陶貴周:冠心病患者運動康復訓練的研究進展·365醫學網

心血管疾病從1990年起持續成為我國居民死亡的首要原因，目前約佔每年總死亡人數的40.27％,而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）作為一種最常見的心血管疾病，是目前世界上導致人類死亡的首位原因，具有高發病率、高致死率與高致殘率的特點[1]，其發病受到遺傳因素和環境因素兩方面影響[2]。隨著冠心病治療的進展，人們對冠心病的認識已不僅僅滿足於治療，而更關注病情穩定後的健康水平和生活質量的提高，因此，以運動為核心的康復治療逐漸成為冠心病患者較為理想的治療手段之一，也是冠心病尤其是心肌梗死患者術後較為理想的治療手段之一。如今，心臟康復已然成為一個非常具體細化的系統科學，是一項蓬勃發展的學科，國內外專家證實，在發達國家，冠心病病死率的大幅度下降得益於冠心病康復／二級預防。 1 運動康復訓練的概述 　 運動康復訓練是心臟康復中最經典的治療方式，是提高生活質量為目的的Ⅱ期心臟康復的重要內容，其內容以及實施方案已得到認可。冠心病患者的運動康復訓練是以幫助患者緩解癥狀、改善心血管功能以及使其在生理、心理、社會、生活、工作和娛樂等方面達到最佳狀態，研究調查顯示：以運動為基礎的心臟康復治療可使冠心病患者全因病死率下降15％～28％、心源性病死率下降26％～31％、猝死降低37％，同時，心臟康復通過改善患者生活方式、控制心血管疾病的各種危險因素可延緩動脈粥樣硬化進程，進而降低急性缺血性冠狀動脈事件的發生率和住院率[3]。 2 運動康復訓練的意義 　 傳統的生物醫學模式認為，運動康復訓練是心血管疾病患者的禁區，直到20世紀80年代，運動康復訓練才被人們所認可，它不但可以延長冠心病患者的壽命，還可以降低其住院率及死亡率。 2.1 運動康復訓練可以直接或間接地作用於心血管系統，通過改善冠狀動脈的彈性和供血能力，改善血管內皮功能，調節自主神經平衡及凝血系統，調節炎症反應和免疫機制，最終達到積極作用。原玉晶等人研究報道，運動康復訓練可以降低PCI術後患者的死亡率，提高患者長期生存率[4]，通過實驗研究再次證實了以上觀點。2.2 運動康復訓練可以降低動冠心病的發病率，並且可以通過降血壓、降血糖、改善胰島素抵抗、降低炎性反應進而改善其危險因素。2.3 運動康復訓練可以改善慢性心力衰竭患者的運動能力，增加心輸出量，增加骨骼肌氧化酶含量，增加線粒體的大小和密度，降低循環中兒茶酚胺含量，改善內皮功能，提高患者的生活質量。2.4 運動康復訓練可以降低甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的濃度，降低遊離脂肪酸濃度，增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的濃度。2.5 運動康復訓練對吸氧量的影響主要表現為加大氧的攝取與供應，從而加速冠脈側支循環的建立，延緩或逆轉冠心病的發展。2.6 運動康復訓練可改善周身循環，提高免疫力，從而降低感染性疾病的發生率，有利於心功能的改善。2.7 運動康復訓練使患者的情緒穩定，自信心增強，減少藥物的依賴性。 3 運動康復訓練的實施方案 3.1 適應證 　 啟動運動康復訓練的冠心病患者包括急性冠脈綜合征恢復期、穩定型心絞痛、行PCI治療和行CABG 6個月內的患者。一般在出院後1～6個月進行，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）患者則於術後常規 2～5 周進行。以下人群應延緩啟動：不穩定型心絞痛發作期、心功能Ⅳ級、未控制的嚴重心律失常以及未控制的高血壓 （靜息收縮壓＞160 mmHg或靜息舒張壓＞100 mmHg）患者[3]。 3.2 方法和內容 　 首先，運動康復訓練必須在危險評估後進行，內容包括患者本次發病情況，既往史，冠心病的危險因素，平常的生活方式和運動習慣，心肌損傷標誌物檢測和超聲心動圖，運動負荷試驗以及心理評估。其中，運動負荷試驗是危險評估的重要內容。常用的運動負荷試驗有心電圖運動負荷試驗和心肺運動負荷試驗，雖然後者更精確，但其價格昂貴、技術要求高，不是每個醫院都能具備，而平板運動負荷試驗或踏車運動負荷試驗是一種實用、有效的常用評估工具。 　 危險評估的價值在於： 低危患者與大多數成年人一樣，可以在無監護條件下進行鍛煉；但注意循序漸進，量力而行。中、高危患者應延遲運動，或在醫生／康復治療師監護下進行鍛煉。 　 運動康復訓練包含在心臟康復的Ⅰ期和Ⅱ期之內。 　 Ⅰ期運動康復訓練於入院 24 小時內開始，如病情不穩定，可延遲至3～7天以後。強調循序漸進，從被動運動逐步過渡到坐起、雙腳下垂於床邊、床旁站立、行走，病室內活動以及上樓梯。 　 Ⅱ期心臟康復的運動康復訓練內容：在心電、血壓監護下的進行中等強度的運動，包括有氧運動、柔韌性運動、阻抗運動。根據不同患者制定適合強度的日常活動方面的康復訓練，有研究顯示：對於高血壓患者，過量的運動鍛煉可能惡化心臟重構，從而加速心力衰竭[5]。 　 運動康復訓練包括三步：第一步為熱身運動，採用低水平的有氧運動，一般持續5～10 min；第二步為訓練運動，包含有氧訓練、柔韌性訓練、阻抗訓練等；第三步為放鬆運動，一般持續時間5～10 min。有氧訓練的時間可持續20～60 min，頻率為每周3～5次，強度為中等。評估運動強度的方法有4種：（1）心率儲備法：該方法需要掌握心率計算公式，即（運動最大心率－靜息心率）×0．3～0．6＋靜息心率為患者合適運動強度；（2）無氧閾法：無氧閾水平相當於最大攝氧量的60％左右， 是冠心病患者最佳運動強度，此參數需通過心肺運動試驗獲得，需一定設備和熟練的技術人員；（3）靶心率法：該方法不需計算公式，在靜息心率的基礎上增加20～30次／min即可認為是患者合適運動強度；（4）自我感知勞累程度分級法：多採用Borg評分表（6～20分），通常建議患者在12～16分範圍內運動（即輕鬆～稍有疲勞感）。其中，後兩種方法雖然簡單方便，但欠精確，因此不作為首選方法，在患者體力不能耐受運動測試或沒有運動測試設備時採用。有學者就用高於中等負荷的訓練強度進行冠心病康復訓練，開出的運動處方各不相同，但大體上都要求患者在進行有氧訓練時心率至少達到最大心率的85％，並將訓練次數增加，持續時間縮短，多次重複的進行間斷有氧訓練，注意中間要有休息時間[6]。 　 阻抗訓練與有氧運動不同，可通過增加心內膜血供，增強骨骼肌的力量和耐力，改善運動耐力，幫助患者重返日常生活和回歸工作。 鄭瑜等人關於研究證實正常肢體單純骨骼肌缺血及等長收縮運動誘發的骨骼肌缺血可通過遠隔作用誘導缺血心肌及骨骼肌側支循環的生成[7]，減少心肌梗死面積。因此他們在既往等長收縮的基礎上提出了生理性缺血訓練（physiological ischemic training, PIT），即反覆對正常肢體血管直接阻斷或進行等長收縮造成的暫時可逆性組織缺血，可使VEGF（vascular endothelial growth factor）釋放或者表達上調[8]，循環中的內皮祖細胞釋放增加並歸巢到病理性缺血部位[9]，促進遠隔的病理性缺血部位形成側支循環。阻抗運動的時期選擇：PCI 治療後至少 3 周，且應在連續2周有監護的有氧訓練之後進行；心肌梗死或冠脈搭橋術後至少5周，並且應在連續4周監護下的有氧訓練之後進行，每次8～10個肌群，每周2次。方法：啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶。需要注意的是要求患者學會用力時呼氣，放鬆時吸氣。 4 運動康復訓練的注意事項 　 風險傷害：肌肉骨骼系統，肌肉疼痛，脫水、電解質紊亂過度訓練（疲勞積累、嚴重會造成運動能力下降、免疫力下降、情緒問題），心絞痛、心肌梗死，猝死。 　 注意事項：行動謹慎，獲得適合自己的運動處方，推薦開展用力較少和身體接觸少的活動，對於冠心病患者勿做過量的身體運動，逐漸增加身體活動量，高強度身體活動時要注意安全。 5 國內外運動康復訓練的研究報道 　 Onishi是第一位報道Ⅲ期冠心病康復（內容包括維持已形成的健康生活方式和運動習慣，繼續運動康復和糾正心血管病危險因素，以及社會心理狀態的恢復）與生存率關係的學者，該研究發現老年冠心病康復組心血管事件發生率較對照組明顯降低（30％和62％，P=0.001）[10]。Suaya針對美國Medicare受惠者包括601099例心血管疾病住院或血管實施再通術的人群，發現平均參加24節康複課程，5年病死率較不參加者下降34％；參加超過25節 康複課程的患者5年以上病死率再下降19％[2]。 　 急性ST段抬高型心肌梗死指南中明確指出：STEMI患者出院後如堅持規律適度的體力鍛煉有 助於控制高血壓、血脂異常以及高血糖肥胖等心血管危險因素，增加心血管儲備功能，從而改善其預後。與一般體力運動相比，以體力活動為基礎的程序化運動康復訓練可能具有更好的效果。研究顯示，冠心病患者接受運動康復訓練可使總病死率降低20％—30％，使心臟性病死率降低約30％。但目前針對STEMI患者出院後運動康復訓練的大型臨床試驗尚少，因此如條件允許，建議STEMI患者出院前應作運動耐量評估，並制定個體化體力運動方案，在出院後諮詢康復治療專家，並在其指導下進行合理的運動康復訓練，對於所有病情穩定的患者，建議每日進行30—60 min中等強度的有氧運動，每周至少堅持5d。此外，還可建議每周進行1—2次阻力訓練。體力運動應循序漸進，避免誘發心絞痛等不適癥狀。 　 運動康復訓練目前仍然是一門發展中的學科，它的發展不僅帶來了重要的醫學意義，同時還具有巨大的社會效益，運動康復訓練是心血管疾病治療和預防的一個重要組成部分，是藥物、支架、手術治療無法替代的重要環節。我國近年來已有了較大的進步，但仍面臨著許多困難和不足，缺乏一個公認的、標準的評價指標，沒有系統的心臟康復人才培訓和准入體系，人才匱乏，患者運動康復訓練的總體參加率和依從性均不高[11]等；但是運動康復訓練的發展是必然趨勢，相信通過我們全體醫務人員、患者及家屬和全社會的共同努力和廣泛參與下，運動康復訓練這項事業必將獲得較大的發展和飛躍。
推薦閱讀：