值班人員聯繫，可做特殊情況處理。5、做好急診檢驗的各項文字記錄。6、上班時應嚴肅認真，嚴格按操作規程進行檢驗。7、工作需要時必需加班完成急診檢驗任務。附：（急診檢驗範圍）血、尿、糞常規、血型、血交叉、出凝血時間、腦脊液常規、尿糖、尿酮體、血糖、尿素、酮體、二氧化碳結合力、鉀、鈉、氯、鈣。微生物學檢查急診僅限於直接塗片染色鏡檢及抗酸染色等。潛血試驗、凝血酶原時間測定。病理室接收標本制度(一)病理科應有專人驗收普通活體組織病理學檢查(常規活檢)申請單和送檢的標本。(二)病理科驗收人員必須：1、同時接受同一患者的申請單和標本。2、認真核對每例申請單與送檢標本及其標誌（聯號條或其他寫明患者姓名、送檢單位和送檢日期等的標記）是否一致；對於送檢的微小標本，必須認真核對送檢容器內或濾紙上是否確有組織及其數量。發現疑問時，應立即向送檢方提出並在申請單上註明情況。3、認真檢查標本的標誌是否牢附於放置標本的容器上。4．認真查閱申請單的各項目是否填寫清楚，包括：①患者基本情況［姓名、性別、年齡，送檢單位（醫院、科室）、床位、門診號/住院號、送檢日期、取材部位、標本數量等］，②患者臨床情況［病史（癥狀和體征）、化驗/影象學檢查結果、手術（包括內鏡檢查）所見、既往病理學檢查情況（包括原病理號和診斷）和臨床診斷等］。5．在申請單上詳細記錄患者或患方有關人員的明確地址、郵編及電話號碼，以便必要時進行聯絡，並有助於隨訪患者。(三)驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫師填寫的各項內容進行改動。(四)下列情況的申請單和標本不予接收：1、申請單與相關標本未同時送達病理科；2、申請單中填寫的內容與送檢標本不符合；3、標本上無有關患者姓名、科室等標誌；4、申請單內填寫的字跡潦草不清；5、申請單中漏填重要項目；6、標本嚴重自溶、腐敗、乾涸等；7、標本過小，不能或難以製做切片；8、其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。病理科不能接收的申請單和標本一律當即退回，不予存放。三、申請單和標本的編號、登記1、病理科驗收人員應在已驗收的申請單上註明驗收日期並及時、準確編號（病理號），並逐項錄入活檢標本登記簿或計算機內。嚴防病理號的錯編、錯登。2、標本的病理號可按年編序，或連續性（不分年度）編序。3、同一病例同一次的申請單、活檢標本登記簿（包括計算機錄入）、放置標本的容器、組織的石蠟包埋塊（簡稱蠟塊）及其切片等的病理號必須完全一致。4、病理科應建立驗收人員與組織取材人員之間申請單和標本的交接制度。具體交接方法由各醫院病理科自行制訂。5、在病理科內移送標本時，必須確保安全，嚴防放置標本的容器傾覆、破損和標本的散亂、缺失等。三、標本的預處理 標本驗收人員對已驗收的標本酌情更換適宜的容器，補充足量的固定液； 對於體積大的標本，值班取材的病理醫師在不影響主要病灶定位的情況下，及時、規範地予以剖開，以便充分固定。四、標本的巨檢、組織學取材和記錄 對於核驗無誤的標本，應按照下列程序進行操作：①肉眼檢查標本（巨檢）；②切取組織塊（簡稱取材）；③將巨檢和取材情況記錄於活檢記錄單上（活檢記錄單印於活檢申請單的背面）。病理室接收標本及發送報告登記制度一、接收標本制度1、門診標本收取要核對好標本和送檢單名字及送檢部位及數量，無單或無標本者拒絕收取。收取標本後要填好患者回執單，並告知患者要憑單按時領取。2、住院標本要接收時登記住院號，姓名及標本部位及數量，由接收者和送檢者共同簽字，並要求有簽字具體時間。無送檢單者拒絕接收。二、發出報告單登記制度1、門診患者憑回執單領取報告單，領取時收回回執單，無回執單者不能給發報告單，同時登記已領取報告單姓名及病理號，並由領單人簽字。2、住院報告單發出前要登記患者住院科室，住院號，病理號，並由送單人簽字，臨床住院部收到病理單時，由接收者簽字。檢驗科血液入庫管理制度1、配血標本送到血庫後，要有專人接受標本，並檢查血量、標本聯號、姓名、血型、病房、床號齊全，如有遺漏應拒收。2、血庫應按《采供血許可證》規定範圍供血。特殊情況下經主管部門領導批准，方可對規定範圍外的醫療單位供應。3、收到血站血液時觀察血液是否有溶血、大凝塊、血袋破裂、管口熱合不嚴密或啟過封、血液顏色呈紫玫瑰色或高錳酸鉀色、紅細胞呈稀泥狀者；4、紅細胞 冰箱4℃±6℃保留一定時間（一般為二周），血漿應放在 -20℃以下溫度保存。檢驗科血液出庫管理制度1、取發血人員工作時必須認真細緻，責任心強，防止一切差錯事故的發生，確保供血質量。2、完善臨床用血審批手續，原則上輸血申請單必須由病區以上的主任簽字審核後執行。3、血型鑒定與交叉配血要雙人雙鑒，一人工作時要重做一次,嚴格遵守查對核實制度。4、配血試驗結束後，應保存病人和獻血員標本，置2－6℃冰箱至少7天無意外事故發生方可丟棄。5、發血者發血時應與取血者共同查對配血結果報告單。進行輸血登記姓名，血型，結果，血液性質，用量等，並貼上獻血號碼。6、輸血申請報告單與登記簿須用正楷字逐項填寫清楚,無誤無漏。7、標準A、B、O紅細胞應新鮮配製，血型定型均應正、反定型。檢驗「危急值」報告管理制度為加強檢驗「危急值」報告的管理，保證「危急值」及時報告臨床，以便臨床採取及時、有效的治療措施，保證病人的醫療安全，杜絕病人意外發生，特制定本制度。一、「危急值」的報告：重點對象是各科室的危急重症患者。1、凡「危急值」項目達到規定的危急值時，經複查和審檢後，檢驗人員立即採用電話通知相關臨床科室，並做好詳細記錄。2、記錄內容包括：電話通知時間、科室、病人姓名、住院號、檢驗項目、檢驗結果、電話接聽人姓名。3、檢驗報告人的電話，如果5分鐘內相關臨床科室無人應答，可打電話到相關臨床科室主任或護士長，科室主任或護士長通過有關渠道通知相關醫師護士回檢驗報告人電話。二、「危急值」的接受1、臨床科室要建立「危急值」電話記錄本，統一放置電話旁，方便記錄，接聽「危急值」電話必須是本院職工，不能是實習或進修人員。2、接聽「危急值」電話時，必須複述檢驗結果，核對無誤後按下列內容作好完整記錄：電話通知時間、科室、病人姓名、住院號、檢驗項目、檢驗結果、電話報告人姓名。3、護士接受「危急值」後應立即向醫生報告，經管醫生或值班醫生應立即在10分鐘內報告上級醫生或科室主任並對病人採取相應的診療措施。4、經管醫生需6小時內在病程記錄中記錄收到的「危急值」檢驗報告結果和診療措施。5、臨床醫生和護士在接到「危急值」後，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的採集有問題，應重新留取標本送檢進行複查。三、「危急值」報告項目的質量控制規定分析前質量控制是決定檢測結果「真實準確」的前提。任一環節的疏漏和不規範均可導致檢驗結果的誤差，為保證檢驗結果真實可靠和有效，針對分析前階段可能影響檢測的各個環節採取如下措施：1、臨床醫師應根據病人病情，從循證醫學角度掌握急診檢驗項目指針，選擇最直接、最合理、最有效、最經濟的檢驗項目提出申請，申請單填寫必須字跡清楚，信息詳細，否則退回重寫。2、標本採集：護理人員根據醫生醫囑正確採集標本，貼好標籤，標籤要求字跡清楚、工整且不易脫落，做好記錄後由護理人員或護工立即送檢。3、抗凝劑的正確使用（1）血常規檢測：使用EDTA-K2抗凝管，採集血標本2ml,充分緩和均勻，避免溶血和凝塊形成。（2）凝血檢測：正確採集靜脈血1.8ml，加入含32%枸櫞酸鈉0.2ml的試管，充分緩和混勻，避免溶血和凝塊形成。（3）血鉀等其它生化檢測，一律使用肝素抗凝管，採集靜脈血2-3ml，混勻，避免溶血。（4）血氣分析：用肝素濕潤注射器，正確採集動脈血2ml，立即密封，充分混勻後立即送檢。4、標本的接受和處理，檢驗科收到標本後，做好記錄，立即處理。四、「危急值」項目試驗名稱項目危急值範圍備註1、全血細胞分析 ：白細胞計數<1.0×109；>30 ×109/L/L全血血紅蛋白<50g/L （血液病<45 g/L ）全血血小板計數<30×109/L全血2、凝血檢驗：PT>30秒血漿APTT>80秒血漿3、生化檢驗：鉀<2.5mmol/L；>6.5 mmol/L血清鈉<120mmol/L；>160 mmol/L血清鈣<1.5mmol/L；>4mmol/L血清葡萄糖<2.5mmol/L；>20 mmol/L血清血清澱粉酶>500u/L血清谷丙轉氨酶>1000u/L血清肌酐>530umol/（慢性腎衰>900u/L）血清4、血氣分析：PH>7.55；<7.20動脈血PCO2>70mmHg；<20mmHg動脈血PO2<45mmHg動脈血HCO3>35mmol/L；<10mmol/L動脈血氧飽和度<75%動脈血臨床用血管理規定為進一步加強臨床用血管理，保護患者健康，預防和控制血源性疾病的發生和傳播，確保輸血安全，科學用血、計劃用血、節約用血，防止浪費和濫用血液，根據《醫療機構臨床用血管理辦法》要求，結合本院實際，制訂臨床用血管理規定。一、臨床用血管理組織1、臨床用血管理委員會主任：陳怡文副主任：劉柏輝、羅一鈞成員：曾忠、劉春雲、鄺光志、肖南昌、李冬梅2、血庫暫設在醫院檢驗科，由羅一鈞具體負責。二、臨床用血管理委員會工作職責及制度：用血管理委員會負責對臨床用血工作的監督管理和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓，制訂臨床用血計劃。1、保證血液來源符合上級要求。2、負責臨床用血的技術指導和實施，嚴格遵守臨床輸血指征。3、確保貯血、配血和合理用血措施的執行。確保成份輸血≥50%。4、嚴格掌握輸血適應症和禁忌症。5、臨床科室指定專人負責履行臨床輸血審批手續。6、輸血前必須履行簽訂「輸血治療同意書」，充分履行告知義務。輸血前檢驗項目必須完善，如患者不同意，檢驗某項目必須由患者或家屬簽字。7、輸血前由臨床科室填寫「輸血申請單」，血庫填寫「輸血記錄單」並隨血（或血製品）發往臨床科室，輸血後臨床科室及時填寫「輸血不良反應回報單」。8、及時分析研究和處理臨床輸血不良反應與併發症。9、建立登記報告和事故鑒定製度及血液出入庫記錄。三、供血工作管理制度1、取發血人員工作時必須認真細緻，責任心強，防止一切差錯事故的發生，確保供血質量。2、血型鑒定與交叉配血要雙人雙鑒，一人工作時要重做一次，嚴格遵守查對核實制度。3、配血試驗結束後，應保存病人和獻血員標本，置2—6°C冰箱至少7天無意外事故發生方可棄去。4、發血者發血時應與取血者共同查對配血結果報告單。進行輸血登記姓名、血型、結果、血液性質、同量等，並貼上獻血號碼。5、輸血申請報告單與登記簿須用正常楷字逐項填寫清楚，無誤、無漏，必須有科主任簽字。6、在市中心血站取血時應核對姓名、血型、編號、采血日期、有效期等，血袋應無破損、無標籤污損不清，並由取血者簽收。7、標準A、B、O紅細胞應新鮮配製，血型定型均應正、反定型。8、輸血後的血袋使用科室負責返回血庫交接。血庫應將其置溫度4℃冰箱里保存24小時以上，按要求統一處理。四、取發血工作制度（一）簽收核查輸血申請單、受血者標本。並複查ABO和Rh血型（正、反定型）。（二）複查供血者血型，進行交叉配血試驗。1、逐項核對供血者、受血者及輸血申請單。2、倆人值班時，交叉配血試驗應由倆人互相核對。一人值班時，操作完畢自行複核，並填寫配血試驗報告。3、交叉配血不合時，應及時報告科主任。4、配血合格後由醫務人員履行取血手續，不得讓病人或其家屬取血。5、取、發血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤後，雙方共同簽字後方可發血。（三）凡血袋有下列情形之一的一律不得發出「1、標籤破損、字跡不清。2、血袋有破損、漏血。3、血液中有明顯凝塊。4、血漿呈乳糜狀或暗灰色。5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。6、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清爽或交界面上出現溶血。7、紅細胞層呈紫紅色。8、過期或其它須查證的情況。（四）交叉配血結果發出時，須進行血液或血製品進、出入登記。（五）血液發出後，受、供血者的血樣標本保存2—6度冰箱至少7天。臨床輸血指征一、急性失血（主要指外傷及手術失血）（一）失血量<20%血容量，血紅蛋白（Hb）>100g/L或紅細胞壓積（Hct）>0.30者，原則上不輸血，但應輸注晶體液補充血容量。（二）失血量量>20%、血容量、HCT<0.3或Hb<100g/L者或需大量輸血，（24h內輸血量超過總血容量）時可按下列方法輸血；1、先輸晶體液或並用膠體以補充血容量,再輸紅細胞提高血液的攜氧能力。紅細胞適用於血容量已被糾正的貧血病人。2、失血量過大，仍進行性失血，瀕臨休克或已發生休克的病人可輸部分全血。（三）血漿不應用於補充血容量。（四）大量輸血可能造成稀釋性血小板減少，血小板計數<50×109/L並有微血管出血表現，是輸注濃縮血小板的指征。二、急性貧血（指內科急性炎症，急性溶血和急性骨髓造血障礙。（一）內科急性失血按外傷和手術失血的輸液，輸血原則處理。（二）急性溶血和急性造血功能障礙病人一般不存在血容量減少問題，輸血目的是提高血液攜氧功能，應輸注紅細胞。1、急性溶血多數有抗原抗體反應及補體參與。嚴重缺氧癥狀者輸紅細胞。2、急性造血功能障礙或貧血病因未查明，但貧血進行性加重伴明顯癥狀者，應輸紅細胞。三、慢性貧血（一）慢性貧血病無須緊急處理，應積極尋找貧血病因，針對病因治療，不輕易輸血。（二）慢性貧血病人的貧血是緩慢發生的，多數病人已通過代償，能夠耐受Hb的減低。無明顯貧血癥狀者可暫不輸血。（三）慢性貧血病人不存在血容量不是的問題，有輸血指征者只能輸紅細胞，無任何理由輸全血。（四）慢性貧血病人的輸血指征①Hb<60g/L或HCT<0.18g)，伴明顯貧血癥狀者。②貧血嚴重，而又因其它疾病需要手術者或待產孕婦。四、出血性疾病（主要指血小板減少或功能障礙及凝血用於缺乏所致者）。（一）血小板輸注指征。1、血小板計數<20×109/L伴有自發性出血應輸血小板,血小板<50×109/L也可發生小量出血，一般止血措施無效，可輸血小板。2、血小板功能異常伴有出血。3、大量輸血所致的稀釋性血小板減少，血小板計數<50×109/L伴傷口出血不止。4、原發性血小板減少性紫癜，有下列情況可輸①血小板計數在<20×109/L以下，伴有無法控制出血危及生命。②用脾切除治療本病的術前或術中有嚴重出血者。5、預防性血小板輸注指征（1）血小板計數<20×109/L雖無出血，但有發熱和感染或存在潛在出血部位者需輸。（2）血小板計數<15×109/L，為預防內出血在可考慮輸注。（3）血小板計數<5×109/L應盡量快輸注。（4）血小板減少病人要作侵入性檢查或剖腹手術。血小板應提升至<50×109/L。（5）關鍵部位手術，血小板應提升到<100×109/L4.2新鮮冰凍血漿輸注指征：4.2.1單個凝血因子缺乏的補充。4.2.2口服過量抗凝劑過量引起出血。4.2.3嚴重肝病獲得性凝血功能障礙。4.2.4大量輸血伴發的凝血功能障礙。4.2.5抗凝血酶血立缺乏。4.2.6血栓性血小板減少性紫癜。4.2.7血漿置換。4.3冷沉澱輸注指征冷沉澱適用於兒童及成人甲型血友病，血管性血友病，先天性獲得性肝維蛋白缺乏症及因子XⅢ缺乏症病人。影像科設備管理制度一、X射線機管理制度1、每日上班後應先開機、開空調。檢查病人前先作球管預熱，不許在未預熱狀態下檢查病人。機器出現故障時，應記錄在案，維修情況也應記錄。2、進行X線攝影檢查前，應仔細核對病人姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號和攝片部位，檢查號碼是否準確，嚴防錯號、重號和病人重名重姓。除去病人身上金屬、膏藥等物品。對檢查有不明之處及時請示本科醫師或上級技師，或與臨床取得聯繫。3、攝影操作時注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定。危重病人或懷疑脊椎骨折病人應有臨床醫生陪同，協助移動病人和擺位，以免因攝影操作而加重病情，發生意外。4、非本機操作人員未經許可嚴禁操作使用，仔細察聽機器聲響及運行情況，發現異常，及時報告。5、保持機房內整潔，下班前要及時關機、關燈和空調，並在機器複位後進行清潔衛生工作。6、每台設備建立檔案，並確定具體責任人，張貼於設備醒目位置。設備實行專人專管，保持完好並監督使用。二、CT機管理制度1、非工作人員不得進入機房，工作期間不得在機房內喧嘩，保持工作環境安靜。2、機房內嚴禁吸煙，嚴禁吃零食，保持機房整潔。3、工作人員不得擅自使用機器做工作以外的病人。4、工作人員在工作期間，應注意安全，防止意外情況發生。5、維持機房溫度和濕度恆定，保證機器處於正常工作環境。6、工作人員應愛護公物，托架等CT室一切附屬設備應放在指定位置，不得亂放。7、工作人員應在每日工作結束前，對高壓注射器進行清理。8、技師、醫生、護理人員的工作應遵守操作規程。9、應定期對機器做清潔、CT值校正等日常維護工作，並做好記錄。所有病人資料應及時保存並刻錄光碟，防止丟失。10、非本機操作人員未經許可嚴禁操作使用，仔細察聽機器聲響及運行情況，發現異常，及時報告。11、每台設備建立檔案，並確定具體責任人，張貼於設備醒目位置。設備實行專人專管，保持完好並監督使用。放射報告審核制度一、放射診斷人員必須是經過正規大、中專院校畢業的專業技術人員組成，且經過正規培訓可方從事放射診斷工作。二、放射診斷人員必須通過職業醫師或職業助理醫師考試，取得《職業醫師或職業助理醫師資格》，並取得相應專業技術職稱，方可書寫診斷報告單。三、按《職業醫師法》中規定，必須取得職業醫師資格才能獨立從事診斷工作，職業助理醫師必須在職業醫師的指導下開展工作，所發診斷報告必須經職業醫師審核並簽字，才生效。四、放射報告實行審核制度，所有診斷報告須審核後方可出具，即診斷報告雙簽制度，由兩人簽字審核後交患者或臨床。五、實行疑難病例討論制，如遇疑難病例須經全科討論後方可出具報告。對特別重大或可能造成醫療糾紛的放射診斷報告，需報告科室負責人，經審核或同意後方可出具。六、對危急重病人的急診報告，由當班醫生可確定診斷的情況下半小時內出具臨時報告（上加急診報告字樣），後經科主任審核或科室討論後確定或修改。如有修改，將修改結果意見及時送達並告知臨床。如當班醫生無法確定診斷，須及時向上級醫師或科主任彙報。膠片及報告管理制度一、X線及CT檢查常規普通檢查，須在檢查後兩小時內出報告，特殊檢查須在24小時內出具，急診檢查應在半小時內出結果。二、所有檢查實行登記制度，並對報告和膠片實行簽字領取制度。門診檢查報告及膠片原則上須由患者本人或家屬簽字後方可領取（申請醫生如需幫患者領取，也可在簽字後領取）。住院患者檢查報告及膠片一律由影像科送達該病區護士站並簽字確認（每天下午四點以前將當天檢查送至病區，如當天下午四點以後的檢查，需次日八點送至病區）。三、住院患者檢查報告及膠片原則上由當天拍片（兼登記）的技師負責送至各病區護士站並簽字確認。內窺鏡室診療管理制度1、內窺鏡室必須制定工作制度和操作規程。檢查醫師應熟悉內窺鏡的操作方法，嚴格按照操作規程進行操作。必須簽署特殊檢查知情同意書。2、檢查前要認真查對病人姓名、性別、年齡、影像診斷及臨床要求等，防止誤差和遺漏特殊檢查要求及必需的附加檢查。3、檢查過程中，操作醫師應手法輕柔、技術熟練，盡量減輕病人的痛苦，認真仔細地對檢查部位進行全面觀察，做到準確、迅速、安全，防止併發症的發生。4、檢查時所取標本應標明病人床號、姓名後與送檢單一同送檢驗科。5、需做內窺鏡治療時，必須簽訂特殊治療知情同意書。嚴格掌握內窺鏡治療適應症。6、制定報告單審批簽發制度，由上極醫師負責對報告單進行審查和必要修改，合格後方可簽發，如診斷不清可請會診。7、開展質控工作，將檢查結果與影像、病理、手術結果、治療效果進行綜合分析，以提高診斷符合率。8、應備用急救設備，並經常檢查急救設備狀況和急救藥品有效期。9、嚴格執行內窺鏡消毒隔離制度，按規定嚴格做好消毒工作，防止交叉感染。B超檢診管理制度1、檢查前應認真查對病人的姓名、性別、年齡、臨床診斷及臨床要求，並核對收費單據。2、檢查中應嚴格執行B超儀操作規程，認真操作，手法嫻熟，仔細觀察，全面記錄檢查結果，及時發出報告單。3、對疑難、罕見的病例應集體討論會診後方能出具診斷報告，以免誤診。對陽性病例應保留圖像資料存檔。4、經常、主動與臨床、病理及其它影像科室聯繫，建立隨訪登記本，檢驗B超報告結果，提高超聲診斷水平。5、檢查完畢後，工作人員應洗手。對有傳染性疾病的病人檢查後，應更換床單，用消毒液擦洗消毒探頭，嚴防院內感染。6、工作人員應熟悉B超儀的性能，愛護儀器設備。尤其對探頭的保護，防止摔、碰、高熱、強酸、強鹼等。使用後放置安全可靠位置。心電圖檢診管理制度1、各種檢查設備要保持正常運行，符合靈敏度標準。2、熟悉各種設備操作方法，嚴格按操作規程進行檢查。檢查前要查對患者姓名，性別，年齡，臨床診斷。3、描記的各項數據要準確無誤。疑難少見病例要請示上級醫師，堅持請示彙報制度。4、檢查報告單記錄要求字跡清楚，項目齊全，診斷準確，主次有序。5、應有具備執業資格並已註冊的醫師簽發報告單。6、建立健全心電圖報告結果登記制度，各項資料記錄齊全。7、加強隨訪，將檢查結果與臨床診斷進行綜合分析，提高診斷符合率。十一、醫院感染管理制度感染管理委員會工作制度1、感染管理委員會人員組成齊全，由主管業務工作的副院長主持工作。2、據有關政策法規，制定全院控制醫院感染及管理制度，並組織實施。3、每半年召開一次醫院感染管理委員會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。4、醫院感染管理委員會成員準時參會，若有特殊情況不能如期參會者，應提前向醫院感染管理委員會主任請假批准。5、院感染管理委員會成員應認真履行各自職責並為醫院的醫院感染工作出謀劃策。感染管理科工作制度1、在醫院管理委員會及院長及分管院長的領導下，依照有關法律法規認真開展和完成醫院感染控制的各項工作及全面負責傳染病疫情報告和管理工作。2、嚴格執行醫院各項規章制度。3、嚴格依照各級人員職責認真按時的完成本職工作。4、每季寫一期「醫院感染監控通訊」並向全院反饋。5、每半年對全院各科進行一次醫院感染綜合考評。6、每季對醫院感染專職人員進行一次工作考核。突發醫院感染事件處理應急預案為了有效預防、及時控制和消除突發醫院感染事件的危害，保障病人及醫務人員身體健康，維護社會穩定，根據衛生部《醫院感染管理規範（試行）》、《醫療衛生機構消毒技術規範》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《江西省突發公共衛生事件應急辦法》等法律、法規，結合本院實際，特制定本預案。（一）建立突發醫院感染事件應急處理組織（名單見相應文件）1、突發醫院感染事件應急處理領導小組2、醫療專家指導小組（醫療救治系統）3、感染控制督導小組（監測預警系統、醫院感染控制督導系統）4、病原學檢測技術指導小組（醫院感染病原鑒定、環境衛生學監測）（二）突發醫院感染事件處理領導小組職責1、制定全院控制突發性醫院感染事件管理制度，並組織實施。2、一旦發生突發性醫院感染事件要迅速查明主要流行因素。3、對突發性醫院感染事件提出針對性控制措施。4、積極及時快速進行流行病學調查，掌握事實真相，迅速採取措施，控制疫情的發展。5、保障公眾身體健康的同時保障醫務人員生命安全。6、及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查和控制工作，並從人力、物力、財力方面給予保證。（三）感染控制督導小組職責1、收集傳染病、醫院感染髮病及病原體信息，統計、分析、報告預警並提出預案啟動與控制措施建議。2、明確監測預警流程及監測項目（如呼吸道類、蟲媒傳染病等），監測點（發熱門診、臨床各科室及社會信息等），監測內容（感染病例數、傳染病種類、時間、地點、人群特徵等）。3、配備細菌、真菌等特殊病原體的採樣、鑒定、分析設備。4、針對引起突發性醫院感染事件病原體的生物特徵及傳播途徑，制定不同感染控制措施。5、對人員防護、消毒隔離、疫點處理、流行病學調查進行督導評價。6、加強醫院感染管理科對突發性醫院感染事件的「第一知情權」制度建設，真正做到迅速、準確、專業、科學地進行現場感染控制督導，以防突發醫院感染事件在院內進一步傳播。（四）醫院感染突發事件的預警分級和應急響應1、依據院內感染髮生例數、傳播速度、流行趨勢、病原菌，將突發性醫院感染預警分為三級：一級預警：本院某病區同樣性質院內感染病例高於前一年同期水平的2-3倍。二級預警：本院某一病房短期內出現同樣性質感染疾病大於等於3例或出現特殊病原菌（如MRSA、VRSA、VRE、ESBL）感染病例，並有暴發或流行趨勢。三級預警：本院短時間內出現一定數量（根據不同感染疾病確定數量）同樣性質的醫院感染病例。2、根據不同預警啟動相應應急響應一級預警發生後啟動一級響應：①由醫院感染管理科發出預警，並組織對病區增高的同樣性質感染存在的危險因素、薄弱環節進行全院檢查，並督促改正。②醫院感染管理科對醫務人員開展相關法律、法規、消毒隔離措施、醫護人員防護等知識培訓。③加強對重點科室工作檢查，督促各項措施落實。二級預警啟動二級響應：①醫院感染管理科應於24小時內上報主管院長，並通報醫務科、護理部及相關科室。②做好預案啟動準備。③立即派感染專職人員趕赴現場，督促指導消毒、隔離等必要的防治措施。④疫情所在科室做好治療並在感染管理科的指導下做好相應的消毒隔離工作及醫護人員的自身防護工作。⑤開展流調及監測工作。三級預警啟動三級響應：①醫院感染管理科應立即上報主管院長並通報醫務科、護理部及全院各科室。②醫院感染管理委員會專家判斷是否突發醫院感染事件。③感染管理科於2小時內向衛生行政主管部門報告，診斷為傳染病突發性醫院感染，還必須按《中華人民共和國傳染病防治法》等有關規定向疾病預防控制中心報告。④醫院法人代表公布疫情。⑤執行預案，監督檢查預案落實，醫院進入緊急預案實施。⑥立即組織臨床治療。⑦立即開展流行病學調查，找出傳染源。⑧對發生疫情現場進行環境、醫療器械、醫務人員手、鼻咽拭子，家屬手等衛生學監測。⑨實行區域隔離，做好消毒工作，切斷傳播途徑。⑩後勤物資保障運作，從人員、物資、資金等方面給予發生地足夠的支持。保護好易感人群。結束應急響應：末例病人出院15天後無新發同類醫院感染病例出現，本次應急響應可結束。做好有關總結工作，並上報省市級衛生行政部門。（五）突發醫院感染控制措施1、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。2、臨床科室必須積極救治病人，實施正確的隔離措施。3、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查、處理。4、對突發性醫院感染事件進行評實：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算罹患率，若罹患率顯著高於該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。5、查找引起感染源：對感染病人、密切接觸者、可疑傳染源等進行病原學檢查。6、查找引起感染的困素，對感染病人及密切接觸者進行詳細流行病學調查。7、制定和組織落實有效的控制措施，包括對病人作適當的治療，並進行正確的消毒隔離處理。8、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑、感染因素，結合實驗室檢查結果和採取控制措施的效果綜合做出判斷。9、寫出調查報告，總結經驗，制定防範措施。10、繼續監測是否有續發病例出現，通過監測結果來評價控制措施的效果。（六）突發性醫院感染隔離措施1、隔離感染病人或保護易感人群，當感染的病原體毒力大，傳染性強時，應將病人隔離，避免病原體擴散。如病原體為條件致病菌時，首選保護性隔離措施。2、分組護理，將感染病人與非感染病人分室集中安置。3、加強洗手和無菌操作技術。4、加強診療器械消毒與滅菌。5、搞好環境衛生及消毒工作，做好空氣、物表、地面的消毒，可用含有效氯500mg/L含氯消毒劑擦拭物表和濕式拖掃地面。6、控制某些特殊抗生素的應用，當醫院感染為質粒暴發時，應根據細菌耐藥性，嚴格控制某些抗生素的應用。（七）定期對全院進行預案教育、培訓和演練。傳染病報告登記制度1、臨床各科醫師發現傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者時，首診醫師即為責任疫情報告人，必須依法履行職責。2、各科室必須備有傳染病報告卡和傳染病報告登記本。責任疫情報告人發現傳染病病人、疑似病人病原攜帶者時要立即、準確、完整、清晰地填寫傳染病報告卡及傳染病報告登記本，並送醫務科簽收。3、對甲類傳染病和乙類傳染病中的傳染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、艾滋病、脊髓灰質炎和肺炭疽的病人、疑似病人和病原攜帶者，感染管理科必須於2小時內通過傳染病疫情監控信息系統進行報告。4、對乙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、瘧疾的病原攜帶者，感染管理科必須於6小時內通過傳染病疫情監控信息系統進行報告。5、對丙類傳染病和其他傳染病，感染管理科應在24小時內通過傳染病疫情監控信息系統進行報告。6、各科室需設一名兼職的傳染病報告管理人員，負責督促協助本科室醫師及時報送傳染病報告卡。7、感染管理科負責醫院傳染病報告卡的簽收、審核、登記及存檔工作，並且嚴格按各種傳染病的法定報告時限實行網路直報。感染病例報告管理制度1、臨床各科醫師應熟練掌握醫院感染病例的診斷，發現確診醫院感染病例後立即準確、完整、清晰的填寫醫院感染病例報告卡，於24小時內報送醫院感染管理科。2、對醫院感染病例或疑似醫院感染病例，臨床醫師應儘可能地結合細菌培養和葯敏試驗結果或本院同期醫院感染主要病原菌的葯敏情況，合理使用抗生素，從而預防或者減少耐葯菌株的產生和流行。3、感染管理科負責醫院感染病例報告卡的簽收、審核、登記及匯總工作，並且每月對其進行統計分析，及時發現問題，制定控制措施，並督導實施。4、感染管理科負責全院醫院感染髮病情況的監測管理，制定相關制度，定期檢查各科室的執行情況並記錄。對漏報、遲報、錯報實行經濟處罰，對因漏報、遲報造成醫院感染暴發流行嚴重事件的追究其法律責任。傳染病疫情網路直報工作制度1、醫院實行傳染病疫情網路直報工作領導負責制。2、主管院長及感染管理科負責人為直報工作直接領導人，感染管理科專職醫師為直報的責任報告人，必須參加「疾病監控信息報告管理系統」培訓。3、醫院實行首診醫生負責制，醫生在接診傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者時，要認真填寫傳染病報告及傳染病報告登記本，並且按醫院傳染病報告登記制度要求向醫院感染管理科報告。4感染管理科對收到的傳染病報告卡及時進行審核，發現有缺項或錯誤的地方，立即給予以核實、補充和更正。5、任何人發現有傳染病疫情等突發公共衛生事件時，應立即向感染管理科報告，感染管理科則應按規定上報。6、感染管理科直報人員通過市疾病預防控制中心下發的登錄賬號和密碼按規定進行網路直報並將填報的傳染病報告卡存檔備查。7、醫院必須確保「國家疾病監測信息報告管理系統」的暢通運行。8、任何人對傳染病疫情及突發公共衛生事件，不得不得隱瞞、緩報、謊報或授意他人隱瞞、緩報、謊報。感染控制信息反饋制度1、感染管理科依照《醫院感染管理規範》的要求全面負責醫院感染的監測及管理。2、感染管理科每季必須將所有醫院感染的監測結果、消毒隔離的監督檢查結果及匯總分析等以《醫院感染監控通訊》的形式，向院領導、醫院感染管理委員會及全院各科進行反饋。3、感染管理科在日常監督檢查中，如發現問題應及時指出或以電話、書面形式向科室反饋，下發整改意見書，一式二份，由科室主任或護士長簽收，限期整改，並將整改結果以書面的形式及時在規定的期限內反饋到感染管理科。4、依據《醫院感染管理規範》，感染管理科定期對全院的消毒、滅菌效果等進行監測，將監測結果及時反饋到科，對監測不合格的，同時以超標反饋單的形式反饋。5、各科每月必須依據《醫院感染管理規範》的要求對本科重點部門進行空氣監測，並及時取回監測結果報告單，對監測不合格的樣品，感染管理科下發重測反饋單，各科必須在規定期限重測。6、醫院每半年監測紫外線燈照射強度一次，將監測結果反饋到科。凡照射強度低於70uw/cm2的燈管，一律進行更換。更換後的科室護士長應將更換日期上報感染管理科，由感染管理科進行複核，複核後及時反饋到科，並記錄。7、感染管理科在日常工作中，遇到問題應及時向主管院長彙報，必要時書面記錄。8、感染管理科必須依照江西省醫院感染監控中心的要求定期上報醫院感染的各項監測數據。9、上述各種反饋單、化驗單均需分類、分年、完好保存。一次性使用無菌醫療用品管理制度1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由葯械部門統一集中採購，使用科室不得自行購入。2、醫院採購一次性使用無菌用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品註冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品註冊證》。3、每次購置，葯械部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，並查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。4、醫院葯械部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產產家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。5、物品存放於陰涼乾燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距牆壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。6、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。7、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科及藥劑科。8、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，並及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。9、一次性使用無菌醫療用品用後，按《醫療廢物管理條例》要求進行無害化處理，禁止重複使用和迴流市場。10、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的採購、管理和回收處理的監督檢查職責。重點部門的醫院感染管理（一）門診、急診的醫院感染管理1、發熱門診應與普通門診分開，建立分診制度，對傳染病人所到診室應及時進行消毒。2、發熱門診應做好消毒隔離工作。3、嚴格執行日常清潔、消毒制度。4、各診室有流動水洗手設備，或備用手消毒設施。5、門診治療室的管理參照治療室的管理執行。6、急診搶救室、平車等應每日定時消毒，被血液、體液污染時用含有效氯1000mg/L消毒劑消毒處理，診查床的床單位應定期更換，若被血液、體液污染或被傳染病病人接觸的，應立即更換，並進行消毒處理。7、急診搶救器材應在消毒滅菌有效期內使用，一用一消毒或滅菌。8、每月定期對環境衛生學進行監測。（二）病區的醫院感染管理1、遵守醫院感染管理的規章制度。2、在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染髮病情況，對監測發現的各種感染因素及時採取有效控制措施。3、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。4、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，如有血液、體液、分泌物、排瀉物污染時，用含有效氯1000mg/L含氯消毒劑即刻進行消毒。5、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。6、病床濕式清掃，一床一套（巾），床頭櫃一桌一抹布，用含有效氯250mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘。病人出院、轉科或死亡後，床單必須進行終末消毒處理。7、彎盤、治療碗、葯杯、體溫計（腋表）等用後應立即用含有效氯500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘。病人出院進行終末消毒處理。8、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。氧氣濕化瓶、呼吸機螺紋管、氧氣面罩、吸引器、引流瓶、霧化管道等用含有效氯500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，後清洗晾乾，乾燥保存。9、接觸皮膚一般診療用品如血壓計袖帶、聽診器等保持清潔，血壓計袖帶如有血液污染應用含有效氯250-500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分，洗凈晾乾備用。壓脈帶一用一清潔，遇有污染及時消毒，每周用含有效氯500mg/L消毒劑消毒一次。10、餐具、便器專人專用，保持清潔。11、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，採取相應的消毒隔離和處理措施。12、傳染性引流液、體液等標本需消毒後方可排入下水道。13、治療室、病室、廁所等應設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾乾，定期消毒。14、醫療廢物與生活垃圾應分開裝運；醫療廢物置有明顯標識的黃色醫療廢物專用袋內，專人運送至醫療廢物暫存間交醫療廢物處置中心集中進行無害化處理。（三）治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理1、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標誌清楚，設有規範的流動水洗手及干手設施。2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。接觸病人前後、每項操作前後應洗手或快速手消毒劑擦手。3、無菌物品按滅菌日期依次放入專櫃，過期重新滅菌；無菌物品必須一人一用一滅菌。4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須註明時間，超過2小時後不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好採用小包裝。5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換並滅菌；置於無菌儲槽中的無菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車應配有快速手消毒劑。7、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置後進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料等醫療廢物應置入黃色防滲漏的醫療廢物專用袋內，送到醫療廢物暫存間交醫療廢物處置中心集中進行無害化處理。8、嚴格執行每日清潔、消毒制度，保持室內通風，紫外線燈每天照射兩次，每次30-60分鐘，地面及物體表面濕式清掃。（四）ICU醫院感染管理ICU醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：1、布局合理，分治療室和監護室。治療室內應設規範的流動水洗手及干手設施。2、病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應採取相應的隔離措施，控制交叉感染。3、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。4、嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。5、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。6、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調；加強細菌耐藥性的監測。7、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。8、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩、與病人接觸前要洗手。9、對特殊感染或高度耐葯菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。10、醫療廢物與生活垃圾應分開裝運；醫療廢物置有明顯標識的黃色醫療廢物專用袋內，專人運送至醫療廢物暫存間交醫療廢物處置中心集中進行無害化處理。（五）手術室的醫院感染管理1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，區域間標誌明確。2、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術床。3、嚴格限制手術間內人員數量。4、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。5、手術器具及物品必須一用一滅菌，盡量選擇物理滅菌法進行滅菌，不能選擇物理滅菌法的方考慮使用化學滅菌法。備用刀片、剪刀等器具可採用小包裝。6、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。7、隔離病人手術通知單上應註明感染情況，嚴格隔離管理。術後器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。8、嚴格外科洗手及外科手術消毒程序，洗手刷應一用一滅菌。9、嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。10、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車用後嚴格消毒。11、每月定期對消毒滅菌效果及環境衛生進行監測。12、醫療廢物與生活垃圾應分開裝運；醫療廢物置有顯示標識的黃色醫療廢物專用袋內，專人運送至醫療廢物暫存間交醫療廢物處置中心集中進行無害化處理。（六）消毒供應室的醫院感染管理1、嚴格執行衛生部《醫院消毒供應室驗收標準》。2、周圍環境無污染源。3、內部布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚；路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。4、進入供應室必須穿工作衣、換鞋、戴工作帽。5、有物品回收、消毒、洗滌、組裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設施和條件。6、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫院消毒技術規範》執行，作好滅菌效果的監測。7、滅菌合格物品應有明顯的滅菌標誌和日期，專室專櫃存放，在有效期內使用。8、回收、發送車輛應潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。9、一次性使用醫療器具，拆除外包裝後，方可移入無菌物品存放間。10、有明確的質量管理和監測措施：對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用醫療器具等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程序和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌後成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。11、每月對消毒滅菌效果及環境衛生進行監測。（七）內鏡室的醫院感染管理1、嚴格執行衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規範》。2、內鏡清洗消毒與診療工作分室進行，保持室內清潔，操作結束後嚴格進行終末處理。3、內鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，培訓內容包括內鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。4、進入人體無菌組織或器官的內鏡如消化道內鏡、呼吸道內鏡等必須消毒；所有活檢鉗必須滅菌。5、用後的內鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內鏡應排除水分後再進行消毒。6、需消毒的內鏡採用2%戊二醛消毒時，浸泡時間分別為：胃鏡不少於10分鐘；支氣管鏡浸泡不少於20分鐘；結核桿菌、其他分支杆菌等感染患者使用後浸泡不少於45分鐘；需滅菌的內鏡採用2%戊二醛滅菌時必須浸泡10小時。7、當日不再使用的內鏡，如採用2%戊二醛消毒時應當延長消毒時間至30分鐘，儲存前先乾燥處理，再縣掛保存於清潔櫃內。8、當日擬用的內鏡，需再次消毒。如採用2%戊二醛消毒必須浸泡20分鐘並沖洗後再用。9、嚴格執行「標準預防」，操作和清洗內鏡時穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等，必要時配戴護目鏡及面罩。10、每日監測使用中的消毒劑的有效濃度，記錄保存，低於有效濃度應立即更換，消毒劑的最長使用時間不得超過產品本身規定的最長使用時間。11、每月對消毒滅菌效果等進行生物監測。12、醫療廢物和生活垃圾分開裝運，醫療廢物置入有明顯標識的黃色醫療廢物專用袋內分類密閉專人運送到醫療廢物暫存間交醫療廢物處置中心集中無害化處理。（八）口腔科的醫院感染管理1、嚴格執行衛生部頒發的《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規範》。2、保持室內清潔，每天操作結束後行終末消毒處理。3、嚴格實行標準預防，醫務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，可能出現病人血液、體液噴濺時，應戴護目鏡。每次操作前及操作後應當嚴格洗手或者手消毒。醫務人員戴手套操作時，每治療一個病人應當更換一付手套並洗手或者手消毒。4、器械消毒滅菌應按照「去污染——清洗——消毒滅菌」的程序進行。5、凡進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到「一人一用一消毒或滅菌」的要求。6、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。7、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用於輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。8、凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，操作前必須消毒。9、牙科綜合治療台及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒。10、對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。11、滅菌首選物理滅菌法，若使用2%戊二醛滅菌應浸泡10小時。12、印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體用含有效氯500mg/L消毒劑進行消毒。13、口腔診療工程中產生的醫療廢物應當按照《醫療廢物管理條例》及有關法規、規章的規定進行處理。消毒器械的管理1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌葯械進行監督管理。2、感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒器械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時彙報醫院感染管理委員會。3、採購部門應根據臨床需要和醫院感染委員會對消毒藥械選購的審定意見進行採購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，並按有關要求進行登記。4、醫院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配製，並按要求登記配製濃度、配製時間、有效期等，以備查驗。5、使用部門應準確掌握消毒滅菌葯械的使用範圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配製方法、更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科。醫療廢物處理管理制度1、嚴格依照《醫療廢物分類目錄》要求對醫療廢物實施分類管理。2、各科醫療廢物投放點應分類設置、標識明確。3、醫療廢物分類置於黃色醫療廢物專用袋內，密閉專人運送至醫療廢物暫存間，醫療廢物在院暫存時間不得超過48小時。4、醫療廢物暫存間由專（兼）職人員管理，負責管理交接登記工作，登記資料至少保存三年。5、醫療廢物統一由市醫療廢物處置中心密閉車運，集中處理。6、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性、化學試劑、消毒劑、批量含汞的體溫計等的處置與醫院感染管理科聯繫，交專門機構處理。7、醫療廢物中的病原體、培養基、標本、菌種、毒種保存液等高危險廢物應就地消毒處理，然後按感染性廢物收集處置。8、傳染病病人或疑似傳染病人產生的排泄物、檢驗廢棄液等嚴格消毒後方可外排。9、醫療廢物運送人員必須按照本院規定的時間、路線密閉運送醫療廢物至醫療廢物暫存間，並登記。禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或混入其它廢物。10、禁止任何人轉讓、買賣醫療廢物。11、當發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時，啟動醫療廢物意外事故緊急處理預案。12、從事醫療廢物收集、運送、貯存的相關人員應採取有效的職業衛生防護措施，提供必要的防護用品，避免受到健康損害。醫療廢物分類目錄類別特徵常見組分或者廢物名稱感染性廢物攜帶病原微生物具有引發感染性疾病傳播危險的醫療廢物。1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料；一次性使用衛生用品、一次性使用醫療用品及一次性醫療器械；廢棄的被服；其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品2、醫療機構收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾。3、病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液。4、各種廢棄的醫學標本。5、廢棄的血液、血清。6、使用後的一次性使用醫療用品及一次性醫療器械視為感染性廢物。病理性廢物診療過程中產生的人體廢棄物和醫學實驗動物屍體等。1、手術及其他診療過程中產生的廢棄的人體組織、器官等。2、醫學實驗動物的組織、屍體。3、病理切片後廢棄的人體組織、病理臘塊等。損傷性廢物能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫用銳器1、醫用針頭、縫合針。2、各類醫用銳器，包括：解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸等。3、載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等藥物性廢物過期、淘汰、變質或者被污染的廢棄的藥品。1、廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。2、廢棄的細胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：——致癌性藥物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、環孢黴素、環磷醯胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；——可疑致癌性藥物，如：順鉑、絲裂黴素、阿黴素、苯巴比妥等；——免疫抑製劑。3、廢棄的疫苗、血液製品等化學性廢物具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學物品。1、醫學影像室、實驗室廢棄的化學試劑。2、廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑。3、廢棄的汞血壓計、汞溫度計。說明：一次性使用衛生用品是指使用一次後即丟棄的，與人體直接或者間接接觸的，並為達到人體生理衛生或者衛生保健目的而使用的各種日常生活用品。一次性使用醫療用品是指臨床用於病人檢查、診斷、護理的指套、手套、吸痰管、陰道窺鏡、印模托盤、治療巾、皮膚清潔巾、擦手巾、壓舌板、臂墊等接觸完整粘膜、皮膚的各類一次性使用醫療、護理用品。一次性醫療器械指《醫療器械管理條例》及相關配套文件所規定的用於人體的一次性儀器、設備、器具、材料等物品。醫療衛生機構廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關的廢物的管理，依照有關法律、行政法規和國家有關規定、標準執行。院長接待日制度為了加強醫患之間的溝通，增加醫院管理的透明度，及時有效地解決群眾反映的各類問題，特制定院長接待日制度。1、每周三下午為院長接待日時間，接待地點設在各接待院長的辦公室；如遇特殊情況，由院辦公室統一另行安排；其餘時間隨機接待。2、院長、副院長實行輪流接待，由院辦公室安排接待順序。院長接待日期間，相關職能部門的負責人參加接待。3、接待群眾來訪要遵循以下原則：正確貫徹執行政府有關辦醫的方針、政策，嚴格遵守醫院有關規定，分工負責，歸口辦理，做到事事有迴音，件件有結果。4、醫院辦公室負責做好院長接待日的各項準備工作，按照先後順序依次安排來訪者反映問題，並分別通知所涉及的職能部門負責人參加接待；同時要做好接待記錄，對接待中決定的有關事項進行督促落實。5、對群眾來訪反映的問題，能夠現場解決的要主動予以解決，需要集體研究的事項應先向來訪者做好解釋工作，待院領導班子討論研究後，批轉或責成有關職能部門及時給予辦理和答覆。6、對每次接待群眾來訪的內容和處理結果，都要認真填寫《院長接待日情況登記本》，需要職能部門辦理的事項應抓緊辦理，並在規定時限內將處理結果答覆給來訪人，同時將登記表和答覆內容以文字形式彙報院辦公室，由院辦公室向接待院長彙報處理結果。7、對於因工作落實不力造成群眾重複上訪、越級上訪或產生嚴重影響的，要嚴格按照醫院有關規定追究相關部門和人員的責任。8、接待院長和所有參加人員，要尊重來訪者的隱私權，為來訪群眾守密，不得散布來訪者所反映的任何問題，否則將按醫院有關規定嚴肅處理。
推薦閱讀：