權威發布｜急性闌尾炎的診治指南

06-24

全球範圍內首個急性闌尾炎診治指南，不可不看~

翻譯：jansoean

來源：急診醫學資訊

2015年7月，在世界急診外科學會（WSES）第3次世界大會期間發布了急性闌尾炎的診治指南，指南近期發表在World J Emerg Surg雜誌上。其內容主要包括：臨床評分系統，影像學檢查的作用，急性單純性闌尾炎的非手術治療，闌尾切除術的時機，手術治療，術中分級評分及其臨床作用，非單純性闌尾炎的非手術治療，術前及術後抗生素的應用。這是全球範圍內首個急性闌尾炎診治指南。現將其分享如下：

1.臨床評分系統

目前臨床上存在多種用於急性闌尾炎的診斷評分系統，包括MANTRELS評分，PAS評分（兒童），AIR評分，RIPASA評分，AAS評分，Alvarado評分等。其中，Alvarado評分與AIR評分在臨床上應用最廣。這些評分系統主要基於病史、查體、及實驗室檢查。最近，研究人員開始嘗試將影像發現納入評分系統中併產生初步不錯的結果，但尚未成熟。Alvarado評分<><4分對於非闌尾炎的敏感性高（0.96%），可用於排除闌尾炎的診斷。air評分介於5-8分者提示闌尾炎可疑患者，需要進一步觀察和檢查。air評分>8分對闌尾炎診斷的特異性高（99%），可診斷為闌尾炎。

聲明1.1：Alvarado評分（<5分）有助於排除急性闌尾炎的診斷（el1，gor>

聲明1.2：Alvarado評分不能有效確定急性闌尾炎的診斷（EL1，GoR A）。

聲明1.3：目前還沒有最為理想的（高敏感性和特異性）且臨床實用的評分系統，這需要進一步研究（EL1，GoR B）。

2.影像學檢查的作用

急性闌尾炎中有20%-33%的患者並沒有典型的癥狀和化驗結果，而當出現這些表現時常常與其他疾病相似，尤其是早期階段。對於兒童、老齡、孕婦、育齡期婦女來說診斷還比較困難。對於24-29歲年輕女性，超聲/CT/MRI檢查可降低陰性闌尾切除術的發生率。偶爾診斷性腹腔鏡檢查對於尤其是年輕女性來說具有一定的作用。

年齡>50歲以上的歐美人發生憩室病不要太常見。更年輕點的右側憩室較左側憩室更多見，由於這些人年輕，又表現為右下腹痛，通常會被誤認為是急性闌尾炎。孤立性盲腸憩室與急性闌尾炎較難鑒別。70%以上的盲腸憩室會因術前診斷為急性闌尾炎而開刀。而影像學檢查有助於增加陽性闌尾切除術的比例，減少不必要的手術（如網膜梗死，孤立性盲腸憩室）。然而，闌尾炎診斷延遲超過24小時則增加穿孔風險。

在美國，急診醫生幾乎不會只根據病史和查體發現就下急性闌尾炎的診斷，他們很少不做CT檢查，而兒童患者通常都要做B超檢查。而在歐洲，大約只有12.9%的患者在術前做CT檢查，而對於可能有腫瘤、不典型或臨床表現延遲或可疑闌尾腫塊或膿腫的老年患者則保留做CT檢查。年輕男性有典型病史和查體發現的直接進手術室開刀而不需要進一步影像學檢查。對於女性而言，如果診斷不確定，則需要做盆腹腔B超與腹腔鏡檢查。對此，像在英國，闌尾開刀陰性率達到20%。英國闌尾炎切除術還作為所謂的訓練手術，因為87%的刀是由住院醫開的，72%的刀沒有上級醫師監管。闌尾開腹切除的比例大概為33.7%，其餘的都是腹腔鏡闌尾切除。

聲明2.1：可疑急性闌尾炎者，需要根據疾病可能性、性別、年齡進行個體化的診斷思路（EL2，GoR B）。

聲明2.2：影像學檢查需要與危險分層（如AIR或Alvardo評分）聯繫起來（EL2，GoR B）。

聲明2.3：低危患者臨床表現無改善可行腹部CT以排除闌尾炎或確診（EL2，GoR B）。

聲明2.4：中危患者可在臨床觀察以及全身診斷性影像學檢查中獲益（EL2，GoR B）。

聲明2.5：高危患者（<60歲）可能不需要行術前影像學檢查（el2，gor>

聲明2.6：超聲檢查可增加診斷精確度（EL3，GoR B）

聲明2.6：MRI（如有）推薦用於孕婦可疑急性闌尾炎者（EL2，GoR B）。

3.急性單純性闌尾炎的非手術治療

聲明3.1：想避免手術並願意接受多達38%的複發率的單純性闌尾炎患者可進行抗生素治療（EL1，GoR A）。

聲明3.2：目前證據支持先靜脈用抗生素再改口服（EL2，GoR B）。

聲明3.3：對於初步評估無異常且證據不太像闌尾炎的患者：推薦行橫斷面影像學檢查；外科處理可選擇腹腔鏡；當前沒有證據推薦常規應該如何做（EL2，GoR B）。

4.闌尾切除的時機問題

大多數腹腔急性外科疾病的處理已經得到很大進步，並且很多不需要急診手術。自19世紀80年代Fitz與McBurney描述了急診闌尾切除術以來，它已經成為了可疑闌尾炎的標準治療方式。這基於：闌尾炎早期梗阻是由於炎症和感染所致，延遲手術將造成闌尾壁張力增高，導致缺血，壞死，繼而穿孔。然而，這種病理生理改變並不適用於所有的闌尾炎，現在通常不需要進行急診闌尾炎手術。

延遲闌尾切除可能基於各種原因，譬如先抗生素保守治療看看，需要進一步做診斷試驗以明確臨床診斷，或者出於患者安全考慮並有效使用醫療資源等等。不管是什麼原因造成的手術延遲，關鍵問題是延遲手術會不會造成更多的併發症。手術意味著開進去陰性結果的比例增加，保守治療則降低陰性探查發現，避免不必要的開刀。而對闌尾於穿孔問題，只有少數穿孔可通過急診手術進行預防。有研究者發現保守治療增加闌尾切除者闌尾穿孔的比例，但是穿孔例數並沒有增加。因此，闌尾穿孔比例不應作為可疑闌尾炎處理的質量指標，此外，這種比例增高可能還存在選擇偏倚（非穿孔性闌尾炎的好轉）。類似的，有人還發現非穿孔性闌尾炎與穿孔性闌尾炎的發展趨勢完全不同，因此「闌尾穿孔是由於延遲手術所導致」這一點不成立。

聲明4.1：單純性急性闌尾炎經歷短的院內手術延遲（12-24h）是安全的，不增加併發症和/或穿孔率（EL2，GoR B）。

聲明4.2：單純性急性闌尾炎手術治療儘可能減少延遲，以減輕疼痛，實現更快的恢復將減少患者醫療開支（EL2，GoR B）。

5.手術

手術治療需要回答是開腹還是腹腔鏡，是灌洗還是膿液抽吸，要不要引流、闌尾系膜分離方式及縫合等問題。

5.1 剖腹VS腹腔鏡

聲明5.1.1：有開展腹腔鏡手術能力的單位應將腹腔鏡闌尾切除術作為首選，因為在減輕疼痛，降低手術部位感染髮生率，減少住院時間，儘早回到工作崗位及患者醫療開支等方面具有明顯優勢（EL1，GoR A）。

聲明5.1.2：由於腹腔鏡具有明顯優勢，肥胖、老齡、存在合併症的患者應首選腹腔鏡手術（EL2，GoR B）。

聲明5.1.3：年輕男性患者選擇腹腔鏡手術可行且安全，儘管沒有明確優勢（EL2，GoR B）。

聲明5.1.4：腹腔鏡手術不應作為孕婦的第一選擇（EL1，GoR B）。

聲明5.1.5：兒童腹腔鏡闌尾切除術並沒有明顯優勢，但可減少住院時間和整體併發症（EL1，GoR A）。

聲明5.1.6：對於非單純性闌尾炎，如經驗豐富則腹腔鏡手術更有益且節省成本（EL3，GoR B）。

5.2 腹腔灌洗VS吸引

聲明5.2：對於非單純性闌尾炎，腹腔灌洗不比單獨吸引好（EL2，GoR B）。

5.3 闌尾系膜分離

聲明5.3.1：用於闌尾系膜分離的各種技術（單極或雙極電凝，金屬夾，圈套，結紮，超聲刀）之間在患者結局，住院時間，併發症上比較無臨床差異性（EL3，GoR B）。

聲明5.3.2：單極或雙極電凝是最為節省成本的技術，即使需要更多經驗和技術避免潛在併發症（如出血）和熱損傷（EL3，GoR B）。

5.4 闌尾殘端處理

聲明5.4.1：成人及兒童闌尾殘端的處理方式（endostapler切割閉合法與En-doloop結紮圈套器）之間無臨床優勢的差異（EL1，GoR 1）。

聲明5.4.2：如能開展，從降低成本來說應使用En-doloop結紮圈套器（EL3，GoR B）。

聲明5.4.3：在開腹或腹腔鏡手術闌尾殘端處理中，與單純結紮相比，荷包縫合併沒有優勢（EL2，GoR B）。

5.5 引流

聲明5.5.1：對於兒童非單純性闌尾炎不推薦引流（EL3，GoR B）。

聲明5.5.2：對於成人穿孔性闌尾炎和膿腫/腹膜炎者行闌尾切除術後進行引流應該引起注意，因為沒有較好的證據支持。引流對於預防腹腔膿腫無益，並可能會延遲出院（EL1，GoR 1）。

5.6 切口閉合

聲明5.6：在開放性闌尾切除並傷口污染時，延遲皮膚一期閉合對於降低手術部位感染無益處，並增加住院時間（EL1，GoR 1）。

6.術中闌尾炎分級評分系統及其臨床有用性

聲明6.1：闌尾切除術標本意料之外的發現比例不多，但僅憑術中診斷不能完全發現意料之外的疾病。因此需要常規組織病理檢查（EL2，GoR B）。

聲明6.2：急性闌尾炎組織學分類目前尚缺乏有效的評價系統並且存在爭議（EL4，GoR C）。

聲明6.3：手術醫生大體判斷急性闌尾炎的早期分期不可靠（EL2，GoR B）。

聲明6.4：如術中見闌尾「正常」且無其他疾病表現的有癥狀的患者，我們推薦切除闌尾（EL4，GoR C）。

聲明6.5：推薦基於臨床、影像、手術發現對急性闌尾炎建立分級系統，以幫助更好的發現同一類患者、確定理想的相應類別治療，並能比較治療方式（EL2，GoR B）。

7.非單純性闌尾炎非手術治療

聲明7.1：除抗生素治療外，予經皮闌尾周圍膿腫引流是合適的治療方式（EL2，GoR B）。

聲明7.2：闌尾蜂窩織炎或膿腫採取非手術治療是合理的一線治療（EL1，GoR 1）。

聲明7.3：如果經驗豐富，闌尾蜂窩織炎或膿腫採取手術治療是非手術治療的一個安全的替代方案（EL2，GoR B）。

聲明7.4：不推薦成人與兒童在保守治療後再常規行擇期闌尾切除術（EL1，GoR 1）。

聲明7.5：對於保守治療後癥狀持續或複發推薦行擇期闌尾切除術（EL2，GoR B）。無癥狀的患者應避免行闌尾切除。

聲明7.6：>40歲經保守治療的闌尾炎患者需要進行結腸監測（腫瘤）（EL3，GoR C）。

8.術前及術後抗生素治療

聲明8.1：通常推薦急性闌尾炎術前應用廣譜抗生素（EL1，GoR 1）。

聲明8.2：單純性闌尾炎術後不推薦使用抗生素（EL2，GoR B）。

聲明8.3：非單純性急性闌尾炎，術後通常推薦使用廣譜抗生素（EL2，GoR B）。

聲明8.4：儘管停抗生素治療應基於臨床及化驗結果（如發熱及白細胞升高），通常情況下推薦抗生素治療時間為3-5天（EL2，GoR B）。

（疑似急性闌尾炎的處理流程）

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