保留生育功能子宮肌瘤患者的治療趨勢及相關問題

子宮平滑肌瘤是生育年齡婦女生殖道最常見的良性腫瘤。據統計，其發病率高達20％～25％[1]，儘管大多數無癥狀，但仍有1/3的患者因癥狀嚴重需要臨床的干預。隨著婦女健康意識的提高，希望保留子宮的患者越來越多，特別是年輕有生育要求的患者。在近20年中，子宮肌瘤切除的路徑發生了很大變化。隨著微創技術的熟練掌握，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術越來越普遍，並且依據醫生所掌握技術和習慣的不同，陰式子宮肌瘤切除手術也受到關注。除手術治療外，對於保留子宮的患者，還可以選擇子宮栓塞術（UAE）、射頻消融、高強度聚焦超聲（HIFU）等介入治療。此外，隨著選擇性孕激素受體調節劑的出現，藥物治療可能逐漸佔有一席之地，重新評估各種子宮肌瘤的治療方式，在眾多的治療方式中選擇更利於患者，併發症更少的治療方案很有必要。　　由於子宮肌瘤的部位和大小不同，所造成的癥狀及後果有所不同，一般根據患者的癥狀、肌瘤大小及部位、年齡、是否保留生育功能等，並排除惡性可能的情況下，在醫師掌握技術範圍內選擇合適的治療方式。為了選擇更準確，更合適的治療方式，近年來子宮肌瘤的分類更加具體和細化。歐洲婦科內鏡協會（ESGE）將黏膜下肌瘤分為Ｇ0（帶蒂宮腔內肌瘤）、Ｇ1（＞50％肌瘤位於宮腔）和Ｇ2（＞50％肌瘤位於肌壁間）３類。2011年，FIGO也發布了一項子宮平滑肌瘤分類系統，將子宮肌瘤分為８型：０、１和２型與ESGE分類相似；３型為接觸子宮內膜，100％肌壁間肌瘤；４型為肌壁間肌瘤；５型為≥50％位於肌壁間的漿膜下肌瘤；６型為≥５０％位於漿膜下的肌瘤；７型為帶蒂的漿膜下肌瘤；８型為其他類型（宮頸、寄生特殊部位的肌瘤）；混合型為2～5型，不同類型或部位的肌瘤可同時出現。基於此子宮肌瘤分類系統，可選擇期待治療、手術治療和藥物治療，但選擇哪種更合適的治療方式值得進一步討論。以下對有手術指征患者的治療方式進行分析。　　一、手術治療　　１．0～3型子宮肌瘤的治療：對宮腔鏡下子宮肌瘤切除術（TCRM）已成為治療單純黏膜下肌瘤的標準術式。對於0型肌瘤，採用TCRM最為理想；對於１～３型＜３cm肌瘤，可直接行宮腔鏡手術，對於＞３cm肌瘤可採用兩步法切除，先行宮腔鏡切除或消融突出的肌瘤，當殘留肌壁間肌瘤移至子宮腔後，再行肌瘤的完整切除。　　TCRM控制黏膜下肌瘤出血，改善患者貧血的效果肯定，而且術後患者的生育情況得到明顯改善，特別是伴有子宮腔變形直徑＞３cm的肌瘤患者[2]。但宮腔鏡技術也依賴於醫生個人的經驗、設備及患者的病情，其術後的效果可能也存在差異。黏膜下肌瘤切除可增加術後患者的妊娠率。術後妊娠失敗的原因可能與術後宮腔粘連，伴子宮腺肌病，大肌壁間肌瘤未完全切除，子宮內膜損傷等有關。除肌瘤本身對子宮內膜的損傷外，手術中使用電外科器械損傷肌瘤周圍健康子宮內膜的情況容易被忽視。此外，其術中術後併發症與手術時間和肌瘤大小關係密切。研究顯示，宮腔鏡手術時間超過30min，肌瘤直徑＞93.75px，術中併發症明顯增加[3]。尤其是大肌瘤切除術中應注意預防子宮穿孔、術中出血、水中毒及氣體栓塞等併發症。　　２．4～8型及混合型子宮肌瘤的治療：多部位子宮肌瘤最為常見。4～6型單一及混合型肌瘤可選擇開腹、腹腔鏡、UAE及HIFU等。6、7型漿膜下肌瘤腹腔鏡手術應是首選，合併0～3型肌瘤時，可選擇宮腹腔鏡聯合手術。　　對於特殊部位的８型肌瘤，根據患者的病情和醫生的技術，選擇腹腔鏡、開腹或陰式手術。對於常規開腹手術而言，微創腹腔鏡子宮肌瘤切除術後發病率低，併發症輕，易於恢復。但目前對於大多數婦科醫師，尤其是基層醫生而言，掌握腹腔鏡子宮肌瘤切除手術技巧並不容易，尤其是腔鏡下縫合技術，因此開腹或小切口輔助手術仍是常選擇的方式。目前對腹腔鏡下子宮肌瘤切除的手術指征仍存有爭議，主要集中在肌壁間肌瘤的大小和個數方面，例如腹腔鏡手術一般以肌瘤＜10～300px，肌瘤個數＜3～4個為宜，超過此經線，或存在嚴重盆腔粘連者，特別是不能排除子宮肉瘤可能的情況下，宜行開腹手術。　　無論開腹或腹腔鏡手術，對於大子宮肌瘤，由於其體積大，瘤腔不易充分閉合，手術時間長，出血多，術後易出現血腫、貧血、感染，甚至膿腫形成等。中級證據顯示，陰道用米索前列醇、子宮動脈結紮、環宮頸止血帶等可能對減少術中出血有效，但目前無證據顯示，術中使用縮宮劑、分碎肌瘤和短暫鉗夾子宮動脈對術中出血有效[4]。　　手術後肌瘤複發率的問題目前爭議較大，有研究認為，腹腔鏡手術後肌瘤的複發率高於開腹手術。但一項對81例術後40個月的隨機對照研究顯示，開腹組肌瘤複發率為23％，腔鏡組為27％，兩者無差異[5]。　　術後妊娠結局也成為評價腹腔鏡和開腹保留子宮手術的一項指標。儘管有研究顯示，肌壁間肌瘤可能對生育結局有不良影響，其切除可改善患者的妊娠預後，但目前的證據仍不足於得出準確的結論。而且，不良妊娠結局可能不僅僅與子宮腔變形的黏膜下、肌壁間肌瘤及術後粘連有關，也可能與肌瘤癥狀的嚴重程度，甚至子宮肌瘤切除手術本身也有關係。　　二、介入手術　　大量研究證明，UAE是一項有效治療子宮肌瘤的方法，與子宮切除比較，其併發症率低，但術後再干預率高，卵巢功能衰竭引起永久閉經，自然流產、早產、胎盤異常等增加限制了其在保留生育功能患者中的應用，目前對希望生育的患者仍然建議首選手術治療。近年來，HIFU成為子宮肌瘤治療的又一新的無創手段，目前主要用於無生育要求希望保留子宮、肌瘤直徑＜250px的3～5型患者。研究顯示，HIFU術後6個月84％的患者肌瘤體積平均縮小＞50％，92％的患者肌瘤相關癥狀得到改善[6]。並且肌瘤複發低於肌瘤切除術。此外，小樣本研究顯示，HIFU對妊娠結局無不良影響。鄒敏等[7]報道，13例HIFU治療後患者均自然妊娠，平均受孕時間為術後（5.6±2.7）個月，母兒預後良好。但HIFU術後妊娠子宮破裂風險是否增加，目前仍缺乏大樣本的研究。　　三、藥物治療　　隨著新葯的研發，藥物治療再次成為保留生育功能患者的希望。藥物治療是否減少子宮肌瘤侵入性手術率，甚至完全避免手術，再次引起了臨床的關注。對於子宮體積較大，尤其是≥13～14周的肌瘤患者，腔鏡手術也成為其相對的禁忌證。此類患者除選擇開腹手術外，GnRH激動劑、米非司酮等治療後再行手術也是不錯的選擇。但既往藥物治療的缺點是治療中有效，治療後反彈，因此，其多用於大肌瘤手術前的輔助治療。　　繼米非司酮之後，一種新型選擇性孕激素受體調節劑———醋酸烏利司他（ulipristal acetate,UPA）於2009年和2010年分別獲准在歐洲和美國上市。FDA批准其用於緊急避孕，其療效不隨用藥時間而下降，安全性和耐受性均良好。2012年開始，其用於治療子宮肌瘤，作用機制與米非司酮相似，可競爭性與體內孕激素受體結合，使子宮內膜變薄，子宮肌瘤縮小。研究顯示，UPA可控制90％的子宮肌瘤出血，並且止血快於GnRH激動劑，閉經的中位時間為5～7ｄ，低於後者的21d，80％的患者肌瘤體積縮小＞25％，50％的縮小50％，有明顯的臨床意義，提示ＵＰＡ的使用可能改變子宮肌瘤的治療方式[8]。　　更重要的兩點是：① UPA療程結束後，肌瘤體積縮少可維持６個月或更長時間；② 患者的雌激素水平可維持在卵泡中期水平，避免絕經期癥狀的出現。隨著療程增加，肌瘤體積縮小５０％以上的患者明顯增加，生活質量明顯改善。如果患者對UPA反應良好，可以避免或延遲手術。因此，對於各型子宮肌瘤，尤其是較大肌瘤可選擇１～２個療程UPA治療，根據其反應情況，選擇不同的治療方式，例如對於１型（＜３cm）患者，使用UPA１～２個療程，如肌瘤明顯減小，無宮腔變形可避免手術，建議患者妊娠，否則可行宮腔鏡手術；對於１型（＞３cm）或２型患者，使用UPA1～2個療程後可行宮腔鏡手術；對於2～5型患者，使用UPA1～2個療程，肌瘤體積縮少＞50％，無宮腔變形，可選擇自然妊娠或輔助生育技術，如肌瘤縮小＜50％可延長用藥２個療程或選擇手術[9-10]。　　因此，得益於高科技醫療設備及技術的進步，子宮肌瘤的治療方式由單一的開腹子宮切除手術變為微創化、多樣化和個體化的趨勢，而且新型藥物的出現無疑改變了子宮肌瘤的治療思路，使子宮肌瘤真正無創治療成為可能。但仍需要大量的臨床實踐加以驗證。　　doi:10.13390/j.issn.16721861.2014.06.027　　作者單位：100044北京大學人民醫院婦產科　　參考文獻(略)　　來源：
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